PAGE診所病例保存制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)診所病例管理，規(guī)范病例保存工作，確保病例資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本診所所有醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的病例資料的保存管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等，確保病例保存工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則病例記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程、醫(yī)療決策等信息，不得偽造、篡改或隱匿病例資料。3.安全保密原則采取有效措施確保病例資料的安全，防止泄露、丟失或損壞。同時(shí)，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得擅自公開病例信息。4.便于查閱原則病例保存應(yīng)便于醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)療糾紛處理等工作的查閱和使用，提高工作效率。二、病例的定義與分類（一）定義病例是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，涵蓋患者基本信息、癥狀、體征、診斷、治療措施等內(nèi)容。2.住院病歷分為住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病例的書寫與收集（一）書寫要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行病例書寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）收集流程1.門（急）診病歷患者就診時(shí)，由接診醫(yī)師及時(shí)書寫，完成后交予患者或其家屬妥善保管。如患者需要復(fù)印門（急）診病歷，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.住院病歷患者入院后，管床醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄等病歷書寫。護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)囑單、體溫單等相關(guān)資料。病歷完成后，由科室質(zhì)控員進(jìn)行初步審核，審核合格后交予科室主任再次審核，審核通過(guò)后提交至病案室。四、病例的保存期限與方式（一）保存期限1.門（急）診病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管門（急）診病歷。門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于30年；在中華人民共和國(guó)境內(nèi)死亡的患者，其住院病歷保存期限自患者死亡之日起不少于30年。（二）保存方式1.紙質(zhì)病歷采用紙質(zhì)病歷保存的，應(yīng)按照病歷類別、時(shí)間順序進(jìn)行整理、裝訂，裝入專門的病歷檔案盒，并在病歷檔案盒上標(biāo)明病歷類別、患者姓名、住院號(hào)、保存期限等信息。病歷檔案應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。2.電子病歷采用電子病歷保存的，應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行存儲(chǔ)和管理。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的備份和恢復(fù)功能，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和完整性。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在不同的介質(zhì)和地點(diǎn)。電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行加密處理，防止數(shù)據(jù)泄露。五、病例的查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.本診所醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)后，到病案室查閱。2.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷資料。查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，病案室應(yīng)提供必要的協(xié)助。3.司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，經(jīng)本診所醫(yī)務(wù)科審核同意后，到病案室查閱、復(fù)印。（二）借閱流程1.本診所醫(yī)務(wù)人員因工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.病案室工作人員應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)表內(nèi)容，對(duì)借閱病歷進(jìn)行核對(duì)，并登記借閱信息，包括借閱人姓名、科室、借閱病歷名稱、借閱時(shí)間、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間等。3.借閱人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還病歷，如因特殊情況需要延長(zhǎng)借閱期限的，應(yīng)提前向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可延長(zhǎng)。4.借閱人歸還病歷時(shí)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷數(shù)量和完整性，確認(rèn)無(wú)誤后在借閱登記本上注明歸還時(shí)間，并注銷借閱記錄。（三）查閱與借閱注意事項(xiàng)1.查閱、借閱病歷人員應(yīng)愛護(hù)病歷資料，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損、撕毀或丟失病歷。2.查閱、借閱病歷僅限于在本診所指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出診所。如需帶出診所的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。3.嚴(yán)禁非本診所人員查閱、借閱病歷資料，如因工作需要確需查閱、借閱的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和本制度規(guī)定辦理手續(xù)。六、病例的復(fù)印與封存（一）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權(quán)復(fù)印病歷資料。復(fù)印范圍包括門（急）診病歷中的門（急）診病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等；住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。2.患者或其代理人要求復(fù)印病歷資料的，應(yīng)向病案室提出申請(qǐng)，填寫復(fù)印申請(qǐng)表，并提供有效身份證明。病案室工作人員應(yīng)在收到申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后，按照規(guī)定為患者或其代理人復(fù)印病歷資料，并加蓋診所病歷復(fù)印專用章。3.復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)按照病歷原本內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，不得對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行剪輯、拼接或篡改。復(fù)印病歷資料的紙張應(yīng)與病歷原本紙張規(guī)格一致，確保復(fù)印件清晰可讀。4.復(fù)印病歷資料的費(fèi)用按照物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取。（二）封存流程及要求1.患者或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人對(duì)病歷資料有異議，需要封存病歷時(shí)，應(yīng)向診所提出申請(qǐng)。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交書面封存申請(qǐng)，注明患者姓名、住院號(hào)、封存病歷資料的名稱、封存原因等信息，并提供有效身份證明。2.診所接到封存申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)務(wù)科、病案室等相關(guān)人員與患者或其代理人共同對(duì)病歷資料進(jìn)行封存。封存病歷資料應(yīng)包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。3.封存紙質(zhì)病歷時(shí)，應(yīng)使用專用的病歷封存袋，將病歷資料裝入封存袋內(nèi)，在封口處貼上封條，并由醫(yī)患雙方在封條上簽字確認(rèn)。封存電子病歷時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，確保電子病歷數(shù)據(jù)的完整性和安全性。4.封存的病歷資料由診所妥善保管，封存期限自封存之日起至醫(yī)療糾紛處理終結(jié)止。在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，需要啟封病歷時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和程序進(jìn)行。七、病例的質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制1.建立病例質(zhì)量管理制度，明確病歷書寫、審核、修改等環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求和標(biāo)準(zhǔn)。2.科室應(yīng)定期對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改?？剖抑魅螒?yīng)定期對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保病歷質(zhì)量符合要求。3.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查和評(píng)估。檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行通報(bào)，并與科室和個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。4.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫培訓(xùn)和競(jìng)賽活動(dòng)，提高病歷書寫水平。（二）監(jiān)督管理1.診所設(shè)立專門的病歷管理部門或崗位，負(fù)責(zé)病例保存制度的具體實(shí)施和監(jiān)督管理工作。2.病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)病例保存情況進(jìn)行檢查，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、安全性等方面。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)督促相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改。3.接受衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會(huì)等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，對(duì)提出的意見和建議應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，不斷完善病例保存制度。4.建立