PAGE病案校正相關(guān)規(guī)范制度一、總則（一）目的為確保病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本病案校正相關(guān)規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及病案校正的部門和人員，包括臨床科室、病案管理部門、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案校正工作合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：校正病案應(yīng)基于客觀事實(shí)，不得篡改、偽造病案信息。3.及時(shí)準(zhǔn)確原則：發(fā)現(xiàn)病案錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校正，確保校正后的病案信息準(zhǔn)確無(wú)誤。4.責(zé)任明確原則：明確各部門和人員在病案校正中的職責(zé)，避免推諉扯皮。二、病案校正的職責(zé)分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室病案的書(shū)寫(xiě)、整理和自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正病案中存在的錯(cuò)誤。2.對(duì)已歸檔病案中涉及本科室的錯(cuò)誤信息，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《病案校正申請(qǐng)表》，提交病案管理部門。3.配合病案管理部門和醫(yī)療質(zhì)量管理部門對(duì)病案校正情況進(jìn)行調(diào)查和核實(shí)。（二）病案管理部門1.負(fù)責(zé)接收臨床科室提交的《病案校正申請(qǐng)表》，對(duì)申請(qǐng)校正的病案進(jìn)行審核。2.根據(jù)審核結(jié)果，對(duì)符合校正條件的病案進(jìn)行編號(hào)登記，并安排專人進(jìn)行校正。3.校正完成后，對(duì)校正后的病案進(jìn)行再次審核，確保病案信息準(zhǔn)確無(wú)誤。4.將校正后的病案及時(shí)歸位，并更新病案管理系統(tǒng)中的相關(guān)信息。5.定期對(duì)病案校正情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向醫(yī)療質(zhì)量管理部門反饋相關(guān)信息。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理部門1.負(fù)責(zé)對(duì)病案校正工作進(jìn)行監(jiān)督管理，制定病案校正質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2.定期對(duì)病案校正情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。3.將病案校正工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，對(duì)工作成績(jī)突出的部門和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力造成嚴(yán)重后果的進(jìn)行責(zé)任追究。三、病案校正的范圍和標(biāo)準(zhǔn)（一）校正范圍1.病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤，如患者基本信息、診斷信息、手術(shù)信息等。2.病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等醫(yī)療文書(shū)中的錯(cuò)別字、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、邏輯錯(cuò)誤等。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告中的信息錯(cuò)誤，如檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期等。4.其他影響病案準(zhǔn)確性和完整性的錯(cuò)誤信息。（二）校正標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)于錯(cuò)別字，應(yīng)使用規(guī)范的漢字進(jìn)行更正，并在更正處加蓋校正人員名章。2.對(duì)于數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，應(yīng)注明更正原因，并由校正人員和審核人員簽字確認(rèn)。3.對(duì)于邏輯錯(cuò)誤，應(yīng)進(jìn)行合理調(diào)整，并在病程記錄中說(shuō)明調(diào)整依據(jù)。4.對(duì)于檢查檢驗(yàn)報(bào)告中的信息錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，重新出具正確的報(bào)告，并將原報(bào)告收回存檔。5.所有校正內(nèi)容應(yīng)清晰可辨，不得影響病案的原始記錄和法律效力。四、病案校正的流程（一）申請(qǐng)臨床科室發(fā)現(xiàn)病案存在錯(cuò)誤后，應(yīng)填寫(xiě)《病案校正申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明錯(cuò)誤情況、校正原因和校正內(nèi)容，并由科室主任簽字確認(rèn)。申請(qǐng)表應(yīng)一式兩份，一份提交病案管理部門，一份科室留存。（二）審核受理病案管理部門收到《病案校正申請(qǐng)表》后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括申請(qǐng)校正的病案是否屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)管轄范圍、申請(qǐng)校正的內(nèi)容是否符合校正標(biāo)準(zhǔn)等。審核通過(guò)后，病案管理部門應(yīng)在申請(qǐng)表上加蓋受理章，并將申請(qǐng)表編號(hào)登記，安排專人進(jìn)行校正。（三）校正校正人員應(yīng)根據(jù)審核通過(guò)的《病案校正申請(qǐng)表》，對(duì)病案進(jìn)行認(rèn)真校正。校正過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照校正標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保校正后的病案信息準(zhǔn)確無(wú)誤。校正完成后，校正人員應(yīng)在病案上注明校正日期，并簽字確認(rèn)。（四）審核病案管理部門應(yīng)安排專人對(duì)校正后的病案進(jìn)行再次審核。審核內(nèi)容包括校正內(nèi)容是否準(zhǔn)確、是否符合校正標(biāo)準(zhǔn)、是否影響病案的原始記錄和法律效力等。審核通過(guò)后，審核人員應(yīng)在病案上簽字確認(rèn)，并在《病案校正申請(qǐng)表》上填寫(xiě)審核意見(jiàn)。（五）歸位與存檔審核通過(guò)的病案由病案管理部門及時(shí)歸位，并更新病案管理系統(tǒng)中的相關(guān)信息。同時(shí)，病案管理部門應(yīng)將《病案校正申請(qǐng)表》與校正后的病案一起存檔，保存期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、特殊情況的處理（一）涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案，如需進(jìn)行校正，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和司法程序進(jìn)行操作。校正前應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律顧問(wèn)，并在法律顧問(wèn)的指導(dǎo)下進(jìn)行校正。校正過(guò)程中應(yīng)做好記錄，確保校正內(nèi)容可追溯。（二）已封存的病案對(duì)于已封存的病案，如需進(jìn)行校正，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。校正完成后，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)患雙方，并由雙方在校正記錄上簽字確認(rèn)。（三）電子病案的校正對(duì)于電子病案的校正，應(yīng)按照電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。校正完成后，應(yīng)及時(shí)備份校正前后的電子病案數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。六、質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制1.病案管理部門應(yīng)建立病案校正質(zhì)量控制臺(tái)賬，對(duì)每例校正病案的申請(qǐng)、審核、校正、審核等環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.定期對(duì)校正后的病案進(jìn)行抽檢，檢查校正內(nèi)容是否準(zhǔn)確、是否符合校正標(biāo)準(zhǔn)、是否影響病案的原始記錄和法律效力等。3.對(duì)病案校正過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行分析總結(jié)，制定改進(jìn)措施，不斷提高病案校正質(zhì)量。（二）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病案校正工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括各部門和人員的職責(zé)履行情況、校正流程的執(zhí)行情況、校正質(zhì)量控制情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)部門和人員限期整改。整改完成后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。3.將病案校正工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)和績(jī)效考核范圍，對(duì)工作成績(jī)突出的部門和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力造成嚴(yán)重后果的進(jìn)行責(zé)任追究。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.病案管理部門應(yīng)制定病案校正相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織臨床科室、病案管理部門、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案校正流程、校正標(biāo)準(zhǔn)等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（二）教育宣傳1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案校正工作的宣傳教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案校正工作重要性的認(rèn)識(shí)。2.通過(guò)內(nèi)部刊物、宣傳欄、微信群等多種渠道，