滴蟲陰道炎診療指南（2025版）陰道毛滴蟲（Trichomonasvaginalis）感染是全球最常見的非病毒性性傳播感染（STI）之一，主要引起女性滴蟲陰道炎（trichomoniasis），亦可導(dǎo)致男性尿道炎或無癥狀攜帶。本病可增加HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)、不良妊娠結(jié)局及盆腔炎性疾病發(fā)生概率，規(guī)范診療對控制傳播及改善預(yù)后至關(guān)重要。以下從病原學(xué)特征、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征陰道毛滴蟲為厭氧性原蟲，呈梨形或橢圓形，長10-30μm，前端有4根前鞭毛及1根后鞭毛，體側(cè)有波動膜，依賴鞭毛擺動和波動膜運(yùn)動。其適宜生存環(huán)境為陰道pH5.2-6.6，在25-42℃、潮濕環(huán)境中可存活24-48小時(shí)（如馬桶坐墊、毛巾），但對干燥、高溫（＞50℃）及常規(guī)消毒劑敏感。全球范圍內(nèi)，WHO估計(jì)每年新發(fā)感染約1.56億例，女性感染率顯著高于男性（約2:1）。我國多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示，性活躍女性感染率為2.3%-8.7%，高發(fā)人群包括多性伴者（近3個(gè)月≥2個(gè)性伴侶）、未使用安全套者、合并其他STI（如淋病、衣原體感染）者及HIV感染者。男性感染者多無典型癥狀（無癥狀攜帶率＞70%），但可通過性接觸持續(xù)傳播，是疾病流行的重要源頭。二、臨床表現(xiàn)與病程特點(diǎn)（一）女性患者表現(xiàn)約50%-70%的女性感染者表現(xiàn)為典型癥狀，潛伏期3-28天（平均7天）。核心癥狀包括：1.陰道分泌物異常：最常見主訴，特征為量多、稀薄、泡沫狀（因滴蟲無氧酵解碳水化合物產(chǎn)生氣體），顏色呈灰黃色、黃綠色或乳白色，合并細(xì)菌混合感染時(shí)可伴腐臭或魚腥味（胺類物質(zhì)釋放）。2.外陰及陰道刺激癥狀：外陰瘙癢（程度輕重不一）、灼痛，性交時(shí)或排尿后加重；陰道黏膜充血，嚴(yán)重者可見散在出血點(diǎn)（“草莓樣宮頸”，發(fā)生率約2%-5%）。3.尿道受累表現(xiàn)：約30%-50%患者合并尿道感染，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，部分可見血尿（鏡下或肉眼）。非典型表現(xiàn)多見于免疫力較強(qiáng)或感染早期患者，可僅表現(xiàn)為輕度分泌物增多或外陰不適，易被漏診。約30%感染者全程無癥狀，但仍具傳染性。（二）男性患者表現(xiàn)男性感染后多為無癥狀攜帶（占70%-90%），僅少數(shù)出現(xiàn)尿道炎癥狀，如尿道刺癢、少量白色或黃色分泌物，偶見排尿不適。病原體可寄生在尿道、前列腺及包皮皺襞，若未治療可持續(xù)感染數(shù)月至數(shù)年。（三）特殊人群影響妊娠期感染與胎膜早破、早產(chǎn)（＜37周）、低出生體重兒及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；HIV感染者合并滴蟲感染時(shí)，陰道或尿道黏膜破損可使HIV傳播概率升高2-3倍。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)室檢測（一）臨床診斷線索存在以下情況需高度懷疑滴蟲感染：-泡沫狀、異味陰道分泌物；-陰道黏膜充血或“草莓樣宮頸”；-性伴侶確診滴蟲感染或有STI史；-合并尿道刺激癥狀且尿常規(guī)無顯著異常（排除細(xì)菌性尿道炎）。（二）實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)需通過病原學(xué)檢測確認(rèn)，推薦結(jié)合臨床場景選擇以下方法：1.濕片鏡檢法（床旁快速檢測）-操作要點(diǎn)：用無菌棉拭子采集陰道后穹窿或?qū)m頸分泌物，立即置于溫生理鹽水（37℃）中制成懸液，100-400倍顯微鏡下觀察。-陽性標(biāo)準(zhǔn)：可見活動的滴蟲（呈波狀運(yùn)動或螺旋式移動）。-局限性：敏感性50%-70%（受樣本量、送檢時(shí)間及檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)影響），陰性不能排除感染。2.核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）-技術(shù)原理：通過PCR或LAMP擴(kuò)增滴蟲特異性基因（如tv-k或18SrRNA），敏感性＞95%，特異性＞99%。-樣本類型：陰道/宮頸拭子、尿液（女性需清潔外陰后留取中段尿，男性可取首段尿）。-優(yōu)勢：適用于無癥狀攜帶者篩查、治療后隨訪（避免濕片鏡檢假陰性）及混合感染鑒別。3.培養(yǎng)法（金標(biāo)準(zhǔn)）-方法：將分泌物接種于改良Diamond培養(yǎng)基，37℃厭氧培養(yǎng)48-72小時(shí)后鏡檢。-特點(diǎn)：敏感性85%-95%，但操作復(fù)雜、耗時(shí)，僅用于科研或耐藥監(jiān)測。（三）鑒別診斷需與細(xì)菌性陰道?。˙V）、外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）及淋菌性尿道炎等鑒別：-BV：分泌物呈均質(zhì)灰白色、魚腥味（胺試驗(yàn)陽性），線索細(xì)胞陽性，無滴蟲。-VVC：分泌物呈凝乳狀或豆腐渣樣，外陰奇癢，鏡檢可見假菌絲。-淋菌性尿道炎：分泌物呈膿性，淋球菌培養(yǎng)或NAAT陽性。四、治療原則與方案治療目標(biāo)為清除病原體、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥及阻斷傳播。需遵循“規(guī)范用藥、性伴侶同步治療、個(gè)體化管理”原則。（一）成人單純性感染（無妊娠、無復(fù)發(fā)史）首選方案：-甲硝唑2g單次口服（證據(jù)等級A）；-或替硝唑2g單次口服（證據(jù)等級A，對甲硝唑耐藥株更敏感）。替代方案（無法耐受單次大劑量者）：-甲硝唑400mg，每日2次，連用7天（總劑量5.6g）；-或替硝唑500mg，每日2次，連用7天（總劑量7g）。注意事項(xiàng)：-用藥期間及停藥后24小時(shí)（甲硝唑）或72小時(shí)（替硝唑）內(nèi)需戒酒，避免雙硫侖樣反應(yīng)；-口服優(yōu)于局部用藥（局部用藥無法覆蓋尿道、尿道旁腺等深部組織，治愈率＜50%）。（二）復(fù)發(fā)性感染（治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）復(fù)發(fā)性感染需首先排除再感染（約占80%），確認(rèn)性伴侶是否規(guī)范治療、是否存在無保護(hù)性行為。若排除再感染，考慮甲硝唑耐藥（發(fā)生率約2%-5%），處理方案如下：1.初次復(fù)治：甲硝唑2g，每日1次，連用7天（總劑量14g）；或替硝唑2g，每日1次，連用7天（總劑量14g）。2.二次復(fù)治（耐藥確認(rèn)）：需結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)，推薦替硝唑2g，每日1次+甲硝唑陰道栓500mg，每日1次，連用14天（證據(jù)等級B）。（三）妊娠期感染妊娠期感染需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。最新研究證實(shí)，妊娠中晚期（≥13周）使用甲硝唑治療可降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且無明確致畸證據(jù)（美國CDC2024年更新）。具體方案：-妊娠早期（＜13周）：若癥狀嚴(yán)重，可在充分知情同意后使用甲硝唑2g單次口服；-妊娠中晚期：首選甲硝唑400mg，每日2次，連用7天（更安全，避免大劑量單次用藥）；-治療后需隨訪至分娩，預(yù)防復(fù)發(fā)。（四）性伴侶管理所有近3個(gè)月內(nèi)的性伴侶均需同步治療（無論有無癥狀），治療期間避免無保護(hù)性行為（建議治愈前使用安全套）。性伴侶未治療是復(fù)發(fā)的主要原因（約70%復(fù)發(fā)病例與此相關(guān)）。（五）兒童感染兒童感染多為間接接觸傳播（如共用毛巾），治療需按體重計(jì)算劑量：-甲硝唑15mg/kg/日（分3次口服），連用7天（最大劑量不超過400mg/次）；-替硝唑僅限12歲以上兒童使用（50mg/kg單次口服，最大劑量2g）。五、隨訪與預(yù)后1.治療后隨訪：建議治療后1-2周復(fù)查（首選NAAT），若仍陽性需考慮再感染或耐藥，重復(fù)治療并強(qiáng)化性伴侶管理；2.妊娠隨訪：妊娠期感染者需在治療后4周復(fù)查，分娩前再次評估；3.HIV合并感染：無論CD4計(jì)數(shù)如何，均需規(guī)范治療并縮短隨訪間隔（治療后1周、4周）；4.預(yù)后：規(guī)范治療后治愈率＞90%，未治療者可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，增加不孕、HIV感染等風(fēng)險(xiǎn)。六、預(yù)防策略1.一級預(yù)防：加強(qiáng)性健康教育，推廣安全套使用（正確使用可降低70%感染風(fēng)險(xiǎn)）；避免多性伴及無保護(hù)性行為；2.二級預(yù)防：對高危人群（性工作者、多性伴者、STI門診就診者）定期篩查（推薦NAAT）；3.公共衛(wèi)生干預(yù)：建立STI綜合管理體系，提高基層醫(yī)