PAGE病案室工作制度及規(guī)范一、總則1.目的病案室作為醫(yī)院重要的信息管理部門，負(fù)責(zé)收集、整理、存儲、檢索和提供病案資料，其工作制度及規(guī)范旨在確保病案信息的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可利用性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供有力支持，保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提升。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院病案室全體工作人員，以及所有涉及病案資料查閱、使用、保管等相關(guān)活動的部門和人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生健康委相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、病案收集制度1.收集范圍涵蓋醫(yī)院各科室在醫(yī)療活動過程中形成的各種病歷資料，包括門（急）診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)檢查報告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等。2.收集流程臨床科室應(yīng)在患者出院或診療活動結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)，將整理好的病歷資料送至病案室。病案室工作人員接收病歷時，應(yīng)認(rèn)真核對病歷的完整性，包括首頁信息、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)報告等是否齊全，并在交接清單上簽字確認(rèn)。對于不符合要求的病歷，病案室應(yīng)及時與臨床科室溝通，要求補(bǔ)充完善后再行接收。3.特殊情況處理對于死亡病歷、疑難復(fù)雜病歷等特殊情況，病案室可提前介入，與臨床科室共同協(xié)商病歷整理事宜，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病案室應(yīng)跟蹤此類病歷的補(bǔ)記情況，確保及時收集歸檔。三、病案整理制度1.整理原則遵循病歷形成的內(nèi)在規(guī)律，按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行整理，確保病歷資料的系統(tǒng)性和邏輯性。2.整理步驟去除病歷中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，保持病歷的整潔。核對病歷首頁信息，確?；颊呋拘畔ⅰ⒃\斷信息等準(zhǔn)確無誤，并按照要求填寫完整。對病歷中的各種記錄進(jìn)行排序，一般順序?yàn)椋后w溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單（續(xù)頁）等。對于紙張大小不一致的病歷資料，應(yīng)進(jìn)行折疊或粘貼，使其規(guī)格統(tǒng)一。采用合適的裝訂方式將病歷裝訂成冊，要求牢固、整齊，便于翻閱和保存。3.質(zhì)量控制病案室定期對整理后的病歷進(jìn)行抽查，檢查整理質(zhì)量是否符合要求。對于發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)工作人員進(jìn)行整改，確保每份病歷的整理質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。四、病案歸檔制度1.歸檔方式采用電子歸檔和紙質(zhì)歸檔相結(jié)合的方式。紙質(zhì)病歷按照一定的分類方法進(jìn)行編號、上架存儲；同時，將紙質(zhì)病歷的關(guān)鍵信息錄入電子病案系統(tǒng)，建立電子病案數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)病案信息的數(shù)字化管理。2.歸檔流程整理好的病歷經(jīng)過質(zhì)量檢查合格后，按照預(yù)定的分類方案進(jìn)行編號。編號應(yīng)具有唯一性，便于查詢和管理。根據(jù)編號順序，將病歷放置在相應(yīng)的病案架上，確保排列整齊有序。同時，在病案架上標(biāo)注清晰的標(biāo)識，便于快速定位查找。在電子病案系統(tǒng)中錄入病歷的相關(guān)信息，包括患者基本信息、診斷信息、治療過程等。錄入過程中要嚴(yán)格核對信息的準(zhǔn)確性，確保電子病案與紙質(zhì)病案內(nèi)容一致。定期對歸檔后的病歷進(jìn)行盤點(diǎn)，核對紙質(zhì)病歷與電子病案的數(shù)量及對應(yīng)關(guān)系，確保病案歸檔的準(zhǔn)確性和完整性。3.歸檔要求歸檔的病歷應(yīng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、損壞或丟失。嚴(yán)格按照規(guī)定的歸檔時間進(jìn)行操作，確保病案資料及時歸檔，避免積壓。對于需要長期保存的重要病案，應(yīng)采取特殊的保管措施，如專柜存放、定期檢查等，確保病案的安全性和完整性。五、病案檢索制度1.檢索方式提供多種檢索方式，包括按患者姓名、住院號、科室名稱、疾病診斷、入院時間、出院時間等進(jìn)行檢索。同時，利用電子病案系統(tǒng)的檢索功能，實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確的信息查詢。2.檢索流程用戶如需檢索病案資料，應(yīng)填寫檢索申請表，注明檢索目的、檢索條件等信息。病案室工作人員收到檢索申請表后，對檢索條件進(jìn)行審核，確保符合檢索要求。根據(jù)用戶提供的檢索條件，在電子病案系統(tǒng)或紙質(zhì)病案庫中進(jìn)行檢索。如通過電子系統(tǒng)檢索，應(yīng)仔細(xì)核對檢索結(jié)果，確保準(zhǔn)確無誤；如涉及紙質(zhì)病案檢索，應(yīng)按照規(guī)定的查找方法進(jìn)行查找，必要時可借助索引卡片等工具。將檢索到的病案資料提供給用戶，并做好登記工作，記錄檢索時間、檢索人員、檢索內(nèi)容等信息。3.檢索權(quán)限管理嚴(yán)格限定不同人員的檢索權(quán)限。臨床醫(yī)生因醫(yī)療需要可查閱本科室患者的病案資料；醫(yī)院管理人員在履行管理職責(zé)時，可按照規(guī)定權(quán)限查閱相關(guān)病案；其他人員如需查閱病案，必須經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序，并說明查閱目的。對于涉及患者隱私的病案信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。在提供檢索服務(wù)時，要注意保護(hù)患者隱私，避免無關(guān)人員接觸到患者的敏感信息。六、病案借閱制度1.借閱范圍僅限醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)的科研、教學(xué)等人員因工作需要借閱病案。2.借閱流程借閱人員需填寫病案借閱申請表，詳細(xì)說明借閱目的、借閱期限、歸還時間等信息，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意。病案室工作人員對借閱申請表進(jìn)行審核，對于符合借閱條件的申請，辦理借閱手續(xù)。借閱人員需在借閱登記本上簽字確認(rèn)，記錄借閱病案的名稱、數(shù)量、借閱時間等信息。借閱人員應(yīng)按照規(guī)定的借閱期限及時歸還病案。如需延期歸還，應(yīng)提前向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可延期。病案歸還時，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時追究借閱人員的責(zé)任。3.借閱要求借閱人員必須妥善保管借閱的病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損或抽取、撤換頁張。借閱期間，借閱人員應(yīng)保持病案的整潔，不得擅自將病案帶出醫(yī)院。如需在醫(yī)院外使用，必須經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門的批準(zhǔn)。嚴(yán)格遵守借閱期限，按時歸還病案。如因特殊原因不能按時歸還，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)，否則將按照規(guī)定進(jìn)行處罰。七、病案復(fù)印制度1.復(fù)印范圍根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因合法需求可申請復(fù)印病歷資料。復(fù)印內(nèi)容包括客觀病歷資料，如門（急）診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄等。2.復(fù)印流程申請人需填寫病歷復(fù)印申請表，注明申請人身份、與患者關(guān)系、復(fù)印內(nèi)容、用途等信息，并提供有效身份證明。病案室工作人員對申請表及身份證明進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后，按照規(guī)定的復(fù)印范圍為申請人復(fù)印病歷資料。復(fù)印病歷資料時，應(yīng)確保復(fù)印件清晰、完整，與原件內(nèi)容一致。復(fù)印完成后，在復(fù)印件上加蓋病案室專用章，并注明復(fù)印日期、頁數(shù)等信息。申請人支付相應(yīng)的復(fù)印費(fèi)用后，病案室將病歷復(fù)印件交予申請人，并做好登記工作。3.復(fù)印要求嚴(yán)格按照規(guī)定的復(fù)印范圍進(jìn)行操作，不得擅自擴(kuò)大或縮小復(fù)印內(nèi)容。確保復(fù)印過程的準(zhǔn)確性和保密性，避免因操作失誤導(dǎo)致患者信息泄露。對于涉及患者隱私的敏感信息，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)恼趽趸蛱幚泶胧?，保護(hù)患者隱私。八、病案保管制度1.保管環(huán)境病案室應(yīng)具備適宜的保管環(huán)境，保持溫度、濕度相對穩(wěn)定，通風(fēng)良好，防火、防潮、防蟲、防鼠。病案架應(yīng)堅固耐用，便于病案的存放和查找。2.保管期限根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，住院病歷的保管期限為30年，涉及醫(yī)療糾紛或訴訟的病歷應(yīng)永久保存。3.定期盤點(diǎn)病案室定期對病案進(jìn)行盤點(diǎn)，每年至少一次。盤點(diǎn)內(nèi)容包括病案的數(shù)量、完整性、存放位置等。如發(fā)現(xiàn)病案有丟失、損壞等情況，應(yīng)及時查明原因，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。4.安全管理病案室應(yīng)配備必要的安全設(shè)施，如消防器材、防盜設(shè)備等，確保病案資料的安全。嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入病案室，工作人員離開時應(yīng)關(guān)好門窗、設(shè)備，切斷電源。對于電子病案數(shù)據(jù)，應(yīng)采取備份存儲、數(shù)據(jù)加密等措施，防止數(shù)據(jù)丟失或被篡改。定期對電子病案系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。九、病案質(zhì)量管理制度1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定明確的病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫規(guī)范、格式要求、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等方面。病歷應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，各項(xiàng)記錄應(yīng)及時、完整、真實(shí)。2.質(zhì)量監(jiān)控病案室定期對歸檔后的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，采用隨機(jī)抽樣的方式，抽取一定比例的病歷進(jìn)行詳細(xì)審查。檢查內(nèi)容包括病歷首頁信息、病程記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查檢驗(yàn)報告等。建立質(zhì)量反饋機(jī)制，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給臨床科室和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并提出整改意見。臨床科室應(yīng)針對問題進(jìn)行分析整改，將整改情況及時反饋給病案室。定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，總結(jié)存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷提高病歷質(zhì)量。3.質(zhì)量考核將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，與個人績效掛鉤。對于病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處罰。同時，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，激勵全體醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。十、病案信息安全制度1.人員管理加強(qiáng)病案室工作人員的信息安全意識培訓(xùn)，提高其對信息安全重要性的認(rèn)識。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守信息安全制度，不得泄露患者病案信息。2.系統(tǒng)安全電子病案系統(tǒng)應(yīng)具備完善的安全防護(hù)措施，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、數(shù)據(jù)加密等，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。定期對電子病案系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)系統(tǒng)安全隱患。建立系統(tǒng)訪問權(quán)限管理制度，嚴(yán)格限定不同人員對系統(tǒng)的訪問級別，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)信息。3.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)定期對電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的介質(zhì)上，并異地存放。備份頻率根據(jù)數(shù)據(jù)重要性和變化情況確定，一般每周至少備份一次。制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計劃，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障或數(shù)據(jù)丟失時能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)，保證醫(yī)療工作的正常開展。4.應(yīng)急處理制定病案信息