兒童病毒性肺炎診療指南(2025年版)兒童病毒性肺炎是兒科常見的下呼吸道感染性疾病，主要由呼吸道病毒感染引起，好發(fā)于冬春季節(jié)，嬰幼兒及免疫功能低下兒童為高危人群。近年來，隨著病毒檢測技術(shù)進步及新型抗病毒藥物研發(fā)，診療策略不斷優(yōu)化。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實踐需求，系統(tǒng)闡述兒童病毒性肺炎的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷標準及規(guī)范化治療方案。一、流行病學(xué)特征兒童病毒性肺炎的病原體以呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（包括甲型、乙型）、腺病毒（HAdV）、鼻病毒（HRV）、副流感病毒（PIV）、人偏肺病毒（hMPV）及冠狀病毒（如OC43、HKU1等季節(jié)性型別）為主。不同病原體的流行季節(jié)及年齡分布存在差異：RSV多流行于11月至次年4月，90%病例發(fā)生在2歲以下嬰幼兒，其中2-6月齡嬰兒重癥風(fēng)險最高；流感病毒（尤其是甲型H1N1、H3N2）呈季節(jié)性流行（北方冬春季、南方冬春及夏季雙高峰），可累及各年齡段兒童，5歲以下重癥率較高；腺病毒（尤其3、7、11型）好發(fā)于6月齡至5歲兒童，免疫功能低下者易進展為重癥或慢性肺炎；hMPV、PIV及鼻病毒多散發(fā)或小范圍流行，多見于學(xué)齡前兒童。混合感染比例約為15%-30%，常見組合為RSV+鼻病毒、流感病毒+RSV、腺病毒+流感病毒，混合感染可能加重病情，需重點關(guān)注。二、臨床表現(xiàn)與重癥預(yù)警（一）典型表現(xiàn)1.癥狀：起病急，以發(fā)熱、咳嗽為核心癥狀。發(fā)熱多為中高熱（38.5℃以上），持續(xù)時間因病毒而異（RSV多3-5天，流感病毒3-4天，腺病毒可長達7-10天）；咳嗽初期為干咳，后期可伴痰鳴，部分患兒（尤其RSV感染）出現(xiàn)喘息。嬰幼兒常伴全身癥狀，如拒奶、煩躁、嗜睡、呼吸急促（＞年齡對應(yīng)正常范圍：＜2月齡＞60次/分，2-12月齡＞50次/分，1-5歲＞40次/分，＞5歲＞30次/分）、口周發(fā)紺或三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。2.體征：肺部聽診可聞及細濕啰音、哮鳴音或呼吸音減弱；部分重癥患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常（如點頭呼吸、嘆息樣呼吸）、心率增快（＞160次/分）、肝臟短期內(nèi)增大（提示心力衰竭）。（二）重癥預(yù)警指標出現(xiàn)以下情況需警惕重癥或進展為呼吸衰竭：-持續(xù)高熱（＞3天）伴精神萎靡、抽搐或意識改變；-靜息狀態(tài)下吸空氣時血氧飽和度（SpO?）＜92%；-呼吸頻率＞上述年齡標準20次/分以上，或出現(xiàn)呼吸暫停；-胸部X線顯示雙肺多葉段浸潤影，或48小時內(nèi)病灶擴大＞50%；-合并其他系統(tǒng)受累：如心肌酶升高（肌酸激酶同工酶＞40U/L）、肝功能異常（ALT＞80U/L）、凝血功能障礙（D-二聚體＞1.0μg/mL）或急性腎損傷（血肌酐＞年齡參考值上限）。腺病毒肺炎易出現(xiàn)肺實變、壞死及胸腔積液，病程中可伴持續(xù)高熱、中毒癥狀重；流感病毒肺炎進展迅速，可合并膿毒癥休克或急性壞死性腦?。籖SV肺炎以喘息、低氧血癥為突出表現(xiàn)，極少合并肺外器官衰竭。三、診斷與鑒別診斷（一）實驗室檢查1.病原學(xué)檢測：為核心診斷依據(jù)。-快速抗原檢測：適用于流感病毒（敏感性70%-90%）、RSV（敏感性80%-90%），20分鐘內(nèi)出結(jié)果，適合門急診初篩；-核酸檢測（PCR或NGS）：可同時檢測多種病毒（包括鼻病毒、hMPV等），敏感性＞95%，推薦用于重癥或混合感染患兒；-血清學(xué)檢測（IgM抗體）：適用于回顧性診斷，急性期與恢復(fù)期雙份血清抗體滴度4倍以上升高有確診意義。2.炎癥指標：血常規(guī)多顯示白細胞正?；蚪档?，淋巴細胞比例正常或升高；C反應(yīng)蛋白（CRP）≤30mg/L，降鈣素原（PCT）≤0.5ng/mL（細菌感染時CRP多＞50mg/L，PCT＞0.5ng/mL）；乳酸脫氫酶（LDH）升高可能提示肺損傷。（二）影像學(xué)檢查胸部X線為首選篩查手段，典型表現(xiàn)為雙肺紋理增粗、斑片狀浸潤影（以兩下肺、中內(nèi)帶為主）；進展期可見磨玻璃影、肺實變或網(wǎng)格狀改變。胸部CT（需嚴格掌握指征）可更清晰顯示病灶細節(jié)，腺病毒肺炎可見“白肺”、壞死灶或支氣管擴張，流感病毒肺炎易合并少量胸腔積液。（三）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-細菌性肺炎：起病急驟，高熱伴寒戰(zhàn)，咳膿性痰，白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP＞50mg/L，PCT＞0.5ng/mL，影像學(xué)以大葉性實變?yōu)橹鳎?肺炎支原體肺炎（MPP）：多見于5歲以上兒童，咳嗽劇烈但肺部體征輕，冷凝集試驗陽性（滴度≥1:64），血清MP-IgM陽性，影像學(xué)呈節(jié)段性或大葉性實變；-過敏性肺炎：有過敏原接觸史，無發(fā)熱，以干咳、氣促為主，嗜酸性粒細胞升高，影像學(xué)呈彌漫性小結(jié)節(jié)或磨玻璃影，脫離過敏原后癥狀好轉(zhuǎn)。四、治療原則與方案（一）一般治療1.氧療：目標SpO?維持92%-95%（青紫型先心病患兒維持90%-92%）。輕度低氧（SpO?90%-92%）可選擇鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-1L/min）；中重度低氧（SpO?＜90%）或呼吸窘迫者，予面罩吸氧（2-4L/min）或經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC，流量2-8L/kg/min，F(xiàn)iO?0.3-0.6）。2.氣道管理：保持呼吸道通暢，痰多者予生理鹽水霧化（2-4mL/次，3-4次/日），必要時吸痰（操作時間＜15秒/次）；喘息明顯者霧化吸入布地奈德（0.5-1mg）+特布他林（2.5mg）+異丙托溴銨（250μg），2-4次/日。3.營養(yǎng)支持：保證每日液體入量80-100mL/kg（高熱、喘息者可增至100-120mL/kg），優(yōu)先經(jīng)口喂養(yǎng)，拒食或嗆咳者予鼻飼；能量需求按100-120kcal/kg/d補充，必要時靜脈輸注葡萄糖、氨基酸。（二）抗病毒治療需根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇針對性藥物，避免經(jīng)驗性濫用。1.流感病毒：-奧司他韋：1歲以上兒童，＜15kg予30mgbid，15-23kg予45mgbid，23-40kg予60mgbid，＞40kg予75mgbid，療程5天；重癥或病程＞48小時者可延長至10天；-瑪巴洛沙韋：5歲以上且體重≥20kg兒童，單次口服（20-29kg予40mg，≥30kg予80mg），僅需1次給藥，對奧司他韋耐藥株有效；-帕拉米韋：重癥或無法口服者，10mg/kg單次靜脈輸注（最大劑量600mg）。2.呼吸道合胞病毒（RSV）：-尼塞韋單抗（nirsevimab）：用于預(yù)防（非治療），單劑100mg（＜12月齡）或200mg（12-23月齡且存在高危因素）肌內(nèi)注射，保護期5個月；-帕利珠單抗（palivizumab）：僅用于早產(chǎn)兒（＜29周）或合并先心病的高危嬰兒，每月1次15mg/kg肌內(nèi)注射，流行季共5次；-利巴韋林：僅推薦用于免疫缺陷合并重癥RSV肺炎，20mg/mL霧化（每日12-18小時，療程3-7天），需嚴格評估獲益風(fēng)險比。3.腺病毒：-目前無特效藥，重癥（如彌漫性肺實變、呼吸衰竭）可試用西多福韋（1mg/kg靜脈輸注，每周1次，療程2-3周），需監(jiān)測腎功能（用藥前予生理鹽水水化，同時口服丙磺舒）；-更昔洛韋（5mg/kgq12h，療程14-21天）對部分腺病毒（如55型）可能有效，但證據(jù)等級較低；-免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）1g/kg/d×2天，可改善重癥患兒預(yù)后。4.其他病毒：鼻病毒、hMPV、副流感病毒等以對癥支持為主，無特異性抗病毒藥物。（三）重癥管理1.呼吸支持：-無創(chuàng)通氣（NIV）：適用于輕中度呼吸衰竭（PaCO?45-60mmHg，pH7.25-7.35），選擇雙水平正壓通氣（BiPAP），吸氣相壓力（IPAP）6-12cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）4-6cmH?O，目標SpO?≥92%；-有創(chuàng)機械通氣：指征包括NIV失?。?小時內(nèi)PaCO?＞60mmHg或pH＜7.25）、呼吸暫停、意識障礙或嚴重低氧（FiO?＞0.6時SpO?＜90%）。初始參數(shù)：潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率20-30次/分，PEEP4-6cmH?O，根據(jù)血氣調(diào)整；-體外膜肺氧合（ECMO）：用于常規(guī)機械通氣無法糾正的呼吸衰竭（氧合指數(shù)＞400或PaO?/FiO?＜50），需多學(xué)科評估后實施。2.循環(huán)支持：合并休克者予生理鹽水20mL/kg快速擴容（15-30分鐘內(nèi)），無效時加用血管活性藥物（多巴胺5-10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min）；心肌損傷者予磷酸肌酸鈉（0.5-1g/d）或左卡尼?。?0mg/kg/d）靜脈輸注。3.激素使用：嚴格掌握指征，僅用于重癥且合并過度炎癥反應(yīng)（如IL-6＞100pg/mL）或喘息持續(xù)不緩解者。推薦甲潑尼龍1-2mg/kg/d（分2次），療程3-5天，避免長期使用（＞7天可能增加繼發(fā)感染風(fēng)險）。（四）并發(fā)癥處理-胸腔積液：量少（＜3cm）可觀察；中大量（＞3cm）或包裹性積液需胸腔穿刺引流，送檢常規(guī)、生化及病原學(xué)；-肺不張：加強體位引流（側(cè)臥位或頭低腳高位），配合胸部物理治療（拍背、振動排痰），嚴重者予纖維支氣管鏡灌洗；-繼發(fā)細菌感染：動態(tài)監(jiān)測CRP、PCT及降鈣素原前體（Pro-CT），確診后根據(jù)藥敏選擇抗生素（如頭孢曲松50-80mg/kg/d或阿莫西林克拉維酸鉀45mg/kgbid）。五、預(yù)防策略1.疫苗接種：-流感疫苗：6月齡以上兒童每年接種1劑（6月齡-8歲首次接種需2劑，間隔4周），推薦三價或四價滅活疫苗；-RSV疫苗：6月齡以下嬰兒推薦接種尼塞韋單抗（單劑），60歲以上祖父母等密切接觸者可接種RSV疫苗以間接保護嬰兒；-腺病毒疫苗：僅用于2歲以上免疫缺陷兒童或集體機構(gòu)（如托幼機構(gòu)）暴發(fā)時，為口服活疫苗（4型、7型）。2.感染控制：-流行季減少去人群密集場所，戴口罩（＞2歲兒童）；-加強手衛(wèi)生（用肥皂或含酒精洗手液洗手，每次＞20秒）；-托幼機構(gòu)定期通風(fēng)（每日3次，每次30分鐘），玩具、餐具用含氯消毒液（500mg/L）擦拭消毒。六、隨訪與預(yù)后輕癥患兒出院后1-2周復(fù)查胸部X