一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：脊柱外科打結(jié)課件01ONE前言

前言作為一名在骨科病房工作了12年的臨床護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“脊柱手術(shù)的每一針每一線，都是患者康復(fù)的‘安全鎖’?！奔怪饪剖中g(shù)因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、神經(jīng)血管密集，對手術(shù)操作的精細(xì)度要求極高——而“打結(jié)”這一看似基礎(chǔ)的技能，往往是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。記得2021年參與一臺腰椎爆裂骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)生在植入椎弓根釘后反復(fù)檢查鈦棒與螺釘?shù)倪B接結(jié)，說了句：“這個(gè)結(jié)要是松了，患者術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)固定移位，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就高了?！蹦且豢涛也耪嬲靼祝杭怪饪频摹敖Y(jié)”，不是簡單的“打個(gè)結(jié)”，而是關(guān)乎患者神經(jīng)功能保留、脊柱穩(wěn)定性甚至生命安全的“生命結(jié)”。這份課件的初衷，既是為了系統(tǒng)梳理脊柱外科打結(jié)的操作規(guī)范與護(hù)理配合要點(diǎn)，更是希望通過真實(shí)病例與臨床經(jīng)驗(yàn)的分享，讓每一位參與脊柱手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，都能從“會(huì)打結(jié)”進(jìn)階到“打安全結(jié)”。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我科收治了一位56歲的男性患者張某。他因“高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢麻木3小時(shí)”入院，急診CT提示L1椎體爆裂骨折，骨折塊突入椎管約1/2，脊髓受壓；MRI顯示脊髓水腫信號?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病史，術(shù)前VAS（視覺模擬評分）疼痛評分8分，雙下肢肌力左3級、右4級，感覺平面位于臍下2橫指。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，手術(shù)方案確定為“L1椎體爆裂骨折切開復(fù)位、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎管減壓植骨融合術(shù)”。術(shù)中關(guān)鍵步驟包括：椎弓根釘植入后鈦棒與螺釘?shù)逆i定結(jié)、硬膜外引流管固定結(jié)、切口分層縫合結(jié)（包括深筋膜層、皮下組織層、皮膚層）。主刀醫(yī)生特別強(qiáng)調(diào)：“椎弓根釘與鈦棒的鎖定結(jié)必須達(dá)到8Nm的扭矩，皮下縫合結(jié)間距不超過0.5cm，否則可能出現(xiàn)深部積血或切口裂開?！边@臺手術(shù)讓我深刻意識到：脊柱外科的每一個(gè)結(jié)都有明確的“力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”與“解剖意義”，護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后觀察全程關(guān)注這些“結(jié)”的質(zhì)量。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估針對張某的病例，我們從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段進(jìn)行了系統(tǒng)評估：

術(shù)前評估身體狀況：患者年齡56歲，雖無基礎(chǔ)疾病，但因急性外傷導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性破壞，存在脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前血紅蛋白135g/L（正常），凝血功能正常（PT12.3s，APTT32.1s），為術(shù)后切口愈合提供了基礎(chǔ)條件。01手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)涉及椎管減壓，存在腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)固定物為鈦合金材料，需評估患者是否對金屬過敏（否認(rèn)過敏史）；術(shù)中需留置硬膜外引流管，需關(guān)注引流管固定結(jié)的可靠性。03心理狀態(tài)：患者因突發(fā)外傷且雙下肢麻木，表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS焦慮自評量表58分），反復(fù)詢問“手術(shù)會(huì)不會(huì)癱”“傷口會(huì)不會(huì)感染”，需重點(diǎn)進(jìn)行心理干預(yù)。02

術(shù)中配合評估巡回護(hù)士需在手術(shù)開始前檢查器械臺的縫線種類（可吸收線Vicryl1-0用于深筋膜，慕絲線4-0用于皮下）、持針器與血管鉗的咬合度（避免縫線切割）；洗手護(hù)士需熟悉術(shù)者打結(jié)習(xí)慣（本例主刀偏好“三重結(jié)”加固關(guān)鍵部位），及時(shí)傳遞合適的縫線長度（脊柱深部打結(jié)需留取5cm尾線，避免牽拉斷裂）。

術(shù)后評估生命體征：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測血壓（125/80mmHg）、心率（78次/分）、血氧飽和度（98%），均平穩(wěn)。切口與引流：切口敷料干燥，硬膜外引流管固定結(jié)無松動(dòng)（用膠布“蝶形”加固），24小時(shí)引流量85ml（淡紅色），符合預(yù)期。神經(jīng)功能：術(shù)后6小時(shí)查體，雙下肢肌力左4級、右5級，感覺平面降至恥骨聯(lián)合水平，提示脊髓壓迫緩解。疼痛評估：術(shù)后VAS評分4分（口服塞來昔布后降至2分），未出現(xiàn)因打結(jié)過緊導(dǎo)致的局部組織缺血性疼痛。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)固定物刺激及切口縫合結(jié)張力有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后VAS評分4分，患者主訴“翻身時(shí)傷口牽拉痛”）。有腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)：與椎管減壓操作、硬膜外引流管固定結(jié)不牢有關(guān)（依據(jù)：術(shù)中硬膜囊輕微損傷，引流管需持續(xù)低負(fù)壓吸引）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，患者反復(fù)詢問“結(jié)松了會(huì)不會(huì)再斷”）。知識缺乏（特定）：缺乏脊柱術(shù)后體位管理、功能鍛煉及打結(jié)相關(guān)注意事項(xiàng)的知識（依據(jù)：患者詢問“能不能側(cè)臥”“什么時(shí)候能彎腰”）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“以結(jié)為綱，全程護(hù)航”的護(hù)理計(jì)劃：1.目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分，疼痛可控措施：超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前30分鐘口服塞來昔布200mg，降低痛覺敏化；體位干預(yù)：指導(dǎo)患者軸線翻身（護(hù)士一手托肩、一手托臀，保持脊柱中立位），避免因體位不當(dāng)牽拉切口縫合結(jié)；物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口冰敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部水腫與張力性疼痛；動(dòng)態(tài)評估：每2小時(shí)詢問疼痛感受，若評分＞3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（本例未需追加藥物）。

護(hù)理目標(biāo)與措施2.目標(biāo)：住院期間無腦脊液漏發(fā)生，引流管固定結(jié)穩(wěn)固措施：引流管管理：硬膜外引流管采用“雙結(jié)固定法”（先打外科結(jié)，再打半結(jié)加固），外接低負(fù)壓吸引器（負(fù)壓-50mmHg），避免因引流管牽拉導(dǎo)致固定結(jié)松脫；體位要求：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取平臥位，頭部抬高15，減少腦脊液向切口滲透；觀察要點(diǎn)：若引流量突然增多（＞150ml/24h）、顏色變清亮，警惕腦脊液漏（本例引流量逐步減少至術(shù)后48小時(shí)拔管）。

護(hù)理目標(biāo)與措施3.目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示內(nèi)固定結(jié)的結(jié)構(gòu)（鈦棒與螺釘?shù)摹版i定結(jié)”類似“螺絲帽擰緊”，不會(huì)輕易松動(dòng)），結(jié)合既往成功病例（“上個(gè)月有位患者和您情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)能下地走路了”）；參與式護(hù)理：讓患者觀看切口縫合過程的示意圖（深筋膜層的“連續(xù)鎖邊結(jié)”能均勻分散張力），解釋“每個(gè)結(jié)都是醫(yī)生檢查過3遍才收尾的”；家屬協(xié)同：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)避免說“萬一松了怎么辦”等負(fù)面語言，多鼓勵(lì)患者“今天肌力比昨天好多了”。

目標(biāo)：出院前掌握體位、活動(dòng)及打結(jié)相關(guān)注意事項(xiàng)措施：體位指導(dǎo)：用圖片演示“正確翻身法”（屈膝屈髖，護(hù)士協(xié)助），強(qiáng)調(diào)“3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、扭腰，防止內(nèi)固定結(jié)承受剪切力”；活動(dòng)計(jì)劃：術(shù)后3天開始直腿抬高訓(xùn)練（每日3組，每組10次，角度從30逐漸增加至60），避免因肌肉萎縮導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降；打結(jié)相關(guān)提醒：告知患者“若切口出現(xiàn)紅腫、滲液，可能是皮下縫合結(jié)感染，需立即就診”；“術(shù)后6周復(fù)查X線，確認(rèn)內(nèi)固定結(jié)無松動(dòng)”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱外科打結(jié)相關(guān)的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，需重點(diǎn)關(guān)注以下3類：1.切口感染（與皮下縫合結(jié)過緊或線結(jié)殘留有關(guān)）觀察：術(shù)后3-5天切口局部紅腫、皮溫升高，或出現(xiàn)“線結(jié)反應(yīng)”（線結(jié)周圍白色小膿皰）；護(hù)理：輕度感染時(shí)用碘伏消毒后覆蓋無菌敷料，避免擠壓；若形成膿腫，需在無菌操作下拆除1-2針縫線，引流膿液并送細(xì)菌培養(yǎng)（本例術(shù)后7天拆線，切口甲級愈合）。

內(nèi)固定松動(dòng)（與鈦棒-螺釘鎖定結(jié)扭矩不足有關(guān)）觀察：患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛加重、活動(dòng)時(shí)“異響”，復(fù)查X線可見螺釘與鈦棒間隙增寬；護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即指導(dǎo)患者絕對臥床，避免負(fù)重；協(xié)助醫(yī)生評估是否需二次手術(shù)加固（本例術(shù)后6周X線顯示內(nèi)固定結(jié)無移位）。3.腦脊液漏（與硬膜外引流管固定結(jié)松脫或椎管縫合結(jié)不密有關(guān)）觀察：引流量突然增多（＞200ml/24h）、顏色清亮，患者出現(xiàn)頭痛（坐位加重、平臥緩解）；護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助患取平臥位，頭低腳高位（15）；停止負(fù)壓吸引，改為常壓引流；遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水（每日2000-2500ml），維持顱內(nèi)壓（本例未發(fā)生）。07ONE健康教育

健康教育健康教育需貫穿圍術(shù)期，重點(diǎn)圍繞“保護(hù)手術(shù)結(jié)”展開：術(shù)前：告知患者“術(shù)中醫(yī)生會(huì)用特殊的‘鎖定結(jié)’固定內(nèi)植物，就像給骨折的脊柱上了‘保險(xiǎn)栓’”；指導(dǎo)練習(xí)床上排便（避免術(shù)后因用力排便導(dǎo)致腹壓升高，牽拉切口結(jié)）。術(shù)后：強(qiáng)調(diào)“軸線翻身”的重要性（用玩偶演示錯(cuò)誤翻身導(dǎo)致的結(jié)松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)）；解釋引流管固定結(jié)的作用（“這個(gè)結(jié)松了，血和腦脊液積在傷口里會(huì)感染，所以您翻身時(shí)要護(hù)著引流管”）。出院前：

健康教育提醒“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須復(fù)查X線，重點(diǎn)看內(nèi)固定結(jié)的位置”；留下科室電話：“如果傷口有滲液、腰背痛突然加重，哪怕是半夜也要打電話！”發(fā)放“脊柱術(shù)后3個(gè)月活動(dòng)指南”，標(biāo)注“禁止動(dòng)作”（如提重物、坐矮凳）；08ONE總結(jié)

總結(jié)回顧張某的護(hù)理過程，從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)，“打結(jié)”始終是貫穿全程的關(guān)鍵詞——它不僅是手術(shù)醫(yī)生的操作重點(diǎn)，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)觀察、干預(yù)的