PAGE門診觀察病歷規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診觀察病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及門診觀察病歷書寫、使用、保存等相關(guān)工作的科室及人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、門診觀察病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)門診觀察病歷應(yīng)由具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。書寫病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.書寫內(nèi)容要求門診觀察病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。門診觀察病歷應(yīng)包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、就診日期、就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序書寫，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。如有修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（二）主訴書寫規(guī)范1.定義主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2.書寫要求應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，一般不超過20個(gè)字。應(yīng)能直接反映疾病的主要特征，如“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重3天”。避免使用診斷性術(shù)語，如“冠心病5年”應(yīng)寫成“反復(fù)心前區(qū)疼痛5年”。（三）現(xiàn)病史書寫規(guī)范1.定義現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。2.書寫內(nèi)容起病情況與患病的時(shí)間：記錄起病的緩急、患病的具體時(shí)間。主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素等。病因與誘因：詢問可能的病因及誘發(fā)因素。病情的發(fā)展與演變：記錄病情是如何發(fā)展變化的，是否出現(xiàn)新的癥狀等。伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這對明確診斷具有重要意義。診治經(jīng)過：記錄患者本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況。病程中的一般情況：如精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體力等情況。（四）既往史書寫規(guī)范1.定義既往史是指患者過去的健康和疾病情況。2.書寫內(nèi)容一般健康狀況：記錄患者過去的健康狀況，如是否健康、有無虛弱等。疾病史：按時(shí)間順序記錄曾經(jīng)患過的疾病，包括疾病名稱、患病時(shí)間、診療情況等。傳染病史：記錄是否患過傳染病，如肝炎、結(jié)核等，以及患病時(shí)間和治療情況。預(yù)防接種史：記錄患者的預(yù)防接種情況。手術(shù)外傷史：記錄是否接受過手術(shù)及外傷情況，包括手術(shù)名稱、時(shí)間等。輸血史：記錄是否有輸血史，輸血的時(shí)間、血型等。過敏史：詳細(xì)記錄患者對藥物、食物、環(huán)境等的過敏情況，如“青霉素過敏”。（五）過敏史書寫規(guī)范1.定義過敏史是指患者對某種物質(zhì)過敏的情況。2.書寫要求應(yīng)詳細(xì)記錄過敏物質(zhì)的名稱，如“青霉素、磺胺類藥物、花粉”等。記錄過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、休克等。（六）體格檢查書寫規(guī)范1.定義體格檢查是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，對患者進(jìn)行身體檢查的方法。2.書寫內(nèi)容生命體征：記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。一般情況：包括發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢、步態(tài)等。皮膚、黏膜：記錄皮膚的顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)、瘢痕等情況，以及黏膜的色澤、有無潰瘍等。頭、眼、耳、鼻、口、喉：檢查頭部各器官的情況，包括眼的視力、結(jié)膜、瞳孔等，耳的聽力、外耳道、鼓膜等，鼻的外形、通氣等，口與咽喉的口腔黏膜、牙齒、扁桃體等。頸部：檢查頸部的外形、姿勢，有無壓痛、腫塊，甲狀腺的大小、質(zhì)地等。胸部：包括胸廓外形、肺部聽診、心臟聽診等。腹部：檢查腹部外形、有無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾大小、腸鳴音等。脊柱、四肢：檢查脊柱的生理彎曲、有無畸形，四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況、有無腫脹等。神經(jīng)系統(tǒng)：檢查生理反射、病理反射等。（七）輔助檢查結(jié)果書寫規(guī)范1.定義輔助檢查結(jié)果是指通過實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等手段獲得的診斷依據(jù)。2.書寫要求應(yīng)準(zhǔn)確記錄檢查項(xiàng)目名稱、檢查日期、檢查結(jié)果。對于異常結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)記錄具體數(shù)據(jù)及表現(xiàn)形式，如實(shí)驗(yàn)室檢查的具體數(shù)值、影像學(xué)檢查的圖像描述等。檢查結(jié)果應(yīng)由出具檢查報(bào)告的科室或機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。（八）初步診斷書寫規(guī)范1.定義初步診斷是指醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等做出的初步判斷。2.書寫要求應(yīng)按照疾病診斷的名稱、分型、分期等規(guī)范書寫，如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛”。對于一時(shí)難以明確診斷的，可在病名后加“？”，如“腹痛原因待查？”。（九）診療計(jì)劃書寫規(guī)范1.定義診療計(jì)劃是指針對患者的病情制定的進(jìn)一步檢查、治療、護(hù)理等方案。2.書寫內(nèi)容進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：根據(jù)初步診斷，列出需要進(jìn)行的進(jìn)一步檢查項(xiàng)目，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，并說明檢查的目的。治療方案：包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體方案，說明藥物的名稱、劑量、用法，手術(shù)的名稱、時(shí)間等。護(hù)理措施：包括病情觀察、生活護(hù)理、心理護(hù)理等方面的措施。病情告知：明確告知患者及家屬病情的嚴(yán)重程度、預(yù)后、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況。復(fù)診時(shí)間：確定患者復(fù)診的時(shí)間，以便及時(shí)了解病情變化和調(diào)整治療方案。三門診觀察病歷使用規(guī)范（一）病歷交接1.患者就診時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)及時(shí)將患者信息準(zhǔn)確傳遞給相應(yīng)的門診觀察科室。門診觀察科室接診醫(yī)生應(yīng)在接到患者后，及時(shí)領(lǐng)取門診觀察病歷，并在病歷上填寫就診時(shí)間等基本信息。2.醫(yī)生在診療過程中如需查閱患者之前的門診病歷，應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)或按照規(guī)定的病歷借閱流程進(jìn)行借閱，借閱后應(yīng)及時(shí)歸還，不得遺失或損壞。（二）病歷書寫與修改1.醫(yī)生應(yīng)在患者就診過程中及時(shí)書寫門診觀察病歷，不得拖延。書寫過程中應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。2.如需修改病歷，應(yīng)按照規(guī)定的修改方法進(jìn)行，修改處應(yīng)簽名并注明修改日期。嚴(yán)禁刮、擦、涂等方式掩蓋原記錄內(nèi)容。（三）會(huì)診與轉(zhuǎn)診1.當(dāng)門診觀察患者病情復(fù)雜，需要會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)填寫會(huì)診申請單，詳細(xì)說明患者病情及會(huì)診目的。會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在會(huì)診申請單上簽署意見，并將會(huì)診意見及時(shí)記錄在門診觀察病歷中。2.對于需要轉(zhuǎn)診的患者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)書寫轉(zhuǎn)診記錄，包括轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診去向、目前病情等內(nèi)容。接收轉(zhuǎn)診的科室應(yīng)及時(shí)安排接診，并將患者的后續(xù)診療情況反饋給轉(zhuǎn)出科室。（四）病歷保管與查閱1.門診觀察病歷應(yīng)由門診觀察科室指定專人負(fù)責(zé)保管，按照病歷編號(hào)順序排列存放，便于查找和使用。2.醫(yī)院管理人員、醫(yī)生、護(hù)士等因工作需要查閱門診觀察病歷時(shí)，應(yīng)辦理查閱手續(xù)，在指定地點(diǎn)查閱，不得擅自將病歷帶出醫(yī)院或轉(zhuǎn)借他人。查閱后應(yīng)及時(shí)歸還，并做好查閱記錄。四、門診觀察病歷質(zhì)量控制規(guī)范（一）質(zhì)量檢查組織成立門診觀察病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括門診觀察科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)生等。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、組織檢查、分析問題并提出改進(jìn)措施。（二）質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)與方法1.檢查標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)符合本規(guī)范制度的要求，包括基本信息完整、主訴準(zhǔn)確、現(xiàn)病史詳細(xì)、各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄清晰、初步診斷明確、診療計(jì)劃合理等。病歷書寫格式應(yīng)規(guī)范，字體工整，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，無錯(cuò)別字。病歷修改應(yīng)符合規(guī)定，修改處簽名并注明日期。2.檢查方法定期檢查：質(zhì)量控制小組每月對門診觀察病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查數(shù)量應(yīng)不少于當(dāng)月門診觀察病歷總數(shù)的[X]%。不定期抽查：對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)生的門診觀察病歷進(jìn)行不定期抽查。專項(xiàng)檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題，如主訴書寫不規(guī)范、現(xiàn)病史記錄不全等，進(jìn)行專項(xiàng)檢查。（三）質(zhì)量問題反饋與整改1.質(zhì)量控制小組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整理和分析，形成質(zhì)量檢查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括存在問題的病歷數(shù)量、問題類型、問題分布情況等。2.將質(zhì)量檢查報(bào)告反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，要求其針對問題進(jìn)行整改。整改期限一般為[X]周，整改完成后應(yīng)提交整改報(bào)告。3.質(zhì)量控制小組對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。對整改不力的科室和醫(yī)生，應(yīng)進(jìn)行批評教育，并采取進(jìn)一步的管理措施。五、門診觀察病歷安全與保密規(guī)范（一）病歷安全管理1.門診觀察病歷存放地點(diǎn)應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲等條件，確保病歷的安全保存。2.病歷管理人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行清點(diǎn)和整理，防止病歷丟失、損壞。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)中的門診觀察病歷數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全的介質(zhì)上，并異地存放。（二）病歷保密管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，不得泄露