白血病并發(fā)癥護(hù)理實踐指南(2025年版)白血病患者因疾病本身及治療（化療、造血干細(xì)胞移植、靶向治療等）的影響，易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量甚至危及生命?？茖W(xué)的護(hù)理干預(yù)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕癥狀、改善預(yù)后。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，聚焦感染、出血、代謝異常、器官浸潤及藥物相關(guān)毒性五大核心并發(fā)癥，系統(tǒng)闡述護(hù)理要點及操作規(guī)范。一、感染并發(fā)癥護(hù)理感染是白血病患者最常見且最危險的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%-80%，尤其在粒細(xì)胞缺乏期（中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×10?/L）風(fēng)險顯著升高。（一）環(huán)境與基礎(chǔ)防護(hù)1.病房管理：粒細(xì)胞缺乏患者需入住層流病房或單人病房，每日空氣消毒2次（紫外線照射30分鐘/次或空氣凈化設(shè)備持續(xù)運行），地面及物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭2次/日，避免鮮花、盆栽等可能攜帶真菌的物品。2.手衛(wèi)生規(guī)范：所有接觸患者的人員（包括醫(yī)護(hù)、家屬）需嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，接觸患者前、后及操作中需用速干手消毒劑消毒；進(jìn)行侵入性操作（如靜脈穿刺、吸痰）時需戴無菌手套。（二）重點部位感染預(yù)防1.口腔護(hù)理：每日評估口腔黏膜（重點觀察牙齦、頰部、舌面），使用軟毛牙刷或棉棒清潔，避免牙齦出血。粒細(xì)胞缺乏期或已發(fā)生黏膜炎者，改用含0.9%氯化鈉+制霉菌素（50萬U/100ml）的混合液漱口（每2小時1次），餐后加用復(fù)方氯己定含漱液；潰瘍處可涂重組人表皮生長因子凝膠促進(jìn)愈合。2.肛周及會陰部護(hù)理：每次排便后用溫水清洗，軟毛巾輕拭干燥；排便后及睡前用1:5000高錳酸鉀溶液坐?。ㄋ疁?8-40℃，持續(xù)10-15分鐘）；避免用力排便（可予緩瀉劑如乳果糖預(yù)防便秘）；留置導(dǎo)尿者每日消毒尿道口2次，保持尿管通暢。（三）感染監(jiān)測與應(yīng)急處理1.體溫監(jiān)測：粒細(xì)胞缺乏患者需每4小時測量體溫1次，體溫≥38.5℃時立即報告醫(yī)生，同時采集血培養(yǎng)（雙側(cè)肘靜脈各1套，每套需20ml，間隔30分鐘）、咽拭子、尿培養(yǎng)等標(biāo)本。2.經(jīng)驗性抗感染：發(fā)熱后30分鐘內(nèi)啟動廣譜抗生素治療（如哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素），真菌感染高危者（如持續(xù)發(fā)熱＞5天）加用伏立康唑或泊沙康唑；用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、肝腎功能異常）。二、出血并發(fā)癥護(hù)理出血多因血小板減少（PLT＜20×10?/L）或功能異常引起，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血（致死率＞50%）。（一）風(fēng)險評估與預(yù)防1.動態(tài)評估：每日監(jiān)測血小板計數(shù)，結(jié)合臨床癥狀（皮膚瘀點瘀斑、鼻出血、黑便等）評估出血風(fēng)險。PLT＜10×10?/L或存在活動性出血時，需絕對臥床，避免頭部劇烈活動。2.日常防護(hù)：避免用力擤鼻、挖耳；使用電動剃須刀；靜脈穿刺后按壓穿刺點10分鐘以上（避免揉按）；保持大便通暢（避免用力排便，必要時開塞露輔助）；血壓控制（高血壓患者需用溫和降壓藥，避免血壓波動）。（二）不同部位出血處理1.皮膚黏膜出血：小范圍瘀斑無需特殊處理；鼻出血時取坐位，頭稍前傾，用拇指和示指捏緊鼻翼10-15分鐘，冰袋冷敷前額；若無效，可用凡士林紗條填塞鼻腔（24-48小時內(nèi)取出）。2.消化道出血：嘔血或黑便時禁食，監(jiān)測生命體征（心率、血壓），建立靜脈通道，予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）靜脈滴注；出血量＞500ml時，遵醫(yī)囑輸注血小板及紅細(xì)胞懸液。3.顱內(nèi)出血：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐（噴射性）、意識障礙、瞳孔不等大，需立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，快速輸注血小板（目標(biāo)PLT＞50×10?/L），甘露醇降低顱內(nèi)壓，配合醫(yī)生行頭顱CT檢查。三、代謝異常并發(fā)癥護(hù)理白血病細(xì)胞高增殖或化療后大量破壞可導(dǎo)致高尿酸血癥、電解質(zhì)紊亂及腫瘤溶解綜合征（TLS），其中TLS多發(fā)生于化療后1-7天，死亡率約5%。（一）高尿酸血癥護(hù)理1.水化與堿化：化療前3天開始水化，每日補液量3000-4000ml（尿量＞2500ml/日），根據(jù)尿量調(diào)整速度（100-150ml/h）；同時口服碳酸氫鈉（3-6g/日）或靜脈滴注5%碳酸氫鈉（維持尿pH6.5-7.0），避免尿酸結(jié)晶沉積。2.藥物干預(yù)：高尿酸血癥（尿酸＞420μmol/L）或TLS高?；颊撸ㄈ绨准?xì)胞＞100×10?/L）需預(yù)防性使用別嘌醇（起始劑量100mgtid）或非布司他（40mgqd）；已發(fā)生尿酸腎病者，予拉布立酶（0.2mg/kgivqd）快速降尿酸。（二）電解質(zhì)紊亂管理1.高鉀血癥：監(jiān)測血鉀（＞5.0mmol/L需警惕），避免高鉀飲食（如香蕉、橘子、菠菜）；血鉀＞6.0mmol/L時，予10%葡萄糖酸鈣（10ml緩慢靜推）拮抗心肌毒性，胰島素（10U）+50%葡萄糖（50ml）靜脈滴注促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時行血液透析。2.低鈣血癥：化療后監(jiān)測血鈣（＜2.0mmol/L），表現(xiàn)為手足抽搐、口周麻木，予10%葡萄糖酸鈣（10-20ml+25%葡萄糖20ml緩慢靜推），同時補充維生素D（骨化三醇0.25μgqd）。（三）腫瘤溶解綜合征（TLS）監(jiān)測TLS診斷標(biāo)準(zhǔn)：2項或以上實驗室指標(biāo)異常（尿酸＞476μmol/L、鉀＞6.0mmol/L、磷＞1.5mmol/L、鈣＜1.75mmol/L）+至少1項臨床癥狀（腎功能損傷、心律失常、癲癇）。護(hù)理要點：-化療前72小時開始持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每4小時監(jiān)測生命體征；-每12小時復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、尿酸；-出現(xiàn)少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）時，限制液體入量，聯(lián)系醫(yī)生考慮血液凈化治療。四、器官浸潤并發(fā)癥護(hù)理白血病細(xì)胞浸潤可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNSL）、心臟、肝臟及脾臟，需針對性干預(yù)。（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）護(hù)理1.癥狀觀察：密切關(guān)注頭痛性質(zhì)（持續(xù)性、進(jìn)行性加重）、嘔吐（與進(jìn)食無關(guān)）、視力模糊、肢體活動障礙等，腰椎穿刺術(shù)后去枕平臥4-6小時，觀察有無低顱壓性頭痛（坐起時加重）。2.鞘內(nèi)注射配合：注射前排空膀胱，協(xié)助取側(cè)臥位（背部與床面垂直，頭向胸部屈曲，膝向腹部彎曲）；注射后記錄藥物名稱及劑量（如甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg），觀察有無發(fā)熱、下肢麻木等不良反應(yīng)。（二）心臟浸潤及藥物性心臟毒性護(hù)理蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素）累積劑量＞550mg/m2時，心肌損傷風(fēng)險顯著增加。護(hù)理要點：-化療前完善心電圖、心臟超聲（LVEF＞50%方可用藥）；-用藥期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率（＜60次/分或＞100次/分需警惕）、ST-T段改變；-出現(xiàn)心悸、氣促時，取半臥位，予氧氣吸入（2-4L/min），遵醫(yī)囑予輔酶Q10（10mgtid）保護(hù)心肌。（三）肝脾腫大護(hù)理肝脾浸潤患者常伴腹脹、食欲減退，護(hù)理需注意：-避免外力撞擊腹部（穿寬松衣物，勿用力按壓）；-腹脹明顯時取半臥位，順時針按摩腹部促進(jìn)排氣；-肝功能異常者（ALT＞80U/L），予保肝治療（多烯磷脂酰膽堿465mgivqd），避免使用肝毒性藥物。五、藥物相關(guān)毒性并發(fā)癥護(hù)理（一）化療藥物特異性毒性1.黏膜炎：多發(fā)生于化療后5-7天，按WHO分級護(hù)理：-Ⅰ級（黏膜充血）：予康復(fù)新液含漱（10mltid），避免辛辣、過熱食物；-Ⅱ級（潰瘍＜1cm）：局部涂利多卡因凝膠（緩解疼痛）+重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠（促進(jìn)修復(fù)）；-Ⅲ級（潰瘍＞1cm或融合）：暫停經(jīng)口進(jìn)食，予鼻飼或靜脈營養(yǎng)，加強(qiáng)口腔護(hù)理（每2小時1次）。2.神經(jīng)毒性：長春新堿易引起周圍神經(jīng)病變（手足麻木、便秘），護(hù)理需指導(dǎo)患者穿軟底鞋，避免燙傷；便秘者予開塞露納肛或乳果糖口服（15mlbid）；出現(xiàn)垂足時使用足托，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。（二）靶向/免疫治療相關(guān)毒性1.細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）：常見于CAR-T細(xì)胞治療后，表現(xiàn)為發(fā)熱（＞38℃）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）、呼吸困難。護(hù)理要點：-輕度CRS（體溫＜39℃）：物理降溫（冰袋、退熱貼），監(jiān)測生命體征（每小時1次）；-中重度CRS（體溫≥39℃或低血壓）：予托珠單抗（8mg/kgiv），血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持血壓，高流量吸氧（5-10L/min）或機(jī)械通氣。2.免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性（ICANS）：表現(xiàn)為意識模糊、語言障礙、癲癇，需安置床檔防墜床，專人陪護(hù)；癲癇發(fā)作時取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，勿強(qiáng)行按壓肢體，遵醫(yī)囑予地西泮（10mgiv）控制發(fā)作。六、綜合支持與延續(xù)護(hù)理（一）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：每周測量體重，計算BMI（目標(biāo)18.5-24.0）；監(jiān)測血清白蛋白（＜30g/L提示營養(yǎng)不良）。2.飲食干預(yù)：高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量（30-35kcal/kg/d）飲食，如魚肉、雞蛋、酸奶；黏膜炎患者予溫涼流質(zhì)（如藕粉、米湯）；腹瀉時避免高纖維食物（如芹菜、粗糧），予低渣飲食（如粥、面條）。3.腸內(nèi)外營養(yǎng)：經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量持續(xù)3天）時，予腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代或瑞能，500-1000ml/d）；嚴(yán)重營養(yǎng)不良（白蛋白＜25g/L）或腸梗阻者，予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），監(jiān)測血糖（維持7-10mmol/L）。（二）心理護(hù)理1.情緒評估：使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）每周評估1次，焦慮/抑郁評分＞8分需干預(yù)。2.干預(yù)措施：-認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者識別負(fù)性思維（如“治療無效”），引導(dǎo)其關(guān)注積極事件（如癥狀緩解、檢查指標(biāo)改善）；-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，每日2次，每次10分鐘）或漸進(jìn)式肌肉放松；-社會支持：組織家屬參與護(hù)理教育（如“如何陪伴患者”），建立病友互助小組（通過線上平臺分享康復(fù)經(jīng)驗）。（三）多學(xué)科協(xié)作與隨訪1.團(tuán)隊合作：每周組織MDT討論（醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理師