兒童肺孢子菌肺炎診療指南(2025年版)兒童肺孢子菌肺炎（PneumocystisjiroveciiPneumonia，PCP）是由耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii，Pj）引起的機(jī)會性肺部感染，好發(fā)于免疫功能低下或未成熟的兒童群體。由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)及基礎(chǔ)疾病的異質(zhì)性，其臨床表現(xiàn)、診斷及治療策略與成人存在差異。本指南基于近年國內(nèi)外臨床研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合兒童生理特點(diǎn)，系統(tǒng)闡述兒童PCP的診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、流行病學(xué)與高危人群兒童PCP的流行病學(xué)特征與免疫狀態(tài)密切相關(guān)。全球范圍內(nèi)，兒童PCP發(fā)病率呈下降趨勢，但在未規(guī)范預(yù)防的免疫缺陷人群中仍屬常見。我國多中心研究顯示，兒童PCP病例中，原發(fā)性免疫缺陷?。≒ID）患兒占比約40%，繼發(fā)性免疫缺陷（如惡性腫瘤化療、造血干細(xì)胞移植/實(shí)體器官移植術(shù)后、長期使用免疫抑制劑）占比約50%，其余10%為早產(chǎn)兒（尤其出生體重＜1500g或合并支氣管肺發(fā)育不良者）。高危人群需重點(diǎn)關(guān)注：①原發(fā)性免疫缺陷：包括嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷（SCID）、高IgM綜合征、慢性肉芽腫病等T細(xì)胞或聯(lián)合免疫缺陷病；②繼發(fā)性免疫缺陷：HIV感染（CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜500/μL）、血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)化療期）、實(shí)體瘤放療/化療后免疫抑制期、器官移植術(shù)后（尤其是術(shù)后6個月內(nèi)）；③未成熟免疫：胎齡＜32周、出生體重＜1500g的早產(chǎn)兒，尤其生后未規(guī)范補(bǔ)充免疫球蛋白或合并營養(yǎng)不良者。二、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制耶氏肺孢子菌為雙相型真菌，生活史包括滋養(yǎng)體（營養(yǎng)繁殖階段）和包囊（感染階段）。其傳播途徑以空氣飛沫為主，健康人群可隱性感染并成為攜帶者。當(dāng)宿主免疫功能受損時，潛伏的Pj激活并大量增殖，主要侵犯肺泡腔。發(fā)病機(jī)制核心為免疫防御功能失調(diào)：①細(xì)胞免疫缺陷是關(guān)鍵（如CD4+T細(xì)胞數(shù)量或功能異常），導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞對Pj的吞噬及抗原提呈能力下降；②體液免疫缺陷（如低丙種球蛋白血癥）影響特異性抗體對包囊的中和作用；③早產(chǎn)兒因肺泡表面活性物質(zhì)不足、氣道黏膜屏障未成熟，更易發(fā)生Pj定植及感染。Pj在肺泡內(nèi)增殖可引發(fā)局部炎癥反應(yīng)：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤釋放炎癥因子（TNF-α、IL-6等），導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肺泡腔滲出、透明膜形成，最終引起通氣/血流比例失調(diào)及低氧血癥。三、臨床表現(xiàn)兒童PCP的臨床表現(xiàn)因免疫狀態(tài)及年齡而異，可分為急性進(jìn)展型與亞急性型。1.早產(chǎn)兒（＜3月齡）多表現(xiàn)為亞急性起病，生后2-4個月出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為呼吸急促（＞60次/分）、口周發(fā)紺、喂養(yǎng)困難，部分患兒有間歇性咳嗽。體征可見三凹征，肺部聽診可聞及細(xì)濕啰音或呼吸音減弱。病情進(jìn)展較慢，但易合并支氣管肺發(fā)育不良加重，氧依賴持續(xù)時間延長。2.免疫缺陷兒童（≥3月齡）以急性或亞急性進(jìn)展為主。急性期表現(xiàn)為發(fā)熱（多為中低熱）、干咳（無痰或少量白黏痰）、進(jìn)行性呼吸困難（活動后加重），可在3-5天內(nèi)進(jìn)展為呼吸衰竭。體征與癥狀嚴(yán)重程度不平行，早期肺部聽診可無明顯異常，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)呼吸淺快、輔助呼吸肌參與（三凹征）、發(fā)紺，部分患兒可聞及散在濕啰音或哮鳴音。3.重癥表現(xiàn)可出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）、氣胸（因肺泡破裂所致，發(fā)生率約5-10%）、縱隔氣腫，甚至多器官功能障礙（如乳酸酸中毒、心肌損傷）。HIV感染患兒PCP常合并其他機(jī)會性感染（如巨細(xì)胞病毒肺炎、分枝桿菌感染），臨床表現(xiàn)更復(fù)雜。四、輔助檢查（一）病原學(xué)檢測1.分子生物學(xué)檢測：實(shí)時熒光定量PCR檢測呼吸道標(biāo)本（痰液、誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗液/BALF）中Pj線粒體大亞基rRNA（mtLSUrRNA）或二氫葉酸合成酶（DHPS）基因，敏感性＞90%，特異性＞95%，為首選檢測方法。需注意：①痰液標(biāo)本陽性率低于BALF（尤其嬰幼兒留痰困難時）；②PCR陽性需結(jié)合臨床，排除定植（免疫功能正常者罕見定植，免疫缺陷者定植可能進(jìn)展為感染）。2.顯微鏡檢查：BALF或肺組織標(biāo)本經(jīng)六胺銀染色（GMS）、吉姆薩染色（Giemsa）或免疫熒光染色（IFA）檢測包囊或滋養(yǎng)體。GMS染色顯示包囊壁呈棕黑色、圓形或新月形（直徑5-8μm），為確診依據(jù)，但敏感性受標(biāo)本質(zhì)量及操作影響（約60-80%）。3.血清學(xué)檢測：β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）檢測對PCP有提示意義（陽性閾值＞80pg/mL），但需排除其他真菌（如念珠菌、曲霉）感染干擾。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線：早期表現(xiàn)為雙肺紋理增粗、網(wǎng)格狀陰影；進(jìn)展期可見雙肺彌漫性磨玻璃影，以中內(nèi)帶及肺門周圍為主；重癥可出現(xiàn)實(shí)變影、肺大泡或氣胸。2.胸部CT（高分辨率CT/HRCT）：典型表現(xiàn)為雙肺對稱分布的磨玻璃影，可見“鋪路石征”（磨玻璃影疊加小葉間隔增厚），部分患兒合并支氣管充氣征或囊狀改變（HIV感染患兒更常見）。HRCT對早期病變（X線陰性時）的檢出率顯著高于X線。（三）其他檢查1.血?dú)夥治觯旱脱跹Y（PaO2降低）、肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）增大（＞35mmHg），提示肺換氣功能障礙。2.免疫學(xué)評估：檢測CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)（PID患兒需完善T/B/NK細(xì)胞亞群、免疫球蛋白水平）、HIV抗體（≥18月齡兒童）或HIVDNA/RNA（＜18月齡）。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例：滿足以下①+②或①+③：①存在PCP高危因素；②呼吸道標(biāo)本（BALF、肺組織）經(jīng)顯微鏡檢查（GMS/IFA）或PCR檢測證實(shí)Pj感染；③肺組織病理檢查見典型Pj包囊及肺泡炎改變。臨床診斷病例：滿足①+②+③：①高危因素；②臨床表現(xiàn)（干咳、呼吸困難）+影像學(xué)（雙肺彌漫磨玻璃影）；③血清G試驗(yàn)陽性或A-aDO2＞35mmHg，且排除其他病原體（如病毒、支原體、真菌）感染。疑似病例：高危因素+臨床表現(xiàn)+影像學(xué)符合PCP，但病原學(xué)檢測陰性且無法排除其他病因。六、鑒別診斷需與以下疾病鑒別：1.病毒性肺炎（如呼吸道合胞病毒、腺病毒）：多有高熱、喘憋，影像學(xué)以局灶性實(shí)變或肺氣腫為主，病原學(xué)檢測（抗原/PCR）可確診。2.支原體肺炎：多見于學(xué)齡期兒童，咳嗽劇烈，影像學(xué)呈節(jié)段性實(shí)變或網(wǎng)格影，血清支原體IgM陽性或PCR陽性。3.心源性肺水腫：有先天性心臟病或急性心功能不全病史，呼吸困難與體位相關(guān)，影像學(xué)顯示肺門周圍“蝶翼狀”陰影，腦鈉肽（BNP）升高。4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：有明確原發(fā)?。ㄈ缰匕Y感染、創(chuàng)傷），影像學(xué)呈“白肺”，肺順應(yīng)性顯著下降。七、治療（一）抗病原治療1.首選方案：復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）作用機(jī)制為抑制Pj的二氫葉酸合成酶及二氫葉酸還原酶，阻斷葉酸代謝。劑量按SMZ計(jì)算：150mg/(kg·d)（早產(chǎn)兒及腎功能不全者減量至100mg/(kg·d)），分4次口服或靜脈滴注（靜脈制劑需稀釋后緩慢輸注，避免靜脈炎）。療程：免疫功能可恢復(fù)者2周，免疫缺陷持續(xù)者延長至3周（如HIV感染、移植術(shù)后）。注意事項(xiàng)：①過敏反應(yīng)（皮疹、Stevens-Johnson綜合征）發(fā)生率約5-15%，嚴(yán)重者需停藥并換用替代方案；②骨髓抑制（中性粒細(xì)胞減少、血小板減少）多見于治療后7-10天，需監(jiān)測血常規(guī)（每周2次）；③腎功能損害（結(jié)晶尿、血肌酐升高），需保證每日尿量＞1000mL/m2，堿化尿液（碳酸氫鈉1-2mmol/(kg·d)）。2.替代方案（用于SMZ-TMP不耐受或耐藥）：-噴他脒：4mg/(kg·d)，每日1次靜脈滴注（需緩慢輸注＞60分鐘），療程2-3周。主要副作用：低血糖（與胰島β細(xì)胞毒性有關(guān)）、腎毒性、心律失常（QT間期延長），需監(jiān)測血糖及心電圖。-阿托伐醌：40mg/(kg·d)（最大2.5g/d），分2次口服（與脂肪餐同服以提高生物利用度）。適用于輕中度PCP，療效略低于SMZ-TMP，但耐受性較好。-克林霉素+伯氨喹：克林霉素30-40mg/(kg·d)（分3次）+伯氨喹0.5mg/(kg·d)（最大30mg/d），療程2-3周。注意伯氨喹可誘發(fā)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏患兒溶血，用藥前需篩查G6PD活性。（二）支持治療1.氧療：目標(biāo)維持經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）92-95%。首選鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，若FiO2＞50%仍不能維持SpO2，需無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣相壓力（IPAP）10-15cmH2O，呼氣相壓力（EPAP）4-6cmH2O，呼吸頻率20-25次/分。2.機(jī)械通氣：NIPPV失敗（SpO2＜90%、呼吸性酸中毒pH＜7.25）或意識障礙時，需氣管插管有創(chuàng)通氣。采用小潮氣量（6-8mL/kg）、低平臺壓（＜28cmH2O）策略，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。3.液體管理：限制液體入量（80-100mL/(kg·d)），維持中心靜脈壓（CVP）4-8cmH2O，避免肺水腫加重。（三）免疫調(diào)節(jié)治療中重度PCP（呼吸頻率＞50次/分、SpO2＜92%吸空氣、A-aDO2＞60mmHg）需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥反應(yīng)及肺損傷。推薦方案：潑尼松2mg/(kg·d)（最大80mg/d），分2次口服，療程3周（第1周足量，第2周減量50%，第3周減量至1mg/(kg·d)）；或甲潑尼龍1-2mg/(kg·d)靜脈滴注。激素需在抗病原治療開始后72小時內(nèi)使用，延遲使用可能增加機(jī)會性感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）基礎(chǔ)疾病管理1.免疫抑制劑調(diào)整：器官移植術(shù)后患兒可暫停或減量嗎替麥考酚酯（MMF），維持他克莫司（FK506）血藥濃度在低治療窗（3-5ng/mL）；化療患兒若為誘導(dǎo)期，可延遲下一療程（待PCP治愈后2-4周）。2.HIV感染患兒：需啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），推薦方案為齊多夫定（ZDV）+拉米夫定（3TC）+奈韋拉平（NVP），注意與SMZ-TMP的藥物相互作用（NVP可升高SMZ血藥濃度）。八、預(yù)防（一）一級預(yù)防（未感染時預(yù)防）適用于以下高危人群：①PID（CD4+T細(xì)胞＜200/μL或T細(xì)胞功能缺陷）；②HIV感染（CD4+T細(xì)胞＜500/μL或＜1歲嬰兒）；③惡性腫瘤化療（誘導(dǎo)期或緩解后維持治療期）；④器官移植術(shù)后（術(shù)后6個月內(nèi)或CD4+T細(xì)胞＜200/μL）；⑤早產(chǎn)兒（胎齡＜32周且生后未接種卡介苗）。預(yù)防方案：SMZ-TMP5mg/(kg·d)（以TMP計(jì)），分2次口服，每周連續(xù)3天（如周一、二、三）。對SMZ-TMP過敏者，可換用阿托伐醌15mg/(kg·d)（最大1g/d）或噴他脒3-4mg/(kg·次)，每4周1次霧化吸入（需專用霧化裝置）。（二）二級預(yù)防（感染后預(yù)防）PCP治愈后，需長期預(yù)防直至免疫功能恢復(fù)：①PID患兒需持續(xù)至免疫重建（如造血干細(xì)胞移植成功后6個月）；②HIV感染患兒需持續(xù)至CD4+T細(xì)胞＞500/μL并維持6個月以上；③器官移植術(shù)后患兒需持續(xù)至CD4+T細(xì)胞＞200/μL并維持3個月以上；④化療患兒需持續(xù)至化療結(jié)束后3個月。九、隨訪與預(yù)后治療后2周需評估療效：臨床癥狀（呼吸頻率、氧需求）改善，影像學(xué)（X線或CT）磨玻璃影吸收≥50%，病原學(xué)（PCR）轉(zhuǎn)陰為有效。若療效不佳，需考慮：①診斷錯誤（重新評估病原學(xué)）；②耐藥（檢測PjDH