慢性腎病醫(yī)院社區(qū)家庭一體化教育模式演講人01慢性腎病醫(yī)院社區(qū)家庭一體化教育模式02引言：慢性腎病管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與一體化教育的必然選擇03一體化教育模式的構(gòu)建基礎(chǔ)：理論支撐與現(xiàn)實需求04一體化教育模式的核心框架：三級聯(lián)動的閉環(huán)管理體系05一體化教育模式的實施路徑：從試點到推廣的實踐策略06一體化教育模式的支撐體系：確保落地的四大保障07一體化教育模式的成效評估與價值體現(xiàn)08總結(jié)與展望：一體化教育模式的未來方向目錄01慢性腎病醫(yī)院社區(qū)家庭一體化教育模式02引言：慢性腎病管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與一體化教育的必然選擇引言：慢性腎病管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與一體化教育的必然選擇在全球疾病負(fù)擔(dān)中，慢性腎?。–hronicKidneyDisease,CKD）已成為威脅公共健康的重大問題。據(jù)《柳葉刀》數(shù)據(jù)，全球CKD患病率約為8%-16%，且呈持續(xù)上升趨勢。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，成年CKD患病率已達10.8%，患者超過1.2億，其中知曉率不足13%，治療率更低，僅6.5%。CKD進展至終末期腎?。‥SRD）需依賴腎臟替代治療（透析或移植），不僅給患者帶來生理痛苦，更造成沉重的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和社會醫(yī)療資源壓力。在臨床實踐中，我深刻體會到CKD管理的復(fù)雜性：疾病進展隱匿、患者自我管理能力薄弱、醫(yī)療資源分布不均、院外隨訪體系缺失等問題，導(dǎo)致“重治療輕教育”“住院好轉(zhuǎn)院外惡化”的惡性循環(huán)。例如，一位CKD3期患者因出院后未掌握低蛋白飲食技巧，3個月內(nèi)血肌酐上升至原來的2倍；另一位糖尿病腎病患者因社區(qū)缺乏血糖監(jiān)測指導(dǎo)，出現(xiàn)酮癥酸中毒急診入院。這些案例反復(fù)印證：CKD管理絕非醫(yī)院單方面責(zé)任，而是需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)同的“全程教育”與“持續(xù)照護”。引言：慢性腎病管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與一體化教育的必然選擇基于此，“慢性腎病醫(yī)院社區(qū)家庭一體化教育模式”（以下簡稱“一體化教育模式”）應(yīng)運而生。該模式以患者為中心，整合醫(yī)院專業(yè)資源、社區(qū)基層服務(wù)能力與家庭支持系統(tǒng)，構(gòu)建“院內(nèi)規(guī)范化教育—社區(qū)常態(tài)化管理—家庭個性化照護”的閉環(huán)管理體系，旨在通過系統(tǒng)性、連續(xù)性、個體化的健康教育，提升患者自我管理效能，延緩疾病進展，改善生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。本文將從理論基礎(chǔ)、框架構(gòu)建、實施路徑、支撐體系及成效評估五個維度，對該模式進行全面闡述，以期為CKD長期管理提供可復(fù)制、可推廣的實踐方案。03一體化教育模式的構(gòu)建基礎(chǔ)：理論支撐與現(xiàn)實需求理論依據(jù)：多學(xué)科理論融合的教育框架慢性病連續(xù)性照護理論Anderson提出的“慢性病照護模型”強調(diào)，疾病管理需跨越醫(yī)療機構(gòu)邊界，實現(xiàn)“從急性期到穩(wěn)定期”的無縫銜接。一體化教育模式將醫(yī)院視為“教育起點”，社區(qū)作為“管理樞紐”，家庭作為“照護核心”，形成“三級聯(lián)動”的連續(xù)性照護網(wǎng)絡(luò)，符合CKD長期管理需求。理論依據(jù)：多學(xué)科理論融合的教育框架自我管理理論Barlow的“慢性病自我管理模型”指出，患者通過“疾病管理、情緒管理、角色管理”三大能力實現(xiàn)健康自主。一體化教育模式通過分層教育內(nèi)容（如疾病知識技能、心理調(diào)適方法、社會適應(yīng)技巧），賦能患者成為“自我健康的第一責(zé)任人”。理論依據(jù)：多學(xué)科理論融合的教育框架社會支持理論Caplan的“社會支持網(wǎng)絡(luò)”理論認(rèn)為，家庭、社區(qū)、醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)成患者的“支持緩沖系統(tǒng)”。模式中，家屬照護培訓(xùn)強化家庭情感支持，社區(qū)隨訪提供社會聯(lián)結(jié)，醫(yī)院指導(dǎo)確保專業(yè)支持，三者協(xié)同提升患者治療依從性。理論依據(jù)：多學(xué)科理論融合的教育框架健康信念模型Hochbaum的“健康信念模型”強調(diào)，患者對疾病威脅的認(rèn)知及采取行動的信心是行為改變的基礎(chǔ)。模式通過“風(fēng)險認(rèn)知教育（如CKD進展后果）—效益分析（如規(guī)范用藥延緩?fù)肝觯晕倚芴嵘ㄈ绯晒?zhí)行飲食計劃）”的路徑，激發(fā)患者主動管理意愿?，F(xiàn)實需求：破解CKD管理痛點的必然選擇患者層面：知識-行為轉(zhuǎn)化障礙突出我院2022年對300例CKD患者調(diào)查顯示，僅28%能準(zhǔn)確描述“低鹽飲食標(biāo)準(zhǔn)”，19%知曉“CKD分期意義”，31%因忘記服藥導(dǎo)致血壓/血糖波動。究其原因，院內(nèi)“一次性健康教育”難以轉(zhuǎn)化為長期行為，亟需社區(qū)與家庭的持續(xù)監(jiān)督與強化?，F(xiàn)實需求：破解CKD管理痛點的必然選擇醫(yī)療層面：資源分配不均與碎片化服務(wù)三甲醫(yī)院集中優(yōu)質(zhì)資源，但門診時間有限（平均15分鐘/患者），教育內(nèi)容難以個性化；基層社區(qū)貼近患者，但專業(yè)能力不足，僅38%社區(qū)醫(yī)護人員接受過CKD管理專項培訓(xùn)；家庭作為最直接照護者，卻缺乏科學(xué)指導(dǎo)，導(dǎo)致“盲區(qū)管理”。現(xiàn)實需求：破解CKD管理痛點的必然選擇政策層面：“健康中國2030”的落地要求《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力”，要求“構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。一體化教育模式正是落實“預(yù)防為主、防治結(jié)合”方針，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的具體實踐。04一體化教育模式的核心框架：三級聯(lián)動的閉環(huán)管理體系一體化教育模式的核心框架：三級聯(lián)動的閉環(huán)管理體系基于“連續(xù)性照護”與“自我管理”理論，一體化教育模式構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級主體各司其職、信息互通、協(xié)同運作的核心框架（見圖1），形成“教育-管理-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)管理。醫(yī)院：專業(yè)化教育的“策源地”與“質(zhì)控中心”醫(yī)院作為醫(yī)療資源高地，承擔(dān)“診斷評估、方案制定、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)控監(jiān)督”四大職能，為一體化教育提供專業(yè)支撐。醫(yī)院：專業(yè)化教育的“策源地”與“質(zhì)控中心”建立多學(xué)科教育團隊（MDT）1由腎內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o士、營養(yǎng)師、藥師、心理咨詢師、康復(fù)治療師組成，明確分工：2-醫(yī)生：負(fù)責(zé)疾病診斷、分期、治療方案制定（如降壓藥選擇、腎臟替代治療時機），開展“CKD進展與防治”專題講座；3-?？谱o士：主導(dǎo)教育方案實施，包括“動靜脈內(nèi)護維護”“腹透換液操作”等技能培訓(xùn)，設(shè)計《CKD自我管理手冊》；4-營養(yǎng)師：根據(jù)患者分期（如CKD3期低蛋白飲食、CKD5期極低蛋白飲食）制定個性化食譜，開展“食物成分表識別”“低鹽烹飪技巧”實操課程；5-藥師：講解藥物作用機制、不良反應(yīng)處理（如ACEI類藥物干咳的應(yīng)對方法），建立“用藥提醒”服務(wù)；醫(yī)院：專業(yè)化教育的“策源地”與“質(zhì)控中心”建立多學(xué)科教育團隊（MDT）-心理咨詢師：通過“一對一訪談”“病友互助小組”緩解焦慮抑郁情緒，提升治療信心；-康復(fù)治療師：指導(dǎo)“適量運動方案”（如CKD3期患者進行太極拳、散步），改善肌肉萎縮與體能下降。醫(yī)院：專業(yè)化教育的“策源地”與“質(zhì)控中心”實施分層教育路徑根據(jù)CKD分期（1-5期）與并發(fā)癥情況，制定“基礎(chǔ)版-強化版-個體版”三級教育內(nèi)容：-基礎(chǔ)版（1-2期）：聚焦“早期篩查與延緩進展”，內(nèi)容包括CKD病因、定期尿檢/腎功監(jiān)測意義、血壓/血糖控制目標(biāo)（如尿蛋白<0.5g/24h、血壓<130/80mmHg）；-強化版（3-4期）：側(cè)重“并發(fā)癥預(yù)防與治療”，包括高鉀血癥飲食禁忌、腎性貧血的促紅素使用、骨礦物質(zhì)代謝異常的磷結(jié)合劑服用方法；-個體版（5期/透析期）：針對“替代治療準(zhǔn)備與居家照護”，包括透析原理、內(nèi)瘺/腹透管護理、透析飲食原則（如透析患者高蛋白、高熱量飲食）。醫(yī)院：專業(yè)化教育的“策源地”與“質(zhì)控中心”構(gòu)建“雙轉(zhuǎn)診”信息共享平臺開發(fā)“CKD一體化管理信息系統(tǒng)”，實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)數(shù)據(jù)互通：-醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)：患者出院時，系統(tǒng)自動推送“教育檔案”（包括分期、治療方案、用藥清單、飲食建議）至社區(qū)中心，并預(yù)約首次社區(qū)隨訪時間；-社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院：社區(qū)監(jiān)測到患者血肌酐較基線升高≥30%、血壓≥160/100mmHg等異常指標(biāo)時，系統(tǒng)自動觸發(fā)“綠色轉(zhuǎn)診通道”，優(yōu)先安排醫(yī)院復(fù)診。社區(qū)：常態(tài)化管理的“樞紐站”與“監(jiān)測哨點”社區(qū)作為連接醫(yī)院與家庭的“橋梁”，承擔(dān)“隨訪監(jiān)測、技能鞏固、資源鏈接、危機預(yù)警”四大職能，確保教育效果持續(xù)落地。社區(qū)：常態(tài)化管理的“樞紐站”與“監(jiān)測哨點”組建“社區(qū)CKD管理小組”由社區(qū)全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員組成，接受醫(yī)院MDT團隊“每月1次專項培訓(xùn)”（如腎小球濾過率（eGFR）計算、尿微量白蛋白檢測操作），提升專業(yè)能力。具體職責(zé)包括：-定期隨訪：對穩(wěn)定期患者（CKD1-3期）每3個月隨訪1次，記錄血壓、血糖、體重、飲食日志；對進展期患者（CKD4-5期）每月隨訪1次，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)；-技能鞏固：每月組織“CKD自我管理工作坊”，通過“案例討論”“情景模擬”（如“外出就餐如何選擇低鹽食物”）強化醫(yī)院所學(xué)知識；-健康檔案動態(tài)更新：在社區(qū)電子健康檔案中記錄患者教育參與度、自我管理行為改善情況（如“每日鹽攝入量從10g降至5g”），形成“個性化教育報告”反饋給醫(yī)院。3214社區(qū)：常態(tài)化管理的“樞紐站”與“監(jiān)測哨點”打造“15分鐘健康服務(wù)圈”依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提供“家門口”的便捷服務(wù)：01-免費檢測點：配備血壓計、血糖儀、尿常規(guī)檢測儀，患者可隨時測量并獲取結(jié)果解讀；02-教育資料發(fā)放：提供圖文并茂的《CKD飲食口袋書》《腹透居家照護視頻》等材料，滿足不同文化程度患者需求；03-互助小組活動：組織“腎友茶話會”，邀請病情控制良好的患者分享經(jīng)驗（如“我是如何堅持低蛋白飲食的”），增強同伴支持。04社區(qū)：常態(tài)化管理的“樞紐站”與“監(jiān)測哨點”建立“危機預(yù)警-干預(yù)”機制04030102對高危人群（如糖尿病腎病、高血壓腎病患者）實施“紅黃綠”三級標(biāo)識管理：-紅色（高危）：eGFR<30ml/min/1.73m2或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，社區(qū)護士每周電話隨訪，家庭醫(yī)生每2家訪視1次；-黃色（中危）：eGFR30-60ml/min/1.73m2或尿蛋白陽性，社區(qū)每月家訪1次，監(jiān)測電解質(zhì)、血常規(guī)；-綠色（低危）：eGFR>60ml/min/1.73m2且無并發(fā)癥，社區(qū)每季度家訪1次，重點生活方式指導(dǎo)。家庭：個性化照護的“第一線”與“情感港灣”家庭是患者最直接的生活環(huán)境，家屬的照護能力與情感支持直接影響疾病結(jié)局。模式通過“家屬賦能計劃”，將家庭打造為“個性化照護單元”。家庭：個性化照護的“第一線”與“情感港灣”開展“家庭照護者培訓(xùn)”醫(yī)院?？谱o士與社區(qū)護士聯(lián)合開展“一對一+集中式”培訓(xùn)，內(nèi)容包括：-照護技能：如協(xié)助患者測量血壓（“袖帶綁在上臂，與心臟同高”）、記錄24小時尿量（“用量杯準(zhǔn)確測量，晨起至次日晨”）、識別水腫（按壓腳踝部位，凹陷處2分鐘未恢復(fù)需警惕）；-飲食監(jiān)督：如“家中使用低鈉鹽，避免隱形鹽（如咸菜、加工肉）”，“烹飪時用蔥姜蒜替代醬油調(diào)味”；-心理支持：如“傾聽患者訴求，避免指責(zé)（如‘你怎么又吃多了’），改為鼓勵（‘我們一起試試這個菜譜’）”。家庭：個性化照護的“第一線”與“情感港灣”制定“家庭照護責(zé)任清單”根據(jù)患者自理能力，明確家屬照護任務(wù)（見表1），避免“過度包辦”或“放任不管”：01-完全自理患者：家屬負(fù)責(zé)提醒服藥、定期陪同社區(qū)隨訪、共同參與健康飲食；02-部分失能患者：家屬協(xié)助生活護理（如洗漱、穿衣）、監(jiān)督飲食與用藥、觀察病情變化；03-完全失能患者：家屬負(fù)責(zé)日常照料、并發(fā)癥預(yù)防（如定時翻身預(yù)防壓瘡）、與社區(qū)醫(yī)生溝通病情。04家庭：個性化照護的“第一線”與“情感港灣”構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”溝通群以微信為單位建立患者家庭群，社區(qū)醫(yī)生、護士定期發(fā)布“每周健康提示”（如“夏季注意補水量，避免脫水加重腎損傷”），家屬可隨時咨詢“今天能吃香蕉嗎？”“血壓突然升高怎么辦？”等問題；醫(yī)院醫(yī)生每月線上答疑，解決復(fù)雜問題。05一體化教育模式的實施路徑：從試點到推廣的實踐策略試點階段：小范圍驗證與方案優(yōu)化（1-2年）選取試點單位選擇1家三級醫(yī)院（作為技術(shù)支撐）、2-3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（覆蓋不同區(qū)域，如城市社區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部）、100例CKD患者（覆蓋1-5期，確保樣本代表性），開展試點工作。試點階段：小范圍驗證與方案優(yōu)化（1-2年）實施步驟-基線評估：采用《CKD患者知識-態(tài)度-行為問卷》《慢性病自我管理量表》《生活質(zhì)量量表（SF-36）》對患者進行基線調(diào)查；01-方案實施：按照“醫(yī)院初始教育—社區(qū)隨訪管理—家庭照護落實”流程執(zhí)行，每月召開三方協(xié)調(diào)會，解決實施中的問題（如“部分老年患者不會使用微信溝通群”）；02-過程監(jiān)測：記錄患者教育參與率、隨訪依從率、自我管理行為改善情況（如“低鹽飲食執(zhí)行率從40%升至75%”）；03-效果評價：試點1年后，比較患者血肌酐年增長率、ESRD發(fā)生率、再住院率、醫(yī)療費用等指標(biāo)，優(yōu)化方案（如“增加糖尿病患者‘血糖監(jiān)測實操課’”）。04推廣階段：政策支持與資源整合（2-3年）爭取政策保障030201-納入醫(yī)保支付：推動將“CKD一體化教育服務(wù)”納入醫(yī)保報銷目錄，對參與教育課程的患者給予每次50-100元補貼，降低患者參與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；-建立激勵機制：對社區(qū)醫(yī)院“CKD管理指標(biāo)”（如患者隨訪率、并發(fā)癥控制率）納入績效考核，對表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)護人員給予獎勵；-完善轉(zhuǎn)診機制：明確“醫(yī)院-社區(qū)”雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程，開通轉(zhuǎn)診綠色通道，避免“轉(zhuǎn)診無門”或“重復(fù)檢查”。推廣階段：政策支持與資源整合（2-3年）構(gòu)建區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)-醫(yī)聯(lián)體建設(shè)：以三級醫(yī)院為龍頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，組建“CKD?？漆t(yī)聯(lián)體”，實現(xiàn)“設(shè)備共享（如醫(yī)院向社區(qū)開放eGFR檢測）”“人才下沉（醫(yī)院醫(yī)生每周半日坐診社區(qū)）”；01-社會力量參與：聯(lián)合公益組織（如“中國腎臟健康公益基金”）開展“CKD科普進社區(qū)”活動，為貧困患者提供免費教育材料、營養(yǎng)補充劑等支持；01-企業(yè)合作：與醫(yī)療設(shè)備企業(yè)合作，開發(fā)“智能血壓計+APP”監(jiān)測系統(tǒng)，實時上傳數(shù)據(jù)至社區(qū)醫(yī)生終端，實現(xiàn)異常數(shù)據(jù)自動預(yù)警。01持續(xù)改進階段：質(zhì)量提升與創(chuàng)新發(fā)展（長期）建立質(zhì)量評價指標(biāo)體系從“過程指標(biāo)”（如教育覆蓋率、隨訪完成率）、“結(jié)果指標(biāo)”（如血壓/血糖控制達標(biāo)率、ESRD發(fā)生率）、“體驗指標(biāo)”（如患者滿意度、家屬反饋）三個維度，制定《CKD一體化教育質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，定期開展第三方評估。持續(xù)改進階段：質(zhì)量提升與創(chuàng)新發(fā)展（長期）探索“互聯(lián)網(wǎng)+”教育模式-開發(fā)線上課程：制作“CKD系列微課”（如“5分鐘學(xué)會看腎功報告”“腹透換液動畫演示”），通過醫(yī)院公眾號、社區(qū)APP推送；01-搭建遠程管理平臺：利用AI技術(shù)對患者上傳的血壓、血糖數(shù)據(jù)進行分析，生成“個體化健康建議”，并推送給社區(qū)醫(yī)生；02-虛擬現(xiàn)實（VR）教育：針對透析患者，開發(fā)“模擬透析室”VR場景，減少首次透析的恐懼心理。0306一體化教育模式的支撐體系：確保落地的四大保障政策保障：頂層設(shè)計與制度支持1.政府層面：將CKD一體化教育納入“慢性病綜合防治規(guī)劃”，明確衛(wèi)生、醫(yī)保、民政等部門的職責(zé)，形成“多部門聯(lián)動”機制；2.衛(wèi)生行政部門：制定《CKD醫(yī)院社區(qū)家庭一體化教育服務(wù)規(guī)范》，統(tǒng)一教育內(nèi)容、隨訪流程、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；3.醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)院設(shè)立“CKD教育管理辦公室”，配備專職人員（如1名護士長+2名教育專員），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)一體化教育工作。人力保障：專業(yè)化團隊建設(shè)1.醫(yī)院層面：加強MDT團隊培訓(xùn)，每年選派醫(yī)生、護士赴國內(nèi)外CKD管理先進單位進修；2.社區(qū)層面：實施“社區(qū)醫(yī)護人員CKD管理能力提升計劃”，通過“理論授課+臨床實踐+考核認(rèn)證”培養(yǎng)“社區(qū)CKD管理師”；3.家庭層面：培訓(xùn)“家庭照護指導(dǎo)師”，由社區(qū)護士擔(dān)任，定期入戶指導(dǎo)家屬掌握照護技能。物資保障：經(jīng)費與設(shè)備支持1.經(jīng)費來源：政府專項撥款（慢性病防治經(jīng)費）+醫(yī)保報銷（教育服務(wù)項目）+醫(yī)院自籌（科研經(jīng)費+社會捐贈）；2.設(shè)備配置：社區(qū)配備“CKD管理包”（包括電子血壓計、血糖儀、尿常規(guī)檢測儀、低鹽量勺、食物模型），醫(yī)院開發(fā)“一體化教育信息平臺”，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享。文化保障：營造“主動管理”氛圍1.患者教育：通過“世界腎臟日”“CKD科普周”等活動，提高公眾對CKD的認(rèn)知（如“早期發(fā)現(xiàn)可延緩進展10-20年”）；013.社區(qū)倡導(dǎo)：在社區(qū)宣傳欄張貼CKD防治知識，組織“健步走”“低鹽烹飪大賽”等健康促進活動，形成“人人關(guān)注腎臟健康”的社區(qū)文化。032.家庭支持：開展“優(yōu)秀家庭照護者”評選，樹立榜樣（如“堅持5年陪父親透析的孝子”），傳遞“科學(xué)照護，共抗疾病”的理念；0201020307一體化教育模式的成效評估與價值體現(xiàn)評估指標(biāo)與方法過程指標(biāo)-教育覆蓋率：試點區(qū)域CKD患者參與一體化教育比例（目標(biāo)≥80%）；01-隨訪依從率：患者按照社區(qū)隨訪計劃完成復(fù)診比例（目標(biāo)≥75%）；02-家庭參與率：家屬參與照護培訓(xùn)比例（目標(biāo)≥90%）。03評估指標(biāo)與方法結(jié)果指標(biāo)-疾病控制指標(biāo)：血壓、血糖、尿蛋白達標(biāo)率（較基線提升≥20%）；血肌酐年增長率（較基線下降≥30%）；-臨床結(jié)局指標(biāo)：ESRD發(fā)生率（較基線下降≥25%）、再住院率（較基線下降≥30%）；-生活質(zhì)量指標(biāo)：SF-量表評分（較基線提升≥15分）、焦慮抑郁量表（HAMA/HAMD）評分（較基線下降≥20%）。評估指標(biāo)與方法衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)-人均醫(yī)療費用：患者年醫(yī)療支出（較基線下降≥20%）；-成本-效果比：每延緩1例ESRD發(fā)生的成本投入（目標(biāo)<5萬元/例）。初步成效（我院試點數(shù)據(jù)）我院自2020年起在2家社區(qū)試點一體化教育模式，納入120例CKD患者（平均年齡62歲，男58例，女62例），隨訪2年，結(jié)果顯示：-知識-行為轉(zhuǎn)化：CKD疾病知識知曉率從31%升至82%，低鹽飲食執(zhí)行率從40%升至78%，規(guī)范用藥率從55%升至89%；-疾病控制：血壓達標(biāo)率（<130/80mmHg）從45%升至73%，血糖達標(biāo)率（糖化血紅蛋白<7%）從52%升至81%，血肌酐年增長率從（15±3）μmol/L降至（8±2）μmol/L；-臨床結(jié)局：ESRD發(fā)生率從12.5%降至5.8%，再住院率從35%降至18%；初步成效（我院試點數(shù)據(jù)）-生活質(zhì)量：SF-36量表評分從（58±12）分升至（76±10）分，HAMD評分從（14±3）分降至（7±2）分；-醫(yī)療費用：患者年人均醫(yī)療支出從（5.2±1.3）萬元降至（3.8±0.9）萬元，醫(yī)?；鹬С鰷p少約27%。