PAGE三級(jí)查房制度及規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，特制定本三級(jí)查房制度及規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（三）定義1.三級(jí)查房：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2.主任醫(yī)師：具備較高的專業(yè)技術(shù)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和解決復(fù)雜疑難病例的診斷與治療問題。3.主治醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室患者的日常診療工作，對(duì)病情變化進(jìn)行及時(shí)分析和處理。4.住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所管患者的診療工作，書寫病歷，執(zhí)行醫(yī)囑等。二、查房要求（一）主任醫(yī)師查房1.每周至少查房1次，對(duì)本科室疑難、危重病例進(jìn)行重點(diǎn)查房。2.審查主治醫(yī)師對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不佳患者的診療計(jì)劃，并提出指導(dǎo)意見。3.檢查病歷書寫質(zhì)量，糾正不規(guī)范的醫(yī)療文書記錄。4.指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行臨床操作技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。5.組織本科室內(nèi)病例討論，分析病情，制定合理的治療方案。（二）主治醫(yī)師查房1.每日查房1次，對(duì)所管患者進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)查看病情變化及診療措施的執(zhí)行情況。2.對(duì)新入院患者，應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)查看，并提出初步診斷和治療意見。3.對(duì)疑難病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，協(xié)助制定進(jìn)一步的檢查和治療方案。4.檢查住院醫(yī)師的病歷書寫及醫(yī)囑執(zhí)行情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。5.負(fù)責(zé)組織本科室的病例討論，提高團(tuán)隊(duì)的診療水平。（三）住院醫(yī)師查房1.每日至少查房2次，密切觀察患者病情變化，及時(shí)完成病程記錄。2.對(duì)新入院患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，書寫完整的入院記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)處理患者的病情變化，如遇疑難問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示。4.負(fù)責(zé)所管患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)治療工作，如換藥、拆線等。5.協(xié)助上級(jí)醫(yī)師完成各項(xiàng)診療任務(wù)，積極參與病例討論。三、查房內(nèi)容（一）病史詢問1.全面了解患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，詢問病情變化情況。2.關(guān)注患者的癥狀、體征變化，了解治療效果及用藥反應(yīng)。（二）體格檢查1.對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，重點(diǎn)檢查與病情相關(guān)的部位。2.注意檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估病情的發(fā)展趨勢。（三）病情分析1.綜合病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確分析。2.判斷診斷的準(zhǔn)確性，評(píng)估治療方案的合理性及有效性。（四）診療計(jì)劃1.根據(jù)病情分析，制定或調(diào)整下一步的診療計(jì)劃，包括檢查項(xiàng)目、治療措施等。2.明確各項(xiàng)診療措施的執(zhí)行時(shí)間、責(zé)任人等。（五）病例討論1.針對(duì)疑難、復(fù)雜病例，組織科室內(nèi)部病例討論。2.鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)師發(fā)表意見，共同探討最佳治療方案。四、查房記錄（一）記錄要求1.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好查房記錄，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.記錄應(yīng)包括查房時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者基本信息、病史摘要、體格檢查、病情分析、診療計(jì)劃等。3.對(duì)病例討論的內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)記錄討論過程及結(jié)論。（二）記錄格式1.采用統(tǒng)一的病歷書寫格式，按照規(guī)定的項(xiàng)目和順序進(jìn)行記錄。2.記錄應(yīng)字跡清晰，語言通順，避免錯(cuò)別字和涂改。（三）保存期限查房記錄作為病歷的重要組成部分，應(yīng)妥善保存，保存期限按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)三級(jí)查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.定期或不定期對(duì)臨床科室的查房記錄、診療行為等進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。（二）考核辦法1.將三級(jí)查房制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系。2.考核內(nèi)容包括查房次數(shù)、查房質(zhì)量、病歷書寫規(guī)范、診療效果等。3.對(duì)執(zhí)行制度不