急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)前言01前言作為急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得2018年冬夜那個(gè)令我心跳加速的夜班——一位28歲的癲癇患者被家屬抱著沖進(jìn)搶救室時(shí)，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作已持續(xù)了40分鐘，口吐白沫、意識(shí)喪失，家屬哭著喊“醫(yī)生快救救他”。那是我第一次直面“癲癇持續(xù)狀態(tài)”（StatusEpilepticus,SE），也正是從那一刻起，我深刻意識(shí)到：SE不僅是神經(jīng)科的急危重癥，更是考驗(yàn)整個(gè)急救團(tuán)隊(duì)反應(yīng)速度與專業(yè)能力的“生死戰(zhàn)”。癲癇持續(xù)狀態(tài)，按照國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）2015年的定義，是指“癲癇發(fā)作持續(xù)5分鐘以上不自行終止，或在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作、發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)”。數(shù)據(jù)顯示，SE的年發(fā)病率約為10-40/10萬(wàn)，死亡率高達(dá)3-30%，而存活者中約20%會(huì)遺留永久性神經(jīng)功能損傷。這些冰冷的數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)家庭的悲歡。作為急救護(hù)理人員，我們不僅要在“黃金10分鐘”內(nèi)快速識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)，更要在后續(xù)全程中細(xì)致觀察、科學(xué)護(hù)理——這是我們守護(hù)生命的最后一道防線。前言接下來(lái)，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)與典型病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，與大家共同梳理SE護(hù)理的關(guān)鍵技能。病例介紹02病例介紹先分享一個(gè)我參與搶救的典型病例：患者張某，男，28歲，既往有“特發(fā)性全面性癲癇”病史5年，規(guī)律服用丙戊酸鈉（0.5gbid）控制，近2月因工作壓力大自行減藥至0.5gqd。2023年9月15日22:00，家屬發(fā)現(xiàn)其在客廳突然倒地，四肢強(qiáng)直后陣攣抽搐，呼之不應(yīng)，口吐白沫，無(wú)舌咬傷，未予特殊處理；22:15抽搐未緩解，家屬撥打120；22:30急救車到達(dá)時(shí)，患者仍持續(xù)抽搐，雙側(cè)瞳孔散大（約5mm）、對(duì)光反射消失，測(cè)指尖血糖5.8mmol/L，血壓165/98mmHg，心率125次/分，血氧飽和度88%（未吸氧）。急救醫(yī)生予地西泮10mg靜脈推注（2分鐘內(nèi)推完），抽搐未完全控制；22:45送入我院急診時(shí)，患者呈“微小發(fā)作”狀態(tài)（眼球震顫、面部肌肉抽動(dòng)，四肢輕微強(qiáng)直），意識(shí)未恢復(fù)，口腔可見(jiàn)大量血性分泌物（誤吸導(dǎo)致）。病例介紹急診立即啟動(dòng)SE搶救流程：開放靜脈雙通道，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觯ㄌ崾敬x性酸中毒，pH7.25）、頭顱CT（未見(jiàn)出血或梗死）；予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入（0.2mg/kg/h起始），同時(shí)予丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜；氣管插管保護(hù)氣道，接呼吸機(jī)輔助通氣（參數(shù)：VT450ml，RR16次/分，F(xiàn)iO240%）；甘露醇125ml快速靜滴預(yù)防腦水腫；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。經(jīng)過(guò)3小時(shí)干預(yù)，患者抽搐完全停止，BIS維持在40-60，自主呼吸恢復(fù)；24小時(shí)后逐漸減停鎮(zhèn)靜藥物，意識(shí)轉(zhuǎn)清，無(wú)明顯神經(jīng)功能缺損；住院7天，調(diào)整抗癲癇方案（丙戊酸鈉0.5gtid+左乙拉西坦0.5gbid）后出院。這個(gè)病例貫穿了SE從院前到院內(nèi)的全流程，也暴露了患者用藥依從性差、家屬急救知識(shí)缺乏等問(wèn)題——這些都是我們護(hù)理工作中需要重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估SE的護(hù)理評(píng)估需遵循“快速識(shí)別+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”原則，既要在患者入院5分鐘內(nèi)完成初始評(píng)估，又要在治療過(guò)程中持續(xù)觀察病情變化。以下從三方面展開：病史與誘因評(píng)估這是明確SE類型、制定后續(xù)方案的基礎(chǔ)。我通常會(huì)快速詢問(wèn)家屬（或患者清醒后）以下問(wèn)題：發(fā)作起始時(shí)間、頻率、表現(xiàn)（強(qiáng)直-陣攣/局灶性/失神？）；既往癲癇病史（類型、用藥方案、血藥濃度）、是否規(guī)律服藥（如本例患者自行減藥是核心誘因）；近期有無(wú)感染、外傷、飲酒、熬夜、電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥易誘發(fā)SE）；有無(wú)顱內(nèi)病變（腫瘤、卒中）或全身性疾病（肝性腦病、尿毒癥）史。0304050102身體狀況評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注“生命體征-發(fā)作表現(xiàn)-神經(jīng)功能”三角：生命體征：SE患者因持續(xù)抽搐導(dǎo)致高代謝狀態(tài)，常伴高熱（>38.5℃）、心動(dòng)過(guò)速（>100次/分）、血壓升高（應(yīng)激反應(yīng)）或下降（循環(huán)衰竭）；血氧飽和度（SpO2）<90%提示氣道梗阻或呼吸衰竭。發(fā)作表現(xiàn)：觀察抽搐部位（單側(cè)/雙側(cè)）、是否擴(kuò)散（如從手指到上肢再到全身）、有無(wú)自主神經(jīng)癥狀（瞳孔散大、流涎、尿失禁）；若抽搐停止但意識(shí)未恢復(fù)，需警惕“電-臨床分離”（腦電仍有癇性放電但無(wú)肉眼可見(jiàn)抽搐）。神經(jīng)功能：通過(guò)GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷量表）評(píng)估意識(shí)水平（如本例患者入院時(shí)GCS3分）；檢查雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射（散大固定提示腦疝風(fēng)險(xiǎn)）；有無(wú)病理征（如巴賓斯基征陽(yáng)性提示皮質(zhì)損傷）。心理與社會(huì)評(píng)估SE發(fā)作時(shí)的“失控感”和對(duì)死亡的恐懼，會(huì)讓患者產(chǎn)生強(qiáng)烈焦慮；家屬常因目睹發(fā)作過(guò)程陷入恐慌，甚至因自責(zé)（如未督促服藥）出現(xiàn)情緒崩潰。我曾遇到一位母親哭著說(shuō)“都怪我沒(méi)把藥藏好，他最近總說(shuō)吃藥困”——這種心理負(fù)擔(dān)若不及時(shí)疏導(dǎo)，可能影響后續(xù)治療依從性。因此，護(hù)理評(píng)估中需觀察患者有無(wú)眼神聚焦困難、過(guò)度換氣等焦慮表現(xiàn)，詢問(wèn)家屬“最近家庭關(guān)系如何？患者工作壓力大嗎？”，并評(píng)估其對(duì)SE知識(shí)的認(rèn)知水平（如是否知道“發(fā)作超過(guò)5分鐘需送醫(yī)”）。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷01基于上述評(píng)估，SE患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（以NANDA-I標(biāo)準(zhǔn)表述）：02有窒息的危險(xiǎn)與喉痙攣、口腔分泌物增多、誤吸有關(guān)（如本例患者入院時(shí)口腔血性分泌物阻塞氣道，SpO2僅88%）；03有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)抽搐、意識(shí)喪失導(dǎo)致墜床/跌傷有關(guān)（曾有患者因抽搐從床上跌落致肋骨骨折）；04潛在并發(fā)癥：腦水腫、代謝性酸中毒、高熱、呼吸衰竭（持續(xù)抽搐導(dǎo)致腦耗氧增加，易繼發(fā)腦水腫；肌肉劇烈收縮產(chǎn)生大量乳酸，引發(fā)酸中毒）；05焦慮/恐懼與突發(fā)嚴(yán)重病情、缺乏疾病控制感有關(guān)（患者清醒后常說(shuō)“我再也不想經(jīng)歷那種感覺(jué)了”）；護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)癲癇健康教育、用藥依從性差有關(guān)（如本例患者因“怕影響工作”自行減藥）。這些診斷并非孤立存在，而是相互關(guān)聯(lián)——例如，窒息風(fēng)險(xiǎn)若未及時(shí)干預(yù)，可能加重腦缺氧，進(jìn)而誘發(fā)或加重腦水腫；而知識(shí)缺乏則是導(dǎo)致SE復(fù)發(fā)的重要因素。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需圍繞“終止發(fā)作-維持生命-預(yù)防損傷-促進(jìn)康復(fù)”分層設(shè)定，措施則需“分秒必爭(zhēng)、精準(zhǔn)執(zhí)行”。首要目標(biāo)：快速終止發(fā)作（0-30分鐘）目標(biāo)：5分鐘內(nèi)控制發(fā)作，30分鐘內(nèi)達(dá)到臨床和腦電無(wú)癇性放電。措施：用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵循SE用藥流程（如圖1）。我科常用“地西泮首劑+苯二氮?類維持”方案：首劑地西泮10-20mg靜推（速度≤2mg/min，過(guò)快易抑制呼吸），推注時(shí)需同步監(jiān)測(cè)呼吸頻率（若<10次/分，立即暫停并準(zhǔn)備呼吸支持）；首劑無(wú)效則予咪達(dá)唑侖（0.2mg/kg靜推）后持續(xù)泵入（0.05-0.4mg/kg/h），泵速需根據(jù)腦電監(jiān)測(cè)（EEG）調(diào)整，目標(biāo)BIS40-60（既控制發(fā)作，又避免過(guò)度鎮(zhèn)靜）。需特別注意：苯妥英鈉因起效慢（15-30分鐘）、需緩慢靜推（≤50mg/min，過(guò)快致心律失常），現(xiàn)多作為二線藥物。首要目標(biāo)：快速終止發(fā)作（0-30分鐘）腦電監(jiān)測(cè)：急性期需持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“電發(fā)作”（無(wú)抽搐但腦電異常），避免漏診。我曾遇到1例患者，表面“安靜”但EEG顯示持續(xù)癇性放電，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案后轉(zhuǎn)危為安。關(guān)鍵目標(biāo)：維持氣道通暢與循環(huán)穩(wěn)定（貫穿全程）目標(biāo)：SpO2≥95%，血?dú)夥治鰌H≥7.35，MAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHg。措施：氣道管理：發(fā)作時(shí)立即將患者頭偏向一側(cè)，用紗布包裹壓舌板（或口咽通氣管）置于上下臼齒間（避免舌咬傷，但勿強(qiáng)行撬牙，防牙齒脫落誤吸）；及時(shí)清理口腔分泌物（吸痰負(fù)壓≤150mmHg，每次吸痰≤15秒）；若自主呼吸弱或SpO2持續(xù)<90%，立即準(zhǔn)備氣管插管（我科SE患者插管率約40%）。插管后需確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽雙肺呼吸音、看胸廓起伏），固定導(dǎo)管（深度：男性22-24cm，女性20-22cm），每2小時(shí)氣囊放氣3-5分鐘（防氣道黏膜損傷）。關(guān)鍵目標(biāo)：維持氣道通暢與循環(huán)穩(wěn)定（貫穿全程）循環(huán)支持：開放2條靜脈通路（一條用于抗癲癇藥物，一條用于補(bǔ)液/血管活性藥物）；監(jiān)測(cè)IBP（有創(chuàng)動(dòng)脈血壓），若MAP<65mmHg，予去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）維持；記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），評(píng)估腎灌注?；A(chǔ)目標(biāo)：預(yù)防二次損傷（發(fā)作期與發(fā)作后）目標(biāo)：住院期間無(wú)墜床、骨折、皮膚壓瘡等并發(fā)癥。措施：發(fā)作時(shí)立即移除周圍銳器（如床頭柜），拉起床欄（雙側(cè)），用軟枕保護(hù)關(guān)節(jié)（肘、膝）；若患者在院外發(fā)作跌倒，需檢查有無(wú)頭部外傷（觸診頭皮有無(wú)血腫，觀察外耳道/鼻腔有無(wú)血性液體）。發(fā)作后患者可能因肌肉酸痛、乏力出現(xiàn)墜床風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)陪護(hù)；意識(shí)未完全恢復(fù)時(shí)予側(cè)臥位（防誤吸），每2小時(shí)翻身1次，骨隆突處墊軟枕（如骶尾部、腳踝），涂抹賽膚潤(rùn)預(yù)防壓瘡。長(zhǎng)期目標(biāo)：心理支持與知識(shí)重建（清醒后）目標(biāo)：患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分，家屬能復(fù)述“發(fā)作時(shí)急救步驟”。措施：清醒后主動(dòng)傾聽患者感受（“剛才你一定很害怕吧？”），解釋“發(fā)作已控制，現(xiàn)在很安全”；對(duì)家屬說(shuō)“你們做得很好，及時(shí)送醫(yī)為搶救爭(zhēng)取了時(shí)間”（緩解自責(zé)情緒）。用圖文手冊(cè)（附“發(fā)作時(shí)急救流程圖”）結(jié)合示范（如演示“側(cè)臥位擺放”），教會(huì)家屬：“發(fā)作時(shí)不要強(qiáng)行按壓肢體（防骨折），不要往嘴里塞東西（防窒息），記錄發(fā)作時(shí)間（從肢體僵硬開始到停止），超過(guò)5分鐘立即打120”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SE患者因持續(xù)抽搐導(dǎo)致多器官功能受累，并發(fā)癥觀察需“眼觀六路、耳聽八方”。腦水腫觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、雙側(cè)瞳孔不等大（如一側(cè)4mm，一側(cè)2mm）、劇烈頭痛（清醒患者主訴）、嘔吐（噴射性）、心率減慢（<60次/分）、血壓升高（庫(kù)欣反應(yīng)）。護(hù)理措施：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流）；使用甘露醇時(shí)需快速靜滴（125ml在15-20分鐘內(nèi)滴完），觀察有無(wú)尿量突然增多（>200ml/h提示脫水過(guò)度）；監(jiān)測(cè)血鈉（甘露醇易致高鈉血癥），維持血鈉140-145mmol/L。代謝性酸中毒觀察要點(diǎn)：呼吸深快（Kussmaul呼吸）、血?dú)夥治鰌H<7.35、BE（剩余堿）<-3mmol/L、乳酸>2mmol/L（嚴(yán)重者>4mmol/L）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉）時(shí)需緩慢靜滴（過(guò)快致高鈉血癥）；若pH<7.2，需配合醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（增加分鐘通氣量，促進(jìn)CO2排出）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸（每2小時(shí)1次），乳酸下降提示組織灌注改善。高熱觀察要點(diǎn)：體溫>38.5℃（核心溫度，經(jīng)肛溫或肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確）、皮膚灼熱、心率增快（體溫每升高1℃，心率增加10-15次/分）。護(hù)理措施：物理降溫優(yōu)先（冰袋置于腋窩、腹股溝，降溫貼貼于前額），避免酒精擦?。ù碳てつw）；體溫>39.5℃時(shí)予冰鹽水灌腸（4℃生理鹽水200ml）或使用降溫毯（目標(biāo)體溫36-37℃）；每小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄降溫效果；補(bǔ)充水分（清醒患者鼓勵(lì)飲水，昏迷患者予靜脈補(bǔ)液，目標(biāo)尿量≥1ml/kg/h）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率>30次/分或<8次/分、SpO2<90%（吸純氧后仍低）、血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg。護(hù)理措施：機(jī)械通氣患者需監(jiān)測(cè)氣道峰壓（>30cmH2O提示痰液阻塞或肺順應(yīng)性下降），及時(shí)吸痰；若氧合持續(xù)惡化（PaO2/FiO2<200），需考慮ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），配合醫(yī)生調(diào)整通氣模式（如PEEP從5cmH2O逐步增加至10-15cmH2O）；脫機(jī)前需評(píng)估自主呼吸能力（如淺快呼吸指數(shù)f/VT<105）。健康教育07健康教育SE患者出院后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高（1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約30%），健康教育需“個(gè)性化+持續(xù)性”，我通常會(huì)分階段進(jìn)行：出院前：核心知識(shí)“三強(qiáng)調(diào)”強(qiáng)調(diào)用藥依從性：用具體案例（如“上次有位患者漏服1次藥，3天后就發(fā)作了”）說(shuō)明“按時(shí)按量服藥”的重要性；教會(huì)患者/家屬“用藥日記”（記錄每日服藥時(shí)間、有無(wú)漏服、副作用）；提醒“換用/停用藥物需經(jīng)醫(yī)生同意，不可自行調(diào)整”（如本例患者減藥前未咨詢醫(yī)生）。12強(qiáng)調(diào)急救準(zhǔn)備：發(fā)放“SE急救卡”（正面：姓名、診斷、常用抗癲癇藥；背面：家屬電話、急救步驟），建議家中備“發(fā)作記錄本”（記錄發(fā)作時(shí)間、表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間），方便復(fù)診時(shí)醫(yī)生調(diào)整方案。3強(qiáng)調(diào)誘因規(guī)避：列出常見(jiàn)誘因（熬夜、飲酒、感染、情緒激動(dòng)、漏服藥物），建議患者“每天睡夠7-8小時(shí)，戒酒，季節(jié)交替時(shí)戴口罩防感冒”；對(duì)學(xué)生患者特別提醒“考試前需規(guī)律作息，必要時(shí)找醫(yī)生調(diào)整藥量”。出院后：隨訪與強(qiáng)化出院1周內(nèi)電話隨訪：詢問(wèn)“服藥是否規(guī)律？有無(wú)頭痛、頭暈？”（警惕藥物副作用，如丙戊酸鈉致肝損傷）；出院1月復(fù)診時(shí)：檢查血藥濃度（如丙戊酸鈉治療窗50-100μg/ml）、肝腎功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥；建立“癲癇患者微信群”（經(jīng)醫(yī)院審核），定期推送科普視頻（如“正確識(shí)別先兆癥狀”“如何與醫(yī)生有效溝通”），鼓勵(lì)患者分享控癇經(jīng)驗(yàn)（曾有患者分享“我用手機(jī)設(shè)鬧鐘提醒服藥，半年沒(méi)漏過(guò)”，群內(nèi)其他患者紛紛效仿）。總結(jié)08總結(jié)從那個(gè)冬夜的手忙腳亂，到如今能冷靜地主導(dǎo)SE搶救——12年的急診護(hù)理生涯讓我深刻體會(huì)到：SE的護(hù)理，是“分秒必爭(zhēng)的精準(zhǔn)”與“潤(rùn)物無(wú)聲的溫暖”的結(jié)合。我們既要像“偵察兵”一樣快速識(shí)別病情變化，像“藥劑師”一樣精