2026年鄉(xiāng)村醫(yī)生慢性病隨訪管理知識(shí)練習(xí)與總結(jié)含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.以下哪種疾病不屬于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)管理的慢性?。緼.糖尿病B.高血壓C.腦卒中D.肺結(jié)核2.鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行高血壓患者隨訪管理時(shí)，首次隨訪應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估哪些指標(biāo)？（多選）A.血壓控制情況B.生活方式干預(yù)效果C.用藥依從性D.心理狀態(tài)3.糖尿病患者隨訪管理中，血糖控制不達(dá)標(biāo)的主要原因是？（單選）A.飲食控制不佳B.運(yùn)動(dòng)量不足C.用藥不規(guī)范D.以上都是4.鄉(xiāng)村醫(yī)生如何提高慢性病患者健康管理檔案的完整率？（單選）A.定期抽查患者檔案B.使用電子健康檔案系統(tǒng)C.加強(qiáng)培訓(xùn)與督導(dǎo)D.以上都是5.高血壓患者隨訪時(shí)，血壓控制不理想可能的原因不包括？（單選）A.用藥劑量不足B.合并其他疾病C.飲酒量減少D.生活方式干預(yù)不當(dāng)6.慢性病患者健康管理隨訪的頻率應(yīng)根據(jù)什么調(diào)整？（單選）A.患者病情穩(wěn)定性B.患者年齡C.患者依從性D.以上都是7.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中如何提高慢性病患者服藥依從性？（單選）A.強(qiáng)調(diào)藥物副作用B.制定個(gè)體化用藥方案C.忽略患者服藥困難D.以上都不是8.慢性病患者健康管理隨訪的“三個(gè)重點(diǎn)”不包括？（單選）A.血壓、血糖監(jiān)測(cè)B.用藥指導(dǎo)C.疾病知識(shí)宣教D.患者經(jīng)濟(jì)狀況9.鄉(xiāng)村醫(yī)生如何識(shí)別慢性病患者并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群？（單選）A.年齡超過65歲B.病程超過5年C.有家族史D.以上都是10.慢性病患者隨訪管理中，以下哪項(xiàng)不屬于健康生活方式干預(yù)的內(nèi)容？（單選）A.合理膳食B.規(guī)律運(yùn)動(dòng)C.戒煙限酒D.過度節(jié)食二、多選題（共5題，每題3分）11.高血壓患者隨訪管理中，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)關(guān)注哪些高危因素？（多選）A.吸煙B.飲酒C.肥胖D.缺乏運(yùn)動(dòng)12.糖尿病患者隨訪管理中，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估哪些并發(fā)癥？（多選）A.糖尿病腎病B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.糖尿病神經(jīng)病變D.心腦血管疾病13.鄉(xiāng)村醫(yī)生如何提高慢性病患者健康管理檔案的利用率？（多選）A.定期匯總分析數(shù)據(jù)B.用于健康評(píng)估C.向上級(jí)部門匯報(bào)D.用于臨床決策14.慢性病患者隨訪管理中，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何加強(qiáng)患者教育？（多選）A.發(fā)放宣傳資料B.組織健康講座C.利用微信群推送信息D.以上都是15.高血壓患者隨訪管理中，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何提高患者依從性？（多選）A.強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期用藥的重要性B.提供免費(fèi)藥物C.制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃D.鼓勵(lì)患者參與自我管理三、判斷題（共10題，每題1分）16.慢性病患者隨訪管理只需關(guān)注患者血壓和血糖，無需關(guān)注心理狀態(tài)。17.鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪慢性病患者時(shí)，可以代替患者自行調(diào)整用藥方案。18.慢性病患者健康管理檔案的完整性直接影響隨訪效果。19.高血壓患者隨訪時(shí)，血壓控制達(dá)標(biāo)即可停止隨訪。20.鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪慢性病患者時(shí)，應(yīng)注重患者的個(gè)體化需求。21.糖尿病患者隨訪管理中，鄉(xiāng)村醫(yī)生只需關(guān)注血糖，無需關(guān)注血脂。22.慢性病患者隨訪管理中，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)定期進(jìn)行健康教育。23.高血壓患者隨訪時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以隨意批評(píng)患者不規(guī)律服藥的行為。24.慢性病患者隨訪管理中，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)患者自我管理。25.鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪慢性病患者時(shí)，應(yīng)避免與患者家屬溝通。四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分）26.簡(jiǎn)述鄉(xiāng)村醫(yī)生在慢性病患者隨訪管理中的主要職責(zé)。27.如何提高慢性病患者健康管理檔案的完整性和利用率？28.簡(jiǎn)述高血壓患者隨訪管理中的關(guān)鍵步驟。29.鄉(xiāng)村醫(yī)生如何通過健康教育提高慢性病患者的自我管理能力？30.簡(jiǎn)述糖尿病隨訪管理中并發(fā)癥篩查的重點(diǎn)內(nèi)容。五、案例分析題（共2題，每題10分）31.案例一：某村民王大爺，65歲，確診高血壓10年，血壓長(zhǎng)期控制在150/95mmHg左右，近期自訴頭暈加重，鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪發(fā)現(xiàn)其未規(guī)律服藥。問題：（1）請(qǐng)分析王大爺血壓控制不佳的可能原因。（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何制定隨訪管理方案？32.案例二：某村民李阿姨，58歲，確診糖尿病5年，近期隨訪發(fā)現(xiàn)其空腹血糖波動(dòng)較大，自訴飲食控制不佳，運(yùn)動(dòng)量不足。問題：（1）請(qǐng)分析李阿姨血糖控制不佳的可能原因。（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何制定隨訪管理方案？答案與解析一、單選題1.D肺結(jié)核屬于傳染病管理，不屬于慢性病管理范疇。2.A首次隨訪重點(diǎn)評(píng)估血壓控制情況，后續(xù)再補(bǔ)充其他指標(biāo)。3.D血糖控制不佳可能由飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等多方面原因?qū)е隆?.D定期抽查、使用電子檔案、加強(qiáng)培訓(xùn)均可提高檔案完整率。5.C飲酒量減少反而有助于血壓控制。6.D隨訪頻率應(yīng)根據(jù)病情穩(wěn)定性、患者年齡、依從性等調(diào)整。7.B制定個(gè)體化用藥方案可提高患者依從性。8.D“三個(gè)重點(diǎn)”包括血壓/血糖監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)和疾病知識(shí)宣教。9.D年齡、病程、家族史均增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。10.D過度節(jié)食不屬于健康生活方式。二、多選題11.ABCD吸煙、飲酒、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)均為高血壓高危因素。12.ABCD糖尿病并發(fā)癥包括腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心腦血管疾病。13.ABCD數(shù)據(jù)匯總分析、健康評(píng)估、向上級(jí)匯報(bào)、臨床決策均可提高檔案利用率。14.ABCD發(fā)放資料、健康講座、微信群推送、以上都是有效教育方式。15.ABCD強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期用藥、提供免費(fèi)藥物、制定個(gè)體化計(jì)劃、鼓勵(lì)自我管理均可提高依從性。三、判斷題16.×隨訪需關(guān)注患者心理狀態(tài)，避免心理問題影響病情。17.×鄉(xiāng)村醫(yī)生不能自行調(diào)整用藥方案，需建議患者就醫(yī)。18.√檔案完整性直接影響隨訪效果。19.×血壓控制達(dá)標(biāo)仍需持續(xù)隨訪，防止反彈。20.√個(gè)體化需求是隨訪的核心。21.×血脂異常也需關(guān)注，與血糖管理密切相關(guān)。22.√健康教育是隨訪的重要內(nèi)容。23.×應(yīng)耐心指導(dǎo)，而非批評(píng)。24.√鼓勵(lì)自我管理可提高患者積極性。25.×與家屬溝通可提高隨訪效果。四、簡(jiǎn)答題26.鄉(xiāng)村醫(yī)生在慢性病患者隨訪管理中的主要職責(zé)：（1）定期隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)；（2）指導(dǎo)患者合理用藥、生活方式干預(yù)；（3）篩查并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診；（4）進(jìn)行健康宣教，提高患者自我管理能力；（5）完善健康管理檔案，確保數(shù)據(jù)完整。27.提高慢性病患者健康管理檔案完整性和利用率的方法：（1）加強(qiáng)培訓(xùn)，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握檔案填寫規(guī)范；（2）使用電子健康檔案系統(tǒng)，減少紙質(zhì)檔案丟失；（3）定期匯總分析數(shù)據(jù)，用于健康評(píng)估和臨床決策；（4）向患者解釋檔案的重要性，提高配合度。28.高血壓患者隨訪管理的關(guān)鍵步驟：（1）首次隨訪評(píng)估血壓、用藥、生活方式；（2）制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃，確定隨訪頻率；（3）監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)調(diào)整用藥；（4）加強(qiáng)健康教育，提高患者依從性；（5）篩查并發(fā)癥，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。29.鄉(xiāng)村醫(yī)生通過健康教育提高慢性病患者的自我管理能力：（1）發(fā)放通俗易懂的宣傳資料；（2）組織健康講座，講解疾病知識(shí)；（3）利用微信群推送健康信息；（4）示范正確的用藥方法；（5）鼓勵(lì)患者記錄健康數(shù)據(jù)，定期反饋。30.糖尿病隨訪管理中并發(fā)癥篩查的重點(diǎn)內(nèi)容：（1）眼底檢查，篩查視網(wǎng)膜病變；（2）腎功能檢測(cè)，篩查糖尿病腎??；（3）神經(jīng)病變篩查，如足部感覺測(cè)試；（4）心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。五、案例分析題31.案例一：（1）可能原因：-未規(guī)律服藥；-飲酒量增加；-運(yùn)動(dòng)量不足；-血壓高值未及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥。（2）隨訪管理方案：-建議王大爺就醫(yī)調(diào)整用藥方案；-指導(dǎo)其減少飲酒，增加運(yùn)動(dòng)；-定期隨訪監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)