中國心力衰竭診斷和治療指南2025心力衰竭（心衰）作為各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，其防治水平直接反映國家心血管健康管理能力?！丁罚ㄒ韵潞喎Q“本指南”）基于近5年國內(nèi)外高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，結(jié)合中國人群疾病特征與醫(yī)療實踐，對心衰的診斷流程、分型管理及治療策略進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，重點強化早期識別、精準(zhǔn)分型與全程管理理念，旨在降低心衰患者住院率與死亡率，改善生活質(zhì)量。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化與精準(zhǔn)化心衰的核心診斷需整合癥狀、體征、生物標(biāo)志物及客觀檢查，強調(diào)“早期-臨床-終末”全病程覆蓋。（一）生物標(biāo)志物的分層應(yīng)用利鈉肽（NT-proBNP/BNP）仍是心衰診斷的基石，但本指南細(xì)化了其臨床判讀標(biāo)準(zhǔn)：-對于疑似急性心衰患者，NT-proBNP＞300pg/mL或BNP＞100pg/mL可作為排除閾值（年齡≥50歲者，NT-proBNP閾值調(diào)整為年齡×12；≥75歲者×18）；-慢性心衰穩(wěn)定期，NT-proBNP持續(xù)＞2000pg/mL提示高風(fēng)險，需加強干預(yù)；-腎功能不全（eGFR＜60mL/min·1.73m2）時，NT-proBNP閾值需上調(diào)30%，避免因腎清除減少導(dǎo)致的假陽性；-新增可溶性ST2（sST2）與半乳糖凝集素-3（Gal-3）作為補充指標(biāo)，sST2＞35ng/mL或Gal-3＞12.8ng/mL提示心肌纖維化進(jìn)展，聯(lián)合利鈉肽可提高對HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰）的診斷效能。（二）影像學(xué)評估的升級心臟超聲為一線檢查，本指南強調(diào)“定量+定性”綜合分析：-左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）測量需采用雙平面Simpson法，確保重復(fù)性；-左室充盈壓評估推薦E/e’比值（E峰流速與二尖瓣環(huán)舒張早期速度比值），≥13提示左室充盈壓升高；-首次納入二維斑點追蹤超聲（2D-STE）測左室整體縱向應(yīng)變（GLS），GLS＞-16%（絕對值減小）即使LVEF≥50%也需警惕早期心肌損傷；-心臟MRI（CMR）作為二線精準(zhǔn)檢查，釓增強延遲顯像（LGE）可識別心肌纖維化范圍（＞15%提示預(yù)后不良），適用于病因不明（如心肌淀粉樣變、心肌炎）或超聲顯示不清的患者。（三）臨床分型的細(xì)化本指南延續(xù)HFrEF（LVEF＜40%）、HFmrEF（40%≤LVEF≤59%）、HFpEF（LVEF≥60%）三分法，但新增“隱匿性心衰”（LVEF≥50%，GLS異常且NT-proBNP輕度升高）作為預(yù)警狀態(tài)，建議早期干預(yù)。HFmrEF被明確為異質(zhì)性群體，需結(jié)合病因（如高血壓性、缺血性）進(jìn)一步細(xì)分，避免“一刀切”治療。二、HFrEF的核心治療：從“新四聯(lián)”到全程優(yōu)化HFrEF的治療目標(biāo)從“改善癥狀”轉(zhuǎn)向“逆轉(zhuǎn)重構(gòu)、降低死亡”，本指南將“新四聯(lián)”（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑[ARNI]或ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑[MRA]、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑[SGLT2i]）確立為一線基礎(chǔ)方案，并強調(diào)早期、足量、長期應(yīng)用。（一）ARNI的優(yōu)先地位ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）通過抑制腦啡肽酶與阻斷血管緊張素Ⅱ受體，兼具利鈉、擴血管與抗重構(gòu)作用。本指南推薦：-基線收縮壓≥100mmHg的HFrEF患者，優(yōu)先以ARNI（起始劑量50mgbid）替代ACEI/ARB；-若無法耐受ARNI（如血管性水腫史），則選擇ACEI（如依那普利5mgbid起始）或ARB（如纈沙坦80mgbid起始）；-滴定目標(biāo)劑量：沙庫巴曲纈沙坦200mgbid（相當(dāng)于纈沙坦320mg的ARB劑量），需在4-8周內(nèi)完成滴定，監(jiān)測血壓（收縮壓≥90mmHg）與血鉀（≤5.0mmol/L）。（二）β受體阻滯劑的滴定策略β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片、卡維地洛、比索洛爾）是唯一被證實可降低心衰死亡率的負(fù)性肌力藥物。本指南強調(diào)：-無論是否合并心絞痛，HFrEF患者均應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后（無液體潴留、收縮壓≥90mmHg）盡早啟動，起始劑量為目標(biāo)劑量的1/8-1/4（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd）；-每2-4周滴定1次，目標(biāo)劑量為美托洛爾緩釋片200mgqd、比索洛爾10mgqd或卡維地洛50mgbid；-避免因短期心率下降（靜息心率≥55次/分即可）或血壓波動（收縮壓≥85mmHg）提前終止滴定。（三）MRA的擴大應(yīng)用MRA（如螺內(nèi)酯、非奈利酮）通過阻斷醛固酮受體，減輕心肌纖維化與炎癥。本指南擴展其適用人群：-所有HFrEF患者（LVEF＜40%），無論是否合并糖尿病，均應(yīng)在“新四聯(lián)”中常規(guī)使用（螺內(nèi)酯起始劑量10-20mgqd，目標(biāo)劑量20-40mgqd）；-慢性腎?。–KD）3-4期患者（eGFR15-59mL/min·1.73m2）仍可使用，但需監(jiān)測血鉀（≥5.5mmol/L時暫停）；-非奈利酮（選擇性MRA）因?qū)δI小管影響更小，推薦用于合并糖尿病的HFrEF患者（起始劑量20mgqd，eGFR＜60時減半）。（四）SGLT2i的跨分型突破SGLT2i（如達(dá)格列凈、恩格列凈）通過抑制腎小管葡萄糖重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，同時降低心臟前/后負(fù)荷、改善心肌能量代謝。本指南基于DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究，明確：-所有HFrEF患者（無論是否合并糖尿?。┚鶓?yīng)盡早加用SGLT2i（達(dá)格列凈10mgqd或恩格列凈10mgqd），無需等待其他藥物滴定；-即使eGFR降至25-30mL/min·1.73m2仍可使用（需監(jiān)測血肌酐變化≤30%），eGFR＜25時慎用；-對于HFmrEF（40%≤LVEF≤59%），SGLT2i可降低心衰住院風(fēng)險，推薦作為Ⅱa類指征；-HFpEF患者（LVEF≥60%）若合并糖尿病或NT-proBNP升高，可考慮使用（Ⅱb類）。三、HFpEF與HFmrEF的差異化管理HFpEF占心衰總數(shù)的50%以上，其核心病理機制為心肌僵硬度增加、左室充盈受損，常合并高血壓、肥胖、房顫等。本指南提出“病因驅(qū)動”的治療策略：（一）HFpEF的關(guān)鍵干預(yù)點-血壓控制：目標(biāo)值＜130/80mmHg（糖尿病或CKD患者＜125/75mmHg），優(yōu)先選擇ARB（如氯沙坦、厄貝沙坦）或長效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），避免β受體阻滯劑（除非合并房顫）；-容量管理：嚴(yán)格限制鈉鹽（＜3g/d），利尿劑（氫氯噻嗪12.5-25mgqd或呋塞米20-40mgqd）以緩解肺淤血，但需避免過度利尿?qū)е碌哪I前性損傷（監(jiān)測血尿素氮/肌酐比值＞20:1）；-合并癥處理：房顫患者控制心室率（靜息心率＜80次/分）優(yōu)先選擇非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?），抗凝需評估CHA?DS?-VASc評分（男性≥2分、女性≥3分推薦新型口服抗凝藥）；肥胖患者體重指數(shù)（BMI）需降至25kg/m2以下（每減重5%可改善NYHA分級）；-新型藥物探索：基于PARAGON-HF研究亞組分析，合并LGE（心肌纖維化）的HFpEF患者使用ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）可降低住院風(fēng)險（Ⅱb類推薦）；SGLT2i（達(dá)格列凈）在DELIVER研究中顯示可降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點（HR0.86，P=0.001），推薦為Ⅱa類。（二）HFmrEF的動態(tài)監(jiān)測HFmrEF患者LVEF易波動（約30%1年內(nèi)進(jìn)展為HFrEF，15%逆轉(zhuǎn)至HFpEF），本指南強調(diào)：-每3-6個月復(fù)查超聲（重點關(guān)注GLS與左室舒張末容積）；-治療參照HFrEF方案（如使用SGLT2i、ARNI），但β受體阻滯劑需謹(jǐn)慎滴定（目標(biāo)靜息心率55-60次/分）；-若LVEF持續(xù)＞60%且NT-proBNP正常，可逐步降低MRA劑量（避免過度抑制醛固酮）。四、急性心衰的規(guī)范化救治急性心衰（AHF）是心衰患者住院的主要原因，本指南優(yōu)化了“急診-監(jiān)護(hù)-過渡”三階段管理流程：（一）急診階段（0-2小時）-快速評估：使用“臨床狀態(tài)分類”（濕暖、濕冷、干暖、干冷）指導(dǎo)治療，“濕”（肺淤血/外周水腫）需利尿，“冷”（低灌注，收縮壓＜90mmHg或尿量＜0.5mL/kg/h）需升壓；-利尿劑優(yōu)選：呋塞米靜脈推注（首劑20-40mg，若1小時無反應(yīng)可加倍）聯(lián)合托伐普坦（15mgqd，血鈉≥130mmol/L時使用），避免大劑量（＞160mg/d）導(dǎo)致耳毒性；-血管活性藥物：收縮壓≥110mmHg者用硝酸甘油（5-20μg/min起始）擴血管；收縮壓90-110mmHg者用奈西立肽（2μg/kg負(fù)荷+0.01μg/kg/min維持）改善癥狀；收縮壓＜90mmHg者用去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）維持灌注，避免使用多巴胺（增加心律失常風(fēng)險）。（二）監(jiān)護(hù)階段（2-72小時）-容量監(jiān)測：每日體重下降0.5-1kg（肺水腫）或1-1.5kg（全身水腫）為目標(biāo)，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）＞12mmHg或下腔靜脈塌陷率＜50%提示容量超負(fù)荷；-藥物過渡：血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動口服藥物，優(yōu)先SGLT2i（無需等待利尿劑減量），β受體阻滯劑從小劑量開始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd）；-器械輔助：對于心源性休克（持續(xù)低血壓+乳酸＞2mmol/L），經(jīng)皮左室輔助裝置（Impella）或體外膜肺氧合（ECMO）可作為短期橋接（≤7天），但需評估獲益/風(fēng)險（出血風(fēng)險＞30%）。（三）出院后3個月關(guān)鍵期AHF患者出院后3個月內(nèi)再住院率高達(dá)30%，本指南強調(diào)“早期隨訪+遠(yuǎn)程監(jiān)測”：-出院后1周內(nèi)門診隨訪（評估容量狀態(tài)、藥物耐受），2周內(nèi)完成β受體阻滯劑首次滴定；-佩戴智能手環(huán)監(jiān)測心率、血壓、體重（每日晨起空腹測量，3天內(nèi)體重增加＞2kg需就診）；-射血分?jǐn)?shù)＜35%且NYHAⅡ-Ⅲ級患者，出院后1個月內(nèi)評估ICD（一級預(yù)防）或CRT（QRS＞130ms且LBBB）植入指征。五、特殊人群與合并癥管理（一）老年心衰（年齡≥75歲）老年患者常合并多器官功能減退，治療需“個體化減量化”：-藥物起始劑量為常規(guī)劑量的1/2（如沙庫巴曲纈沙坦25mgbid），滴定間隔延長至4-6周；-避免使用地高辛（腎功能減退易中毒，血藥濃度目標(biāo)0.5-0.8ng/mL）；-關(guān)注跌倒風(fēng)險（利尿劑導(dǎo)致低鉀、低血壓），建議家庭環(huán)境改造（防滑地板、扶手）。（二）心衰合并CKD（eGFR＜60mL/min·1.73m2）-ARNI需根據(jù)eGFR調(diào)整：eGFR30-59時起始劑量25mgbid，eGFR15-29時慎用；-MRA選擇非奈利酮（對GFR影響更小），螺內(nèi)酯需監(jiān)測血鉀（每2周1次）；-SGLT2i可使用（eGFR≥25時），但需警惕酮癥酸中毒（避免饑餓、酗酒）。（三）心衰合并糖尿病-優(yōu)先選擇SGLT2i（兼具降糖與心衰獲益），次選GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽，可減輕體重改善HFpEF）；-胰島素需謹(jǐn)慎（增加水鈉潴留風(fēng)險），糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)放寬至7.5%-8.0%（避免低血糖）。六、全程管理與患者教育本指南首次提出“心衰管理五維模型”，涵蓋醫(yī)療團隊、患者、家庭、社區(qū)與醫(yī)院：-多學(xué)科團隊（MDT）：由心臟科醫(yī)師、心衰護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)制定個性化方案；-患者教育：重點培訓(xùn)“三知道”（知道每日體重目標(biāo)、知道藥物漏服處理、知道何時就診），發(fā)放心衰自我管理手冊；-社區(qū)