PAGE醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本規(guī)范與管理制度。（二）適用范圍本規(guī)范與管理制度適用于本院全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的病歷書寫、審核、歸檔等工作。（三）基本原則1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2.重點(diǎn)突出、層次分明。病歷應(yīng)清晰記錄患者的基本信息、診療過(guò)程、病情變化及處理措施等關(guān)鍵內(nèi)容，便于臨床診斷、治療及醫(yī)療質(zhì)量控制。3.尊重患者權(quán)益。病歷書寫應(yīng)保護(hù)患者隱私，避免泄露患者個(gè)人信息及病情細(xì)節(jié)。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.病歷由經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）書寫內(nèi)容及格式1.病歷應(yīng)包含封面、目錄、住院病歷、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。3.病程記錄應(yīng)包括患者病情變化、診療措施及效果評(píng)估、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者可3天記錄一次，對(duì)病重患者應(yīng)隨時(shí)記錄。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。5.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。6.輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。7.體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（三）書寫時(shí)間要求1.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（四）書寫質(zhì)量要求1.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。三、病歷審核制度（一）審核人員職責(zé)1.科室審核：科室主任或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性及診療合理性等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促修改。2.醫(yī)務(wù)科審核：醫(yī)務(wù)科定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，并反饋給相關(guān)科室及個(gè)人，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。3.質(zhì)控辦審核：質(zhì)控辦負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控和審核，制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)分，并將結(jié)果納入科室和個(gè)人績(jī)效考核。（二）審核流程1.醫(yī)務(wù)人員完成病歷書寫后，應(yīng)先進(jìn)行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤、格式規(guī)范。2.科室審核人員在收到病歷后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并在病歷上簽署審核意見(jiàn)。審核意見(jiàn)應(yīng)明確指出存在的問(wèn)題及修改建議。3.經(jīng)科室審核后的病歷，由科室統(tǒng)一提交至醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控辦進(jìn)行再次審核。醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控辦審核人員根據(jù)審核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行全面審查，對(duì)于存在嚴(yán)重問(wèn)題的病歷，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，要求限期整改。4.審核人員在審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在疑問(wèn)或需要進(jìn)一步核實(shí)的情況，應(yīng)及時(shí)與書寫醫(yī)師或相關(guān)科室聯(lián)系，了解詳細(xì)情況。（三）審核結(jié)果反饋與整改1.審核人員應(yīng)定期將病歷審核結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成病歷質(zhì)量報(bào)告，反饋給相關(guān)科室及醫(yī)院管理層。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括病歷質(zhì)量總體情況、存在的主要問(wèn)題、整改措施及建議等。2.對(duì)于病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如警告、扣罰績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)等。同時(shí)，要求相關(guān)科室和個(gè)人針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，制定具體的整改計(jì)劃，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交整改報(bào)告。3.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位，病歷質(zhì)量得到有效提升。四、病歷歸檔與保管制度（一）歸檔要求1.病歷完成審核后，應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理歸檔。歸檔順序一般為住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書……體溫單等依次排列。2.病歷應(yīng)使用專用的病歷夾或病歷袋進(jìn)行裝訂，確保病歷整齊、牢固，便于保存和查閱。3.歸檔病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼，并編制病歷索引，以便快速查找和調(diào)閱。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，住院病歷應(yīng)保存30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，妥善保管，不得擅自銷毀。（三）保管地點(diǎn)與環(huán)境1.病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷的安全保存。2.病歷檔案室應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，溫度一般控制在14℃24℃之間，濕度控制在45%60%之間。（四）病歷查閱與借閱制度1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)后，到病歷檔案室查閱。查閱時(shí)應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。2.外單位人員因特殊原因需要查閱本院病歷時(shí)，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在病歷檔案室工作人員的陪同下查閱。查閱內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格限于與所涉案件有關(guān)的病歷資料，不得擅自復(fù)印或摘抄。3.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。借閱期限一般不得超過(guò)7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。歸還病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷完整無(wú)損，如有損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、病歷質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)1.甲級(jí)病歷率：甲級(jí)病歷是指病歷書寫質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，無(wú)明顯缺陷的病歷。甲級(jí)病歷率計(jì)算公式為：甲級(jí)病歷份數(shù)÷歸檔病歷總份數(shù)×100%。2.病歷缺陷率：病歷缺陷率是指存在書寫不規(guī)范、內(nèi)容不準(zhǔn)確、診療不合理等問(wèn)題的病歷份數(shù)占?xì)w檔病歷總份數(shù)的比例。病歷缺陷率計(jì)算公式為：病歷缺陷份數(shù)÷歸檔病歷總份數(shù)×100%。3.平均住院日：平均住院日反映醫(yī)院的醫(yī)療效率和管理水平。計(jì)算公式為：出院患者占用總床日數(shù)÷出院人數(shù)。（二）定期質(zhì)量檢查1.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，檢查周期一般為每月或每季度一次。檢查方式可采用全面檢查、抽樣檢查等。2.質(zhì)量檢查應(yīng)嚴(yán)格按照病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。（三）持續(xù)改進(jìn)措施根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)