PAGE內(nèi)鏡消毒規(guī)范制度一、總則1.目的為加強(qiáng)內(nèi)鏡消毒管理，確保內(nèi)鏡消毒質(zhì)量，預(yù)防和控制因內(nèi)鏡消毒不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有使用內(nèi)鏡進(jìn)行診斷和治療的科室，包括但不限于消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、內(nèi)鏡消毒管理組織及職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定和修訂內(nèi)鏡消毒相關(guān)制度、規(guī)范和流程。定期對內(nèi)鏡消毒工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在的問題提出改進(jìn)措施。協(xié)調(diào)解決內(nèi)鏡消毒工作中涉及的跨部門問題。2.醫(yī)院感染管理部門具體負(fù)責(zé)內(nèi)鏡消毒工作的日常監(jiān)督管理，包括消毒質(zhì)量監(jiān)測、人員培訓(xùn)、消毒設(shè)備維護(hù)等。對內(nèi)鏡消毒效果進(jìn)行定期監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正消毒過程中的違規(guī)行為。收集、分析和反饋內(nèi)鏡消毒相關(guān)的醫(yī)院感染信息，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。3.內(nèi)鏡診療科室科室負(fù)責(zé)人為本科室內(nèi)鏡消毒管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室內(nèi)鏡消毒工作。安排專人負(fù)責(zé)內(nèi)鏡的清洗、消毒、儲存等工作，確保消毒操作符合規(guī)范要求。對本科室工作人員進(jìn)行內(nèi)鏡消毒知識培訓(xùn)，提高消毒意識和操作技能。配合醫(yī)院感染管理部門做好內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測工作，對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析整改。4.后勤保障部門負(fù)責(zé)提供內(nèi)鏡消毒所需的設(shè)備、物資和場地，確保消毒工作正常開展。定期對消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，保證設(shè)備性能良好，滿足消毒工作需求。三、內(nèi)鏡清洗消毒流程1.預(yù)處理內(nèi)鏡使用完畢后，應(yīng)立即用濕紗布擦去外表面污物，并將內(nèi)鏡的各個管道接口打開，充分暴露管腔，以利干燥。將內(nèi)鏡置于合適的容器中，送清洗消毒室進(jìn)行清洗消毒。2.測漏在清洗消毒前，應(yīng)對內(nèi)鏡進(jìn)行測漏檢查。將內(nèi)鏡各管道充滿水，采用壓力泵向管道內(nèi)注入空氣，使壓力達(dá)到一定數(shù)值（具體數(shù)值根據(jù)內(nèi)鏡型號而定），保持30秒，觀察有無氣泡冒出。如有泄漏，應(yīng)及時(shí)維修。3.清洗手工清洗：水洗：將內(nèi)鏡放入流動水下沖洗，用紗布反復(fù)擦拭鏡身，同時(shí)將各管道內(nèi)的分泌物、血液等沖洗干凈。酶洗：根據(jù)內(nèi)鏡污染情況，選用合適的酶洗液，將內(nèi)鏡浸泡在酶洗液中，浸泡時(shí)間應(yīng)符合產(chǎn)品說明書要求。浸泡過程中，應(yīng)輕輕晃動內(nèi)鏡，使酶洗液充分接觸管腔內(nèi)壁。再次水洗：用流動水沖洗內(nèi)鏡，去除酶洗液及松動的污垢，沖洗時(shí)間應(yīng)不少于10分鐘。機(jī)械清洗：可采用內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗，按照清洗消毒機(jī)的操作規(guī)程進(jìn)行操作。清洗過程中，應(yīng)確保清洗液的濃度、溫度、沖洗時(shí)間等參數(shù)符合要求。清洗后的內(nèi)鏡應(yīng)達(dá)到以下要求：內(nèi)鏡表面清潔，無血跡、污垢；各管道通暢，無堵塞；連接部緊密，無松動。4.消毒根據(jù)內(nèi)鏡的種類和使用情況，選擇合適的消毒方法。高水平消毒：適用于進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜的內(nèi)鏡及附件。如采用2%堿性戊二醛浸泡消毒，浸泡時(shí)間不少于20分鐘；采用鄰苯二甲醛消毒劑浸泡消毒，浸泡時(shí)間不少于10分鐘。中水平消毒：適用于接觸人體完整皮膚、黏膜的內(nèi)鏡及附件。如采用含氯消毒劑浸泡消毒，浸泡時(shí)間應(yīng)根據(jù)消毒劑的濃度和產(chǎn)品說明書要求確定。消毒過程中，應(yīng)確保消毒劑的濃度、溫度、浸泡時(shí)間等參數(shù)符合要求。浸泡時(shí)，應(yīng)將內(nèi)鏡完全浸沒在消毒劑中，各管道內(nèi)也應(yīng)充滿消毒劑。5.終末漂洗消毒后的內(nèi)鏡，應(yīng)采用無菌水進(jìn)行終末漂洗。漂洗應(yīng)充分，以去除殘留的消毒劑。漂洗后的內(nèi)鏡應(yīng)瀝干水分，置于無菌巾上，準(zhǔn)備儲存或使用。6.干燥采用干燥設(shè)備對內(nèi)鏡進(jìn)行干燥處理，確保內(nèi)鏡各部位干燥，防止微生物滋生。干燥后的內(nèi)鏡應(yīng)妥善保存，避免再次污染。7.儲存消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)儲存在專用的儲存柜內(nèi)，儲存柜應(yīng)定期清潔消毒，保持干燥。儲存內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)將其懸掛或平放，避免彎曲、折疊，防止損壞。儲存柜內(nèi)可放置適量的消毒物品，如消毒紙巾、消毒棉球等，以保持內(nèi)鏡的清潔。四、內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備及用品管理1.設(shè)備管理醫(yī)院應(yīng)配備符合要求的內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，如清洗消毒機(jī)、壓力泵、測漏儀等。設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保其性能良好，運(yùn)行正常。設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)按照產(chǎn)品說明書的要求進(jìn)行，包括清潔、潤滑、校準(zhǔn)、調(diào)試等。維護(hù)保養(yǎng)記錄應(yīng)詳細(xì)、完整，并存檔備查。設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)修，并做好記錄。維修后的設(shè)備應(yīng)進(jìn)行性能檢測，合格后方可繼續(xù)使用。2.用品管理內(nèi)鏡清洗消毒所用的各種用品，如酶洗液、消毒劑、無菌水、紗布、棉球等，應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。用品應(yīng)專人負(fù)責(zé)采購、儲存和發(fā)放，確保其質(zhì)量安全。采購的用品應(yīng)具有合格證明文件，并在有效期內(nèi)使用。用品的儲存應(yīng)符合要求，避免受潮、變質(zhì)。不同類型的用品應(yīng)分類存放，并有明顯的標(biāo)識。定期對用品進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬物相符。過期、變質(zhì)的用品應(yīng)及時(shí)清理，不得使用。五、內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測1.監(jiān)測頻率醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對內(nèi)鏡消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測頻率應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。一般情況下，每月對至少2條內(nèi)鏡進(jìn)行消毒效果監(jiān)測；每季度對所有內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。2.監(jiān)測方法化學(xué)監(jiān)測：采用化學(xué)指示卡或指示膠帶對內(nèi)鏡消毒過程進(jìn)行監(jiān)測。在消毒前后，分別將化學(xué)指示卡或指示膠帶粘貼在內(nèi)鏡的管腔或表面，觀察其顏色變化，判斷消毒效果是否符合要求。生物學(xué)監(jiān)測：采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢作為指示菌，通過對消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行采樣培養(yǎng)，檢測其細(xì)菌殺滅情況。采樣方法應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，采樣部位應(yīng)包括內(nèi)鏡的管腔、表面等。培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)觀察，判斷消毒效果是否合格。3.結(jié)果判定化學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合產(chǎn)品說明書的要求。若化學(xué)指示卡或指示膠帶顏色變化不符合要求，則判定該內(nèi)鏡消毒不合格。生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。若培養(yǎng)結(jié)果顯示有菌生長，則判定該內(nèi)鏡消毒不合格。4.監(jiān)測結(jié)果處理當(dāng)監(jiān)測結(jié)果不合格時(shí)，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時(shí)通知內(nèi)鏡診療科室，查找原因，采取相應(yīng)的整改措施。整改措施應(yīng)包括重新清洗消毒內(nèi)鏡、對消毒設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)、對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)等。整改后應(yīng)重新進(jìn)行監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果合格。同時(shí)，應(yīng)對監(jiān)測不合格事件進(jìn)行記錄和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似問題再次發(fā)生。六、人員培訓(xùn)與職業(yè)防護(hù)1.人員培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織內(nèi)鏡清洗消毒相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括法律法規(guī)、消毒知識、操作技能等。培訓(xùn)頻率應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定，新上崗人員應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、操作考核等多種形式，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核合格者頒發(fā)培訓(xùn)合格證書。鼓勵內(nèi)鏡清洗消毒人員參加學(xué)術(shù)交流活動，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。2.職業(yè)防護(hù)內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個人防護(hù)。在清洗消毒過程中，應(yīng)穿戴工作服、口罩、帽子、手套等防護(hù)用品。接觸消毒劑時(shí)，應(yīng)注意防止皮膚和眼睛接觸，如不慎接觸，應(yīng)立即用大量清水沖洗，并及時(shí)就醫(yī)。定期對工作人員進(jìn)行健康檢查，建立健康檔案。對患有傳染性疾病或其他不適宜從事內(nèi)鏡清洗消毒工作的人員，應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作崗位。七、內(nèi)鏡消毒記錄與檔案管理1.記錄要求內(nèi)鏡清洗消毒過程應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括內(nèi)鏡型號、清洗消毒日期、操作人員、清洗消毒步驟、消毒劑名稱及濃度、消毒時(shí)間、監(jiān)測結(jié)果等。記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改、偽造。記錄可采用紙質(zhì)或電子形式保存，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定要求。2.檔案管理醫(yī)院應(yīng)