血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治指南(2025)解讀課件血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是醫(yī)院獲得性感染的重要類型，其防控直接影響患者預(yù)后與醫(yī)療質(zhì)量。《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治指南（2025）》（以下簡稱“新版指南”）基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐進(jìn)展，對CRBSI的流行病學(xué)特征、危險因素、預(yù)防策略、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案進(jìn)行了系統(tǒng)更新，以下從核心要點(diǎn)展開解讀。一、流行病學(xué)特征與疾病負(fù)擔(dān)全球多中心研究顯示，CRBSI發(fā)病率呈區(qū)域差異，發(fā)達(dá)國家ICU中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染率約為0.5-2.0例/千導(dǎo)管日，發(fā)展中國家可達(dá)3.0-5.0例/千導(dǎo)管日。我國2023年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，CRBSI在所有血流感染中占比約28.7%，其中中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染占76.3%，動脈導(dǎo)管占12.5%，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）占11.2%。CRBSI顯著增加患者死亡率（歸因死亡率約12%-25%）、住院時間（延長7-14天）及醫(yī)療成本（單例額外費(fèi)用約3-5萬元）。病原體分布呈現(xiàn)動態(tài)變化：凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）仍為最常見革蘭陽性菌（占35%-45%），但耐甲氧西林菌株（MRCNS）比例升至60%以上；金黃色葡萄球菌占比15%-20%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占40%-50%；革蘭陰性桿菌以腸桿菌科（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）為主，分別占20%-25%和15%-20%；真菌（主要為白色念珠菌、光滑念珠菌）占比上升至8%-12%，與免疫抑制劑使用增加及廣譜抗生素濫用相關(guān)。二、危險因素分層與評估新版指南將CRBSI危險因素分為患者相關(guān)因素與導(dǎo)管相關(guān)因素，強(qiáng)調(diào)動態(tài)評估的重要性。（一）患者相關(guān)因素1.基礎(chǔ)狀態(tài)：免疫功能抑制（如惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、HIV感染）患者感染風(fēng)險是免疫正常者的3-5倍；糖尿病患者因微血管病變與中性粒細(xì)胞功能異常，風(fēng)險增加2倍；低白蛋白血癥（<30g/L）與營養(yǎng)不良患者因皮膚屏障修復(fù)能力下降，風(fēng)險升高1.8倍。2.臨床干預(yù)：機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等侵入性操作增加導(dǎo)管暴露機(jī)會；廣譜抗生素使用超過7天可破壞正常菌群，導(dǎo)致條件致病菌增殖，風(fēng)險增加2.3倍；全胃腸外營養(yǎng)（TPN）因高糖環(huán)境利于真菌生長，真菌性CRBSI風(fēng)險升高4倍。（二）導(dǎo)管相關(guān)因素1.置管部位：股靜脈置管感染風(fēng)險最高（3.5-5.0例/千導(dǎo)管日），頸內(nèi)靜脈次之（2.0-3.0例/千導(dǎo)管日），鎖骨下靜脈最低（0.5-1.5例/千導(dǎo)管日），主要與股靜脈鄰近會陰部、易受污染及活動度大相關(guān)。2.導(dǎo)管類型：多腔導(dǎo)管因接口多、操作頻繁，感染風(fēng)險較單腔導(dǎo)管高1.5-2倍；非隧道式導(dǎo)管（如普通CVC）風(fēng)險高于隧道式導(dǎo)管（如Hickman導(dǎo)管）；未涂層導(dǎo)管風(fēng)險是抗菌涂層導(dǎo)管（含氯己定-磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素-利福平）的2-3倍。3.置管與維護(hù)操作：置管時未執(zhí)行最大無菌屏障（未戴外科手套、未鋪大無菌單）風(fēng)險增加3倍；皮膚消毒不規(guī)范（如使用碘伏替代氯己定酒精）風(fēng)險增加2.5倍；敷料潮濕或卷邊未及時更換（透明敷料更換間隔>7天、紗布敷料>2天）風(fēng)險增加2倍；沖封管操作不規(guī)范（如使用<10ml注射器導(dǎo)致導(dǎo)管損傷、未正壓封管）風(fēng)險增加1.8倍；導(dǎo)管留置時間>7天風(fēng)險每日遞增5%-10%，超過14天風(fēng)險顯著升高。三、預(yù)防策略：從單措施到集束化管理新版指南強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主、全程管理”，提出以“CRBSI預(yù)防集束化策略（Bundle）”為核心的多維度干預(yù)方案，涵蓋置管前評估、置管中規(guī)范、置管后維護(hù)及質(zhì)量監(jiān)測四個階段。（一）置管前：嚴(yán)格評估必要性與風(fēng)險1.導(dǎo)管選擇：優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈置管（除非存在解剖異?；蚰δ苷系K）；短期（<7天）留置首選單腔非隧道式導(dǎo)管，長期（>30天）留置推薦隧道式或植入式靜脈港；免疫抑制或高感染風(fēng)險患者推薦使用抗菌涂層導(dǎo)管（證據(jù)等級A級）。2.患者準(zhǔn)備：糾正低白蛋白血癥（目標(biāo)>30g/L）、控制血糖（空腹<7.8mmol/L，餐后<10.0mmol/L）；置管前無需常規(guī)剃毛（如需備皮，推薦使用剪毛器而非剃刀）；皮膚消毒前確認(rèn)無局部感染（如毛囊炎、濕疹）。（二）置管中：強(qiáng)化無菌操作與技術(shù)規(guī)范1.最大無菌屏障：操作人員需穿戴外科手術(shù)衣、無菌手套、口罩及帽子，患者全身覆蓋無菌大鋪巾（覆蓋范圍超過穿刺點(diǎn)周圍30cm），未執(zhí)行此操作的置管應(yīng)視為“高風(fēng)險操作”并記錄。2.皮膚消毒：使用2%氯己定-70%酒精溶液（≥2ml），以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式向外消毒，范圍直徑≥15cm，待自然干燥（≥2分鐘），禁止擦拭去除。碘伏僅用于對氯己定過敏者（證據(jù)等級B級）。3.置管技術(shù)：超聲引導(dǎo)下穿刺（首選實(shí)時超聲）可降低誤穿動脈、氣胸等并發(fā)癥風(fēng)險，同時減少反復(fù)穿刺導(dǎo)致的皮膚損傷（推薦等級Ⅰ類）；置管后立即拍攝X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈與右心房交界處上2-3cm），避免尖端位于右心房或頸內(nèi)靜脈。（三）置管后：規(guī)范維護(hù)與動態(tài)評估1.敷料管理：透明半透膜敷料（如Tegaderm）每7天更換1次，紗布敷料每2天更換1次；敷料潮濕、卷邊或滲液時立即更換；更換時戴無菌手套，用氯己定酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，避免牽拉導(dǎo)管。2.沖封管操作：每次輸液后、輸血或血制品后、給藥前后均需沖管，使用10ml以上無菌生理鹽水（劑量為導(dǎo)管容積的2倍）；封管使用肝素鹽水（10-100U/ml），劑量為導(dǎo)管容積的1.2倍，采用“推-停-推”正壓封管法（推注至最后0.5ml時邊推邊退針）。3.導(dǎo)管必要性評估：每日由責(zé)任醫(yī)師評估導(dǎo)管留置指征，無明確治療需求（如無需輸液、采血或監(jiān)測）時應(yīng)立即拔除；ICU患者建議“每日導(dǎo)管查房”，由醫(yī)護(hù)聯(lián)合評估。（四）質(zhì)量監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理部門需每月統(tǒng)計CRBSI發(fā)生率（公式：CRBSI例數(shù)/千導(dǎo)管日×1000），并按導(dǎo)管類型、科室分層分析；對發(fā)生率高于本機(jī)構(gòu)基線或區(qū)域均值的科室，需開展根本原因分析（如無菌操作依從性、集束化策略執(zhí)行率），針對性培訓(xùn)（每季度至少1次）并跟蹤改進(jìn)效果。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程優(yōu)化新版指南明確CRBSI需滿足“臨床癥狀+實(shí)驗(yàn)室證據(jù)”雙重標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)病原學(xué)證據(jù)的重要性，避免過度診斷。（一）臨床癥狀患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.5℃）、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg）等全身感染表現(xiàn)，且排除其他明確感染源（如肺炎、尿路感染、腹腔感染）。（二）實(shí)驗(yàn)室證據(jù)1.血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)：同時采集導(dǎo)管血（從導(dǎo)管腔內(nèi)抽?。┡c外周血（對側(cè)手臂靜脈）各2套（每套2瓶，需氧+厭氧），標(biāo)注來源與時間。符合以下任一條件可診斷：-導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，且導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時間較外周血早≥2小時（時間差法）；-導(dǎo)管血定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥10倍外周血定量培養(yǎng)（定量法）；-導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)（滾平板法）≥15CFU且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌；-導(dǎo)管尖端定量培養(yǎng)（超聲震蕩后稀釋培養(yǎng)）≥1000CFU且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌。2.分子生物學(xué)檢測：對于血培養(yǎng)陰性但臨床高度懷疑CRBSI的患者，可采用PCR檢測導(dǎo)管血或外周血中的病原體DNA（如金黃色葡萄球菌、念珠菌屬），但需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷（證據(jù)等級B級）。（三）診斷流程懷疑CRBSI時，立即執(zhí)行以下步驟：1.評估臨床癥狀，排除其他感染源；2.同時采集導(dǎo)管血與外周血進(jìn)行培養(yǎng)（標(biāo)注來源與時間）；3.檢查導(dǎo)管局部（有無紅腫、滲液、壓痛），必要時行超聲檢查隧道感染（導(dǎo)管路徑皮下組織增厚>2mm或積液）；4.根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果與時間差/定量結(jié)果確認(rèn)診斷；5.若培養(yǎng)陰性但癥狀持續(xù)，需考慮非典型病原體（如分枝桿菌、真菌）或?qū)Ч芟嚓P(guān)血栓性靜脈炎。五、治療原則與個體化方案CRBSI治療需兼顧抗感染、導(dǎo)管處理及并發(fā)癥管理，新版指南強(qiáng)調(diào)“早期、精準(zhǔn)、綜合”的治療策略。（一）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療根據(jù)患者所在科室（如ICU、血液科）、導(dǎo)管留置時間、當(dāng)?shù)啬退幾V選擇覆蓋常見病原體的藥物：-非ICU患者：首選萬古霉素（15-20mg/kgq12h）聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦（2-3gq8h），覆蓋MRSA與革蘭陰性桿菌；-ICU患者或有長期抗生素使用史：萬古霉素聯(lián)合碳青霉烯類（如美羅培南1gq8h），并加用棘白菌素類（如卡泊芬凈50mgqd）覆蓋真菌；-免疫功能抑制患者：優(yōu)先選擇抗真菌藥物（如伏立康唑400mgq12h負(fù)荷后200mgq12h）聯(lián)合萬古霉素。（二）目標(biāo)治療調(diào)整根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整方案：-CoNS（MRCNS）：首選萬古霉素（目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml），若敏感可換用利奈唑胺（600mgq12h）；-MRSA：萬古霉素或達(dá)托霉素（10mg/kgqd），合并心內(nèi)膜炎時聯(lián)合利福平（300mgq8h）；-革蘭陰性桿菌：根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h）或碳青霉烯類；-念珠菌：白色念珠菌首選氟康唑（800mg負(fù)荷后400mgqd），非白色念珠菌（如光滑念珠菌、克柔念珠菌）首選棘白菌素類（如米卡芬凈100mgqd）。（三）導(dǎo)管處理策略導(dǎo)管是否拔除需綜合評估感染嚴(yán)重程度、病原體類型及患者臨床狀態(tài)：-必須拔除的情況：感染性休克、化膿性血栓性靜脈炎、感染性心內(nèi)膜炎、隧道感染（局部紅腫熱痛伴硬結(jié)）、血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌/念珠菌/分枝桿菌；-可嘗試保留的情況：血流動力學(xué)穩(wěn)定、血培養(yǎng)為CoNS/革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、無隧道感染，且予抗生素封管治療（如萬古霉素500mg/ml或頭孢他啶100mg/ml，封管24小時，每日1次，共5-7天）；-特殊導(dǎo)管處理：PICC或隧道式導(dǎo)管若需保留，需同時行導(dǎo)管腔內(nèi)沖洗（0.9%氯化鈉50ml+尿激酶5000U，保留30分鐘）以清除血栓，降低生物膜負(fù)荷。（四）療程與并發(fā)癥管理-單純CRBSI（無遷徙性病灶）：抗生素療程7-10天；-合并感染性心內(nèi)膜炎：療程4-6周，需經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）確認(rèn)贅生物消退；-感染性血栓：在抗感染基礎(chǔ)上加用低分子肝素（1mg/kgq12h）抗凝，療程至少3個月；-真菌性CRBSI：拔除導(dǎo)管后繼續(xù)抗真菌治療至癥狀消失、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。六、特殊人群管理要點(diǎn)1.兒童患者：股靜脈置管感染風(fēng)險高（較鎖骨下靜脈高2.5倍），優(yōu)先選擇上肢靜脈；新生兒建議使用24G單腔導(dǎo)管，避免多腔導(dǎo)管；沖封管劑量按導(dǎo)管容積計算（通常0.5-1ml），避免過量導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷增加。2.孕婦：避免股靜脈置管（增大子宮壓迫影響血流），首選鎖骨下靜脈