202X演講人2026-01-11妊娠合并高血壓心臟病剖宮產(chǎn)麻醉與降壓策略01妊娠合并高血壓心臟病剖宮產(chǎn)麻醉與降壓策略02總述：妊娠合并高血壓心臟病麻醉與降壓的臨床意義與挑戰(zhàn)03病理生理特點(diǎn)：理解疾病本質(zhì)是制定策略的基礎(chǔ)04麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備：個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層是前提05麻醉方法選擇：平衡循環(huán)穩(wěn)定與母嬰安全06圍術(shù)期降壓策略：個(gè)體化、精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化07并發(fā)癥防治：預(yù)見(jiàn)性處理是關(guān)鍵08總結(jié)與展望：個(gè)體化、多學(xué)科、全程化管理是核心目錄01PARTONE妊娠合并高血壓心臟病剖宮產(chǎn)麻醉與降壓策略02PARTONE總述：妊娠合并高血壓心臟病麻醉與降壓的臨床意義與挑戰(zhàn)總述：妊娠合并高血壓心臟病麻醉與降壓的臨床意義與挑戰(zhàn)妊娠合并高血壓心臟病是產(chǎn)科高危妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病理生理基礎(chǔ)為妊娠期高血壓疾?。òㄈ焉锲诟哐獕?、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓等）導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷增加、后負(fù)荷升高、心肌缺血及重構(gòu)，最終引發(fā)心功能不全。剖宮產(chǎn)作為此類(lèi)患者的主要終止妊娠方式，麻醉與降壓策略的制定需兼顧母體循環(huán)穩(wěn)定、心肌保護(hù)、胎兒安全及術(shù)后恢復(fù)等多重目標(biāo)。臨床工作中，此類(lèi)患者的管理極具挑戰(zhàn)性：一方面，妊娠期生理改變（如血容量增加40%~50%、心輸出量增加50%）與高血壓心臟病疊加，易誘發(fā)急性左心衰、肺水腫、惡性高血壓等危及生命的并發(fā)癥；另一方面，麻醉藥物的選擇、降壓藥物的調(diào)整、術(shù)中循環(huán)波動(dòng)均可能對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響?？偸觯喝焉锖喜⒏哐獕盒呐K病麻醉與降壓的臨床意義與挑戰(zhàn)作為一名長(zhǎng)期工作在產(chǎn)科麻醉一線(xiàn)的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：此類(lèi)患者的管理絕非簡(jiǎn)單的“麻醉+降壓”，而是基于對(duì)病理生理機(jī)制的深刻理解、對(duì)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)預(yù)判、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（產(chǎn)科、麻醉科、心內(nèi)科、新生兒科）的緊密協(xié)作，以及對(duì)個(gè)體化方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整。本文將系統(tǒng)闡述妊娠合并高血壓心臟病剖宮產(chǎn)患者的麻醉評(píng)估、麻醉方法選擇、圍術(shù)期降壓策略及并發(fā)癥防治，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03PARTONE病理生理特點(diǎn)：理解疾病本質(zhì)是制定策略的基礎(chǔ)病理生理特點(diǎn)：理解疾病本質(zhì)是制定策略的基礎(chǔ)妊娠合并高血壓心臟病的病理生理改變是麻醉與降壓管理的核心依據(jù)，其核心環(huán)節(jié)可概括為“高血壓負(fù)荷-心肌重構(gòu)-心功能不全”的惡性循環(huán)，同時(shí)妊娠期特有的生理改變進(jìn)一步增加了管理難度。1妊娠期生理改變對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生顯著適應(yīng)性改變：血容量于孕32~34周達(dá)峰值，較非孕期增加40%~50%，以血漿容量增加為主（增加50%，紅細(xì)胞增加20%），導(dǎo)致血液稀釋、心輸出量增加50%（主要孕晚期），外周血管阻力降低約20%（孕中期達(dá)最低點(diǎn)）。這些改變正常情況下可通過(guò)心肌肥厚、交感神經(jīng)興奮等機(jī)制代償，但對(duì)高血壓心臟病患者而言，已受損的心臟難以承受容量與壓力的雙重負(fù)荷，易出現(xiàn)左室舒張功能不全、肺淤血，甚至進(jìn)展為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）或射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。2高血壓心臟病的病理生理機(jī)制高血壓對(duì)心臟的損害呈“慢性重構(gòu)+急性失代償”雙重特征：-慢性重構(gòu)：長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致左心室向心性肥厚，心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化，舒張順應(yīng)性下降，舒張功能不全早期即可出現(xiàn)；若合并容量負(fù)荷增加（如妊娠期），可進(jìn)展為離心性肥厚，收縮功能受損。-急性失代償：妊娠期高血壓疾?。ㄓ绕涫亲影B前期）全身小動(dòng)脈痙攣，外周阻力急劇升高，心肌灌注壓與灌注流量失衡，心肌缺血、壞死，進(jìn)一步抑制心功能；同時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過(guò)度激活，水鈉潴留加重心臟前負(fù)荷，誘發(fā)肺水腫。3妊娠合并高血壓心臟病的特殊風(fēng)險(xiǎn)1此類(lèi)患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單純?nèi)焉锲诟哐獕夯蛐呐K病患者，主要風(fēng)險(xiǎn)包括：2-心血管事件：急性左心衰（最常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)15%~20%）、惡性高血壓（舒張壓≥140mmHg伴靶器官損害）、主動(dòng)脈夾層（罕見(jiàn)但致命）；3-腦血管事件：高血壓腦病、腦出血、腦梗死（與腦血管痙攣、動(dòng)脈硬化相關(guān)）；4-胎盤(pán)灌注不足：子宮動(dòng)脈螺旋動(dòng)脈重鑄不良，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝；5-麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：椎管內(nèi)麻醉誘導(dǎo)的低血壓可進(jìn)一步減少胎盤(pán)灌注；全氣管插管應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)血壓劇烈波動(dòng)、心衰。04PARTONE麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備：個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層是前提麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備：個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層是前提麻醉前評(píng)估的核心目標(biāo)是明確“心功能狀態(tài)”“高血壓控制情況”“器官損害程度”及“胎兒風(fēng)險(xiǎn)”，為麻醉方案選擇、藥物準(zhǔn)備及應(yīng)急預(yù)案提供依據(jù)。1母體評(píng)估：多維度全面篩查1.1心功能評(píng)估心功能分級(jí)是評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，但妊娠期心功能評(píng)估需結(jié)合動(dòng)態(tài)指標(biāo)：-臨床分級(jí)：采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，III級(jí)（日?；顒?dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀）及以上者，心衰風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；需注意妊娠期血容量增加可能使II級(jí)患者（活動(dòng)量不受限，重體力活動(dòng)后心衰癥狀）失代償。-超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估心功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，重點(diǎn)觀(guān)察：①左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，<50%提示收縮功能不全）；②E/e'比值（>15提示舒張功能不全）；③左室肥厚厚度（LVST，女性>12mm提示肥厚）；④肺動(dòng)脈壓力（PAP，>35mmHg提示肺動(dòng)脈高壓，與右心衰相關(guān)）。1母體評(píng)估：多維度全面篩查1.1心功能評(píng)估-生物標(biāo)志物：腦鈉肽（BNP）或N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高（NT-proBNP>450pg/mL或較基線(xiàn)升高>50%）提示心室壁張力增加，是心衰預(yù)警指標(biāo)；需排除妊娠期生理性升高（孕晚期NT-proBNP可達(dá)非孕期2~3倍）。1母體評(píng)估：多維度全面篩查1.2血壓控制情況評(píng)估-基礎(chǔ)血壓：入院后24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），了解血壓波動(dòng)規(guī)律（晨峰現(xiàn)象、夜間高血壓），非同日3次測(cè)量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。-靶器官損害：檢查眼底（視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、滲出、出血提示高血壓視網(wǎng)膜病變，III級(jí)及以上需緊急處理）、尿蛋白（24小時(shí)尿蛋白≥300g提示子癇前期，與腎損害相關(guān)）、血肌酐（>106μmol/L提示腎小球?yàn)V過(guò)率下降）、心肌酶（肌鈣蛋白I升高提示心肌微損傷）。-用藥史：明確既往降壓藥物種類(lèi)（如鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑）、劑量、療效及不良反應(yīng)（如β受體阻滯劑可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限）；避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），因其胎兒腎毒性（羊水減少、胎兒腎發(fā)育不良）。1母體評(píng)估：多維度全面篩查1.3其他臟器評(píng)估-凝血功能：子癇前期患者常伴血小板減少（<100×10^9/L）和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）升高，需評(píng)估椎管內(nèi)麻醉的凝血禁忌；-肝功能：轉(zhuǎn)氨酶升高（>2倍正常值）提示肝細(xì)胞損傷，需警惕肝被膜下血腫；-呼吸功能：夜間有無(wú)呼吸困難（端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難），提示早期心衰。2胎兒評(píng)估-胎齡：孕周≥34周者，胎兒肺成熟度相對(duì)較高，終止妊娠收益大于風(fēng)險(xiǎn)；<34周者需評(píng)估促胎肺成熟（地塞米松6mgq12h×4次）的必要性；-胎兒監(jiān)護(hù)：胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)（NST）、超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)（FGR）、臍動(dòng)脈血流（S/D比值>3提示胎盤(pán)灌注不足）；-分娩時(shí)機(jī)：心功能不穩(wěn)定、血壓控制不佳、伴發(fā)胎盤(pán)早剝或胎心異常者，需急診剖宮產(chǎn)；病情穩(wěn)定者盡量選擇孕37~38周計(jì)劃剖宮產(chǎn)。3麻醉前準(zhǔn)備3.1藥物準(zhǔn)備-降壓藥：建立靜脈通路，準(zhǔn)備起效快、可控性好的降壓藥（如拉貝洛爾、硝苯地平、硝酸甘油、烏拉地爾），避免使用舌下含服硝苯地平（可能引起反射性心動(dòng)過(guò)速、低血壓）；-心血管急救藥：多巴胺、多巴酚丁胺（升壓、強(qiáng)心）、呋塞米（利尿減輕前負(fù)荷）、嗎啡（鎮(zhèn)靜、減輕心臟負(fù)荷）、胺碘酮（抗快速心律失常）；-麻醉藥：根據(jù)心功能選擇麻醉誘導(dǎo)藥（如依托咪酯對(duì)循環(huán)影響?。?、肌松藥（羅庫(kù)溴銨無(wú)組胺釋放）、鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、瑞芬太尼，避免嗎啡過(guò)度呼吸抑制）；-抗凝藥：若長(zhǎng)期服用低分子肝素，需停藥12小時(shí)后方可行椎管內(nèi)麻醉。3麻醉前準(zhǔn)備3.2設(shè)備與團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備010203-監(jiān)測(cè)設(shè)備：有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)（直接、實(shí)時(shí)反映血壓波動(dòng)）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)（指導(dǎo)容量管理）、呼氣末二氧化碳（EtCO2）、體溫、尿量；-麻醉設(shè)備：麻醉機(jī)（具備通氣參數(shù)調(diào)節(jié)功能）、困難氣道車(chē)（妊娠期肥胖、頸短患者困難氣道風(fēng)險(xiǎn)高）、除顫儀；-團(tuán)隊(duì)協(xié)作：麻醉科、產(chǎn)科、心內(nèi)科、新生兒科醫(yī)師術(shù)前共同討論，制定應(yīng)急預(yù)案（如心衰、大出血、新生兒窒息）。05PARTONE麻醉方法選擇：平衡循環(huán)穩(wěn)定與母嬰安全麻醉方法選擇：平衡循環(huán)穩(wěn)定與母嬰安全麻醉方法的選擇需基于“心功能狀態(tài)、血壓控制情況、手術(shù)緊急程度、患者意愿”綜合判斷，核心原則是“最小化循環(huán)波動(dòng)、最佳心肌氧供/氧耗平衡、避免胎兒抑制”。1椎管內(nèi)麻醉：首選但需嚴(yán)格篩選椎管內(nèi)麻醉（包括腰硬聯(lián)合麻醉CSEA、硬膜外麻醉EA）通過(guò)交感神經(jīng)阻滯擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，對(duì)心功能不全患者有一定益處，且避免了全麻氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，是妊娠合并高血壓心臟病患者的首選麻醉方式（占70%~80%）。但需滿(mǎn)足以下條件：-適應(yīng)證：心功能I~II級(jí)（NYHA）、血壓控制穩(wěn)定（<150/100mmHg）、凝血功能正常（PLT>100×10^9/L）、無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌（如脊柱畸形、感染）；-禁忌證：心功能III~IV級(jí)、未控制的高血壓（>180/110mmHg）、嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白<25g/L，可能導(dǎo)致脊麻平面過(guò)高）、血小板減少（<80×10^9/L）。1椎管內(nèi)麻醉：首選但需嚴(yán)格篩選1.1腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）-優(yōu)勢(shì)：起效快（腰麻5~10分鐘）、阻滯完善、肌松滿(mǎn)意，適用于急診剖宮產(chǎn)；-風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)：-低血壓：妊娠期腹腔靜脈受壓、椎管內(nèi)麻醉阻滯平面過(guò)廣（>T6）可導(dǎo)致回心血量減少、血壓下降，處理原則為“快速補(bǔ)液+小劑量升壓藥”：麻醉前預(yù)補(bǔ)液500mL（羥乙基淀粉130/0.4，避免晶體液過(guò)多加重肺水腫），麻醉后若收縮壓下降>20%或<90mmHg，靜注麻黃堿5~10mg（直接激動(dòng)α、β受體，增加心肌收縮力，優(yōu)于去氧腎上腺素，后者可能減少胎盤(pán)灌注）；-平面過(guò)高：局麻藥選擇羅哌卡因（0.5%~0.75%，重比重液），腰麻劑量控制在8~10mg（0.75%羅哌卡因1~1.3mL），避免布比卡因（心肌抑制作用強(qiáng)），平面控制在T6以下（避免阻滯心交感神經(jīng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩）；1椎管內(nèi)麻醉：首選但需嚴(yán)格篩選1.1腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）-全脊麻：穿刺針誤入硬膜外下間隙導(dǎo)致廣泛阻滯，需立即面罩給氧、升壓藥支持，緊急氣管插管。1椎管內(nèi)麻醉：首選但需嚴(yán)格篩選1.2硬膜外麻醉（EA）-優(yōu)勢(shì)：可控性強(qiáng)、平面可控、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較腰麻平穩(wěn)，適用于心功能II級(jí)、血壓控制良好、計(jì)劃剖宮產(chǎn)患者；-實(shí)施要點(diǎn)：-穿刺點(diǎn)選擇L2~3間隙，向頭置管3~4cm，試驗(yàn)劑量（2%利多卡因3mL）確認(rèn)無(wú)脊麻或血管內(nèi)吸收；-分次給藥（0.5%羅哌卡因5mL+2%利多卡因5mL混合液），每次間隔5分鐘，平面控制在T8以下；-麻醉期間密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，若心率<50次/分，靜注阿托品0.5mg（避免心動(dòng)過(guò)緩減少心輸出量）。2全身麻醉：特殊情況下的選擇全身麻醉（GA）適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌（如凝血功能障礙、脊柱畸形、患者拒絕）、心功能IV級(jí)（需正壓通氣減輕心臟前負(fù)荷）、緊急手術(shù)（如心衰、胎盤(pán)早剝、胎心驟停）患者，但需注意其對(duì)母嬰的潛在風(fēng)險(xiǎn)。2全身麻醉：特殊情況下的選擇2.1誘導(dǎo)期管理-誘導(dǎo)藥選擇：-依托咪酯0.2~0.3mg/kg（對(duì)心肌抑制輕、降低腦代謝率，適用于心功能不全）；-咪達(dá)唑侖0.05~0.1mg/kg（鎮(zhèn)靜遺忘，但可能抑制呼吸，需減少劑量）；-避免使用丙泊酚（顯著抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血壓急劇下降）；-鎮(zhèn)痛藥選擇：-芬太尼2~4μg/kg或瑞芬太尼0.5~1μg/kg（起效快、代謝快，避免新生兒呼吸抑制）；-避免嗎啡（組胺釋放、呼吸抑制時(shí)間長(zhǎng)）；-肌松藥選擇：羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg（起效快、無(wú)組胺釋放，新斯的明拮抗）；2全身麻醉：特殊情況下的選擇2.1誘導(dǎo)期管理-誘導(dǎo)期應(yīng)激控制：插管前1分鐘靜注利多卡因1.5mg/kg（抑制咽喉反射、降低血壓波動(dòng)），插管操作輕柔，避免過(guò)度刺激。2全身麻醉：特殊情況下的選擇2.2維持期管理-麻醉維持：-吸入七氟烷（1~2MAC，心肌抑制輕，可調(diào)節(jié)麻醉深度）；-瑞芬太尼0.1~0.3μg/kgmin持續(xù)泵注（鎮(zhèn)痛強(qiáng)、可控性好，避免術(shù)中知曉）；-避免使用氧化亞氮（可能增加肺血管阻力，加重右心負(fù)荷）；-呼吸管理：-潮氣量6~8mL/kg（避免過(guò)度通氣導(dǎo)致回心血量減少），PEEP5~10cmH2O（防止肺泡塌陷，改善氧合）；-維持PaCO230~35mmHg（輕度過(guò)度通氣可降低顱內(nèi)壓，避免高血壓腦病）；2全身麻醉：特殊情況下的選擇2.2維持期管理-循環(huán)管理：-有創(chuàng)動(dòng)脈壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，血壓升高（>160/100mmHg）時(shí)加深麻醉（追加瑞芬太尼）或靜注烏拉地爾12.5~25mg（α1受體阻滯劑，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷）；-心動(dòng)過(guò)速（>100次/分）可靜注艾司洛爾10~20mg（β1受體阻滯劑，控制心率，減少心肌氧耗）。2全身麻醉：特殊情況下的選擇2.3拔管期管理-拔管前充分吸痰，避免嗆咳導(dǎo)致血壓驟升、心率增快；-拔管前靜注利多卡因1mg/kg、艾司洛爾0.5mg/kg，預(yù)防心血管反應(yīng)；-拔管后觀(guān)察30分鐘，確認(rèn)生命體征平穩(wěn)后返回病房。06PARTONE圍術(shù)期降壓策略：個(gè)體化、精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化圍術(shù)期降壓策略：個(gè)體化、精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化妊娠合并高血壓心臟病患者圍術(shù)期血壓管理的核心目標(biāo)是“保證子宮胎盤(pán)灌注、避免靶器官損害、減輕心臟負(fù)荷”，而非單純追求“正常血壓”。不同階段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的降壓策略需動(dòng)態(tài)調(diào)整。1術(shù)前降壓：控制目標(biāo)與藥物選擇1.1降壓目標(biāo)-非急診患者：孕周<20周，血壓<150/100mmHg；孕周≥20周，血壓<140/90mmHg（避免過(guò)度降壓導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不足）；01-合并靶器官損害：如心衰、腎功能不全，血壓可控制在150~160/100~110mmHg，待病情穩(wěn)定后逐步調(diào)整；02-急診患者：血壓>180/110mmHg或伴有頭痛、視物模糊等高血壓腦病癥狀，需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%~25%（如180/110→150/90mmHg），避免驟降導(dǎo)致心腦缺血。031術(shù)前降壓：控制目標(biāo)與藥物選擇1.2常用降壓藥物-靜脈降壓藥（適用于術(shù)中急性血壓升高或術(shù)前難治性高血壓）：-拉貝洛爾：α、β受體阻滯劑，起效快（2~5分鐘），持續(xù)3~6小時(shí)，降壓同時(shí)不影響心輸出量、胎盤(pán)灌注，是妊娠期高血壓首選。用法：20mg靜注（無(wú)效后每10分鐘遞增20mg，總量≤300mg），或0.5~2mg/min持續(xù)泵注。注意：支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩（<55次/分）、高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。-烏拉地爾：中樞性與外周性α1受體阻滯劑，降低外周阻力，不增加顱內(nèi)壓、不反射性心動(dòng)過(guò)速，適用于合并高血壓腦病、心衰患者。用法：12.5~25mg靜注（無(wú)效后5~10分鐘重復(fù)），或2~8μg/kgmin持續(xù)泵注。-硝苯地平：鈣通道阻滯劑，舌下含服10mg起效快（5~10分鐘），但可能引起反射性心動(dòng)過(guò)速、頭痛，且舌下含服生物利用度不穩(wěn)定，目前已少用，可改用口服緩釋片（30~60mgq12h）。1術(shù)前降壓：控制目標(biāo)與藥物選擇1.2常用降壓藥物-硝酸甘油：主要擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷，適用于急性左心衰、肺水腫伴高血壓。用法：5~10μg/min起始，逐漸增至20~50μg/min，注意監(jiān)測(cè)血壓（避免<90/60mmHg）。-肼苯噠嗪：直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，適用于其他藥物無(wú)效時(shí)，但可能引起心動(dòng)過(guò)速、頭痛，用法：5~10mg靜注，每20分鐘可重復(fù)，總量≤20mg。-口服降壓藥（適用于術(shù)前長(zhǎng)期控制）：-甲基多巴：中樞性α受體阻滯劑，妊娠期長(zhǎng)期使用安全性高，適用于慢性高血壓。用法：250~500mgq8h，最大劑量3g/d；-硝苯地平緩釋片：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，平穩(wěn)降壓，適用于輕中度高血壓。用法：30mgqd；1術(shù)前降壓：控制目標(biāo)與藥物選擇1.2常用降壓藥物-拉貝洛爾口服：100mgq12h，可逐漸增至200mgq8h；-避免藥物：ACEI（卡托普利）、ARB（纈沙坦）、利尿劑（呋塞米，除非明顯容量負(fù)荷過(guò)重，否則避免使用，減少胎盤(pán)灌注）。2術(shù)中降壓：根據(jù)麻醉方法與循環(huán)波動(dòng)調(diào)整-椎管內(nèi)麻醉期間：低血壓為主（占60%~70%），處理以“補(bǔ)液+升壓藥”為主（見(jiàn)4.1.1）；若出現(xiàn)高血壓（>160/100mmHg），需排除麻醉平面不足、疼痛刺激、子宮收縮不良等因素，可靜注拉貝洛爾10mg或?yàn)趵貭?2.5mg；-全麻期間：高血壓多見(jiàn)于氣管插管（應(yīng)激反應(yīng)）、手術(shù)刺激（牽拉子宮）、麻醉過(guò)淺（知曉）等，預(yù)防為主：插管前靜注利多卡因、艾司洛爾，術(shù)中維持足夠麻醉深度（BIS值40~60），血壓升高時(shí)靜注烏拉地爾或拉貝洛爾，避免使用硝普鈉（代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽蓄積，致甲狀腺功能減退、胎兒氰化物中毒）；-特殊手術(shù)操作：娩胎時(shí)（子宮強(qiáng)烈收縮，回心血量突然增加）可能誘發(fā)急性左心衰，需提前靜注嗎啡3~5mg、呋塞米20mg，減慢輸液速度，必要時(shí)控制性降壓（烏拉地爾泵注）。3術(shù)后降壓：預(yù)防反跳與多模式鎮(zhèn)痛-血壓監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15~30分鐘測(cè)量血壓，警惕“反跳性高血壓”（多停用降壓藥后6~12小時(shí)出現(xiàn)）；-降壓藥維持：靜脈降壓藥逐漸過(guò)渡至口服，拉貝洛爾口服100mgq12h可替代靜脈用藥，血壓穩(wěn)定后48~72小時(shí)調(diào)整劑量；-多模式鎮(zhèn)痛：疼痛刺激是術(shù)后高血壓的重要原因，聯(lián)合使用：-硬膜外鎮(zhèn)痛（0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL芬太尼，背景輸注4~6mL/h，PCA2mL/次，鎖定15分鐘）；-靜脈帕瑞昔布（40mgq12h，抑制COX-2，減少炎癥介質(zhì)致痛）；-避免使用阿片類(lèi)藥物過(guò)量（呼吸抑制、嘔吐增加腹壓）；-容量管理：嚴(yán)格控制出入量，出量>入量500~1000mL（根據(jù)CVP調(diào)整，CVP5~8cmH2O為佳），避免容量負(fù)荷過(guò)重誘發(fā)心衰。07PARTONE并發(fā)癥防治：預(yù)見(jiàn)性處理是關(guān)鍵并發(fā)癥防治：預(yù)見(jiàn)性處理是關(guān)鍵妊娠合并高血壓心臟病剖宮產(chǎn)患者并發(fā)癥發(fā)生率高（30%~50%），需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與預(yù)見(jiàn)性處理。1急性左心衰與肺水腫-誘因：輸液過(guò)多過(guò)快、高血壓未控制、疼痛刺激、貧血等；-表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音、氧飽和度下降（<90%）；-處理：-體位：坐位、雙腿下垂，減少回心血量；-鎮(zhèn)靜嗎啡3~5mg靜注（減輕焦慮、降低心臟前負(fù)荷）；-利尿：呋塞米20~40mg靜注（快速利尿，減少血容量）；-擴(kuò)血管：硝酸甘油10μg/min起始泵注，降低肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）；-強(qiáng)心：多巴酚丁胺5~10μg/kgmin（正性肌力作用，適用于收縮功能不全）；-機(jī)械通氣：必要時(shí)氣管插管、PEEP通氣（改善氧合，減少呼吸做功）。2低血壓與胎盤(pán)灌注不足-預(yù)防：椎管內(nèi)麻醉前預(yù)補(bǔ)液500mL，控制麻醉平面≤T6，避免一次性大量局麻藥；-處理：快速補(bǔ)液（晶體液200~300mL），靜注麻黃堿5~10mg，監(jiān)測(cè)胎心（若胎心減慢，提示胎盤(pán)灌注不足，需加快補(bǔ)液、提升血壓）。3產(chǎn)后出血-誘因：子宮收縮乏力（妊娠期高血壓疾病子宮肌層水腫）、凝血功能障礙（血小板減少、纖溶亢進(jìn)）；-防治：-術(shù)中縮宮素10U靜注+20U宮體注射，卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg宮體注射（適用于縮宮素?zé)o效時(shí)）；-避免使用麥角新堿（高血壓患者禁用，可能誘發(fā)血壓急劇升高）；-監(jiān)測(cè)凝血功能，若PLT<50×10^9/L或纖維蛋白原<1.5g/L，輸注血小板、冷沉淀；-產(chǎn)后24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量、生命體征