一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育：讓康復(fù)“走得遠(yuǎn)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：食管癌影像診斷課件01前言O(shè)NE前言我從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作整整12年了。這些年在CT室、MR室輪轉(zhuǎn)，最常遇到的消化道腫瘤里，食管癌絕對(duì)占了“大頭”。記得剛?cè)胄袝r(shí)，帶教老師拍著我的肩說：“食管雖只有25厘米長(zhǎng)，但它是癌癥的‘高危走廊’——早期癥狀隱蔽，等患者覺得吞咽困難再來，往往已經(jīng)中晚期了。影像科的片子，得像‘偵察兵’一樣，把腫瘤的蛛絲馬跡都揪出來?！边@句話我記到現(xiàn)在。食管癌的影像診斷，不僅是看“有沒有腫塊”，更要判斷腫瘤的位置、侵犯深度、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，這些直接關(guān)系到臨床治療方案的選擇——是手術(shù)切除、放化療，還是姑息治療？對(duì)患者來說，每一張片子都是命運(yùn)的“分水嶺”。今天，我想用科里剛接診的一位患者的故事，帶大家從影像視角走進(jìn)食管癌的診斷全程。從鋇餐到CT，從影像表現(xiàn)到護(hù)理配合，咱們一步步拆解。畢竟，醫(yī)學(xué)從來不是冰冷的儀器和片子，它的溫度藏在每個(gè)細(xì)節(jié)里——比如患者攥著檢查單時(shí)顫抖的手，比如家屬問“還能治嗎”時(shí)泛紅的眼眶。這些，我們影像科醫(yī)生看在眼里，更要通過精準(zhǔn)的診斷，給臨床和患者一份“安心”。02病例介紹ONE病例介紹上個(gè)月的一個(gè)周二上午，門診分診臺(tái)打來了電話：“CT室嗎？3床張師傅，65歲，主訴‘進(jìn)食哽咽感3個(gè)月，加重1周’，麻煩盡快安排增強(qiáng)CT。”我放下手頭的報(bào)告，先翻了翻他的門診病歷——張師傅是老煙民，每天2包煙抽了40年，最近3個(gè)月吃饅頭、米飯得配水才能咽下去，這一周連稀粥都覺得堵在胸口，體重掉了8斤。01“張叔，咱們先做個(gè)鋇餐造影吧，能更直觀看食管的形態(tài)。”我扶他坐上檢查床，看著他喉結(jié)動(dòng)了動(dòng)：“姑娘，我這是不是癌癥？”“您先別慌，咱們一步步查?！蔽艺{(diào)整好鋇劑溫度（太燙會(huì)刺激食管，太冷容易讓患者惡心），遞給他杯子?！奥?，分三口咽?！?2透視屏上，鋇劑像一條銀亮的河，流經(jīng)食管中段時(shí)突然“卡殼”了——原本光滑的黏膜皺襞變得紊亂、中斷，局部管壁僵硬，鋇劑通過時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)約3cm長(zhǎng)的充盈缺損，邊緣還帶著毛刺。“張叔，您配合得很好，現(xiàn)在做CT，咱們?cè)倏纯茨[瘤有沒有長(zhǎng)到食管外。”03病例介紹增強(qiáng)CT掃描時(shí)，我盯著屏幕：食管中段管壁明顯增厚，最厚處1.8cm，動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，主動(dòng)脈弓旁還探到一枚1.2cm的淋巴結(jié)，邊界不清。“初步考慮中分化鱗癌，T3N1M0，得盡快取病理?！焙髞聿±斫Y(jié)果出來，和影像診斷一致。這個(gè)病例像面鏡子——它讓我們看到：食管癌的影像診斷，是“鋇餐看黏膜，CT看浸潤(rùn)，MR看細(xì)節(jié)”的層層遞進(jìn)；更讓我們明白，每個(gè)患者的焦慮，都藏在“吞咽困難”這四個(gè)字背后的無數(shù)個(gè)難以下咽的夜晚。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估張師傅住進(jìn)胸外科后，我們影像科和護(hù)理團(tuán)隊(duì)開了個(gè)病例討論會(huì)。護(hù)理評(píng)估要從“人”出發(fā)，而不是只看片子。生理評(píng)估：張師傅身高170cm，體重從65kg掉到57kg，BMI19.7（偏低）；主訴吞咽困難評(píng)分4分（1-7分，4分表示固體食物需用水送服）；實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示中度營(yíng)養(yǎng)不良；影像學(xué)顯示腫瘤位于食管中段（胸4-5水平），外侵至纖維膜層，與主動(dòng)脈關(guān)系密切（手術(shù)難度高）。心理評(píng)估：責(zé)任護(hù)士小王說，張師傅住院第一晚幾乎沒睡，反復(fù)問“我還能活多久”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大”；老伴兒在病房偷偷抹眼淚，兒子白天上班，晚上來陪床時(shí)總說“爸您放心治，錢不是問題”——典型的“患者焦慮、家屬隱瞞”模式。護(hù)理評(píng)估社會(huì)支持：張師傅是退休工人，醫(yī)保覆蓋80%，家庭月收入8000元左右（手術(shù)+放化療預(yù)估自費(fèi)5萬）；兒子在本地工作，女兒遠(yuǎn)嫁，主要照護(hù)者是老伴兒，但老伴兒自己有高血壓，體力有限。這些評(píng)估不是“打勾打叉”，而是要拼出患者的“整體畫像”——一個(gè)被疾病折磨、害怕拖累家人、對(duì)未來迷茫的老人。護(hù)理的第一步，是“看見”他的恐懼。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部感染、出血與手術(shù)創(chuàng)傷、免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：腫瘤外侵，手術(shù)涉及食管-胃吻合）05知識(shí)缺乏：缺乏食管癌圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)與疾病突發(fā)、信息獲取不足有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)飲食、活動(dòng)、復(fù)查等事項(xiàng)不了解）06吞咽障礙與食管腫瘤占位、管腔狹窄有關(guān)（依據(jù)：進(jìn)食哽咽感進(jìn)行性加重，鋇餐顯示充盈缺損）03焦慮與疾病診斷、治療預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：睡眠障礙、反復(fù)詢問病情）04基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、吞咽障礙有關(guān)（依據(jù)：體重下降12%，白蛋白、前白蛋白降低）02護(hù)理診斷每個(gè)診斷背后都是患者的真實(shí)需求——他需要“吃進(jìn)去”，需要“不害怕”，需要“知道下一步該做什么”。護(hù)理診斷不是機(jī)械的術(shù)語，而是連接患者痛苦與護(hù)理措施的“橋梁”。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施我們和醫(yī)生、患者、家屬開了個(gè)“四方會(huì)議”，把目標(biāo)拆解成“短期”（術(shù)前1周）和“長(zhǎng)期”（術(shù)后3個(gè)月）。營(yíng)養(yǎng)支持：讓身體“扛得住”目標(biāo)：術(shù)前白蛋白提升至35g/L以上，體重穩(wěn)定。措施：飲食指導(dǎo)：術(shù)前1周改流質(zhì)飲食（米湯、勻漿膳），少量多餐（每日6-8餐），避免過熱/過冷（38-40℃為宜）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)鼻飼管輸注能全素（500ml/次，4次/日），輸注速度從20ml/h逐步增至80ml/h（避免腹瀉）；靜脈補(bǔ)充：每日靜脈輸注復(fù)方氨基酸250ml+脂肪乳250ml，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是血鉀，張師傅入院時(shí)血鉀3.2mmol/L）。營(yíng)養(yǎng)支持：讓身體“扛得住”記得有天查房，張師傅抓著我的手說：“姑娘，這鼻飼管插著真難受，能不能拔了？”我蹲下來和他平視：“叔，您看您現(xiàn)在吃兩口就飽，可身體需要的能量是平時(shí)的1.5倍。這管子是‘隱形的小灶’，等您手術(shù)完，能自己吃飯了，咱們馬上拔，行不？”他沉默了會(huì)兒，點(diǎn)了點(diǎn)頭——護(hù)理的溫度，有時(shí)候就藏在“蹲下來”的那一刻。緩解吞咽障礙：讓進(jìn)食“順起來”目標(biāo)：術(shù)前能順利吞咽流質(zhì)飲食，無嗆咳。措施：體位指導(dǎo)：進(jìn)食時(shí)抬高床頭30，餐后保持半臥位30分鐘（防反流）；吞咽訓(xùn)練：用冰棉簽刺激咽后壁（每日3次，每次10下），促進(jìn)吞咽反射；環(huán)境營(yíng)造：進(jìn)食時(shí)關(guān)閉電視，減少干擾，讓患者集中精力吞咽。有次我陪張師傅吃飯，他喝米湯時(shí)突然嗆咳，臉憋得通紅。我輕拍他后背：“叔，咱們小口喝，像平時(shí)喝茶那樣，慢慢來。”他緩過來后自嘲：“哎，活了65年，連吃飯都不會(huì)了?！蔽倚Γ骸澳哪苣?？您只是暫時(shí)需要‘重啟’吞咽功能，咱們一起練，肯定行。”心理護(hù)理：讓心“穩(wěn)下來”目標(biāo)：術(shù)前焦慮評(píng)分（SAS）從62分（中度焦慮）降至50分以下。措施：認(rèn)知干預(yù)：用CT圖像給患者解釋腫瘤位置（“您看，腫瘤長(zhǎng)在食管中段，就像水管里堵了塊石頭，手術(shù)就是把這段水管換掉”）；家屬教育：和張師傅兒子溝通，建議“不說‘沒事’，說‘我們陪著您’”；同伴支持：安排同病房已手術(shù)的李大爺分享經(jīng)驗(yàn)（“我當(dāng)時(shí)也害怕，現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月，能吃軟面條了”）。有天晚上巡房，張師傅老伴兒悄悄說：“他白天裝得挺堅(jiān)強(qiáng)，晚上我摸他枕頭，都是濕的?！钡诙欤?guī)Я伺_(tái)平板，放了段食管癌術(shù)后康復(fù)的紀(jì)錄片——畫面里的患者笑著喝小米粥，家屬給擦嘴。張師傅盯著屏幕，說了句：“原來做完手術(shù)，真能好啊?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管癌手術(shù)是胸外科“大手術(shù)”，術(shù)后72小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)做了份“并發(fā)癥觀察清單”，精確到“每小時(shí)”。吻合口瘺：最兇險(xiǎn)的“定時(shí)炸彈”觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天，重點(diǎn)看體溫（>38.5℃）、引流液（渾濁、帶食物殘?jiān)?、胸痛（持續(xù)加?。宦犜\術(shù)區(qū)有無氣過水聲。護(hù)理措施：保持胃腸減壓通暢（每日擠壓胃管2-3次，記錄引流量）；一旦懷疑瘺，立即禁食，行胸腔閉式引流，遵醫(yī)囑予抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）；心理安撫：“叔，咱們現(xiàn)在禁食是為了讓吻合口長(zhǎng)好，營(yíng)養(yǎng)通過靜脈補(bǔ)，您別著急?！睆垘煾敌g(shù)后第5天，體溫升到38.9℃，胸腔引流液突然增多（200ml/小時(shí)），呈淡綠色，有絮狀物。我們立即通知醫(yī)生，急查CT——吻合口周圍見氣體影，確診瘺。后來通過禁食、引流、營(yíng)養(yǎng)支持，10天后瘺口閉合。他感慨：“多虧你們盯著，要不我這把老骨頭真扛不住。”肺部感染：最常見的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（>24次/分）、痰液性狀（黃膿痰）、血氧飽和度（<95%）；聽診雙肺有無濕啰音。護(hù)理措施：霧化吸入（布地奈德2ml+乙酰半胱氨酸3mlbid），促進(jìn)排痰；拍背排痰（從下往上，空心掌，每次10分鐘，每日3次）；早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)坐起，48小時(shí)床邊站立（家屬攙扶），預(yù)防肺不張。張師傅痰多且黏稠，我們教老伴兒“雙手按壓切口兩側(cè)，咳嗽時(shí)跟著一起用力”。有天他咳出一大口黃痰，高興地說：“憋了好幾天，這下痛快了！”出血：最緊急的“紅色警報(bào)”觀察要點(diǎn)：胸腔引流液（>100ml/小時(shí)，持續(xù)3小時(shí)）、血壓（<90/60mmHg）、心率（>120次/分）；患者有無面色蒼白、出冷汗。護(hù)理措施：立即建立兩條靜脈通道（一路補(bǔ)液，一路輸血）；準(zhǔn)備急救物品（吸引器、氣管插管包）；心理支持：“叔，我們?cè)谶@兒守著，您別害怕，血壓很快就能穩(wěn)住?！?7健康教育：讓康復(fù)“走得遠(yuǎn)”O(jiān)NE健康教育：讓康復(fù)“走得遠(yuǎn)”張師傅出院前，我們做了份“個(gè)性化健康教育手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)3件事：飲食：“慢”是關(guān)鍵術(shù)后1個(gè)月：流質(zhì)→半流質(zhì)（粥、軟面條），每次50-100ml，每日6-8餐；終身注意：飯后散步20分鐘，睡前2小時(shí)禁食（防反流性食管炎）。術(shù)后2-3個(gè)月：軟食（蒸蛋、豆腐），避免生硬（堅(jiān)果）、過燙（>50℃）、刺激性食物（辣椒）；我特意畫了張“飲食進(jìn)度表”，貼在他床頭：“叔，您就照著這張表吃，每一步都穩(wěn)當(dāng)?！睆?fù)查：“早”是希望術(shù)后1個(gè)月：胸CT+胃鏡（看吻合口愈合）；1術(shù)后3-6個(gè)月：每3個(gè)月復(fù)查（腫瘤標(biāo)志物、腹部B超）；2術(shù)后1年：每年復(fù)查1次（重點(diǎn)查肺、肝轉(zhuǎn)移）。3我拉著他的手說：“復(fù)查不是‘麻煩’，是‘保險(xiǎn)’。咱們把腫瘤‘盯’住了，它就不敢復(fù)發(fā)?！?心理：“笑”是良藥鼓勵(lì)加入“抗癌互助群”（和病友聊康復(fù)經(jīng)驗(yàn)）；培養(yǎng)新愛好（張師傅喜歡釣魚，我們說“術(shù)后3個(gè)月，天氣好就能去，別坐太久就行”）；家屬支持：提醒老伴兒“多聽他說話，少勸他‘別想太多’”。出院那天，張師傅塞給我一袋老家?guī)У募t棗：“姑娘，謝謝你這些天的照顧。等我能吃干飯了，請(qǐng)你吃我釣的魚。”我眼眶一熱——這大概就是護(hù)理的意義：不僅是治愈疾病，更是陪患者走過最黑暗的那段路。08總結(jié)ONE總結(jié)從影像科的鋇餐屏幕到病房的護(hù)理床旁，食管癌的診療全程像一條“生命鏈”——影像科精準(zhǔn)診斷是起點(diǎn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)精細(xì)照護(hù)是紐帶，患者家屬積極配合是動(dòng)力。這些年我見過太多患者：有的因