兒童腺病毒肺炎診療指南(2025年版)兒童腺病毒肺炎是由腺病毒（adenovirus,ADV）感染引起的下呼吸道炎癥，好發(fā)于6個(gè)月至5歲兒童，占兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的5%-10%，重癥病例可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙（MODS）甚至死亡。近年來，隨著分子診斷技術(shù)普及和病毒分型研究深入，臨床對其認(rèn)識逐步深化。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圍繞流行病學(xué)特征、病原學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略及重癥管理等核心內(nèi)容展開闡述，旨在為臨床規(guī)范化診療提供參考。一、流行病學(xué)與病原學(xué)特征腺病毒屬腺病毒科哺乳動(dòng)物腺病毒屬，為無包膜雙鏈DNA病毒，目前已發(fā)現(xiàn)100余種血清型（HAdV-1至HAdV-100），其中與兒童肺炎相關(guān)的主要為B組（3、7、11、14型）和C組（1、2、5型），我國以HAdV-3、HAdV-7型為主，HAdV-7型毒力更強(qiáng)，易致重癥。傳播途徑以呼吸道飛沫為主，亦可通過接觸被病毒污染的物體表面或糞-口途徑傳播。潛伏期通常為2-14天（平均5-7天），急性期患兒呼吸道分泌物病毒載量高，排毒持續(xù)時(shí)間可達(dá)2-4周，部分免疫功能低下患兒排毒時(shí)間更長。流行病學(xué)顯示，腺病毒肺炎呈散發(fā)或區(qū)域性流行，冬春季節(jié)高發(fā)，托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等人群密集場所易暴發(fā)。6個(gè)月至2歲嬰幼兒因免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、母傳抗體衰減，為高危人群；營養(yǎng)不良、先天性心臟病、原發(fā)性免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病患兒更易發(fā)展為重癥。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）典型臨床過程多數(shù)患兒急性起病，病程可分為4期：1.前驅(qū)期（病程1-3天）：以發(fā)熱、卡他癥狀為主，體溫迅速升至39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，伴流涕、咽痛、咳嗽（初期為干咳，后期可伴痰鳴），部分患兒出現(xiàn)結(jié)膜炎（眼紅、流淚）或胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉）。2.進(jìn)展期（病程4-7天）：咳嗽加重，出現(xiàn)喘息或呼吸困難（呼吸頻率＞40次/分，嬰幼兒＞50次/分），可見鼻扇、三凹征；肺部體征逐漸明顯，早期可聞及細(xì)濕啰音，隨病情進(jìn)展實(shí)變區(qū)域增多，局部叩診濁音，呼吸音減弱。3.極期（病程8-14天）：重癥患兒持續(xù)高熱（＞7天），呼吸困難進(jìn)行性加重，可發(fā)展為呼吸衰竭（動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg或血氧飽和度＜92%）；部分出現(xiàn)多器官受累：①循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、皮膚花斑、肢端涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒，心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白I）升高；②神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、煩躁或抽搐；③消化系統(tǒng)：肝大（肋下＞2cm）、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹脹；④血液系統(tǒng)：血小板減少（＜100×10?/L）、D-二聚體升高。4.恢復(fù)期（病程2周后）：體溫逐漸下降，咳嗽減輕，肺部啰音減少。但重癥患兒恢復(fù)期延長（可達(dá)4-8周），部分遺留肺功能異常（如阻塞性通氣障礙）或結(jié)構(gòu)性損傷（如支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎）。（二）臨床分型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為普通型、重型和危重型：-普通型：發(fā)熱＜5天，無呼吸困難或僅活動(dòng)后氣促，血氧飽和度（SpO?）≥92%（吸空氣），肺部啰音局限，無器官功能障礙。-重型：滿足以下任意1項(xiàng)：①持續(xù)高熱＞5天；②靜息狀態(tài)下呼吸頻率增快（嬰兒＞50次/分，1-5歲＞40次/分，＞5歲＞30次/分）；③SpO?＜92%（吸空氣）或需吸氧維持SpO?≥92%；④肺部實(shí)變范圍＞1個(gè)肺葉或胸部CT顯示多肺葉浸潤；⑤單器官功能輕度異常（如轉(zhuǎn)氨酶≤5倍正常值上限、心肌酶輕度升高）。-危重型：滿足以下任意1項(xiàng)：①呼吸衰竭需機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）；②休克（平均動(dòng)脈壓＜同年齡第5百分位或收縮壓＜同年齡正常下限-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；③急性腎損傷（血肌酐＞同年齡1.5倍基線值）；④凝血功能障礙（PT/APTT延長＞3秒，纖維蛋白原＜1.5g/L）；⑤意識障礙（昏迷或持續(xù)抽搐）。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估（一）臨床診斷1.病史與癥狀：嬰幼兒急性起病，高熱持續(xù)＞3天，伴咳嗽、呼吸困難，或有腺病毒暴露史（如家庭成員/托幼機(jī)構(gòu)同伴確診）。2.體征：呼吸急促、鼻扇、三凹征，肺部實(shí)變體征（叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音）。3.預(yù)警指標(biāo)：出現(xiàn)以下情況提示重癥風(fēng)險(xiǎn)：①年齡＜2歲；②基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷）；③發(fā)熱＞5天且熱峰未下降；④呼吸頻率＞同年齡正常上限20%；⑤SpO?＜90%（吸空氣）；⑥乳酸＞2mmol/L；⑦炎癥因子顯著升高（CRP＞100mg/L、IL-6＞100pg/mL）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.病原學(xué)檢測：-核酸檢測：為首選方法，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測呼吸道標(biāo)本（鼻咽拭子、痰、肺泡灌洗液）中腺病毒DNA，敏感性＞90%，可區(qū)分血清型（需型別特異性引物）。-抗原檢測：免疫熒光法或膠體金法檢測鼻咽分泌物腺病毒抗原，快速（30分鐘內(nèi)出結(jié)果），但敏感性較低（60%-80%），陰性不能排除感染。-血清學(xué)檢測：急性期（病程1周內(nèi)）與恢復(fù)期（病程3-4周）雙份血清特異性IgG抗體滴度≥4倍升高有診斷意義，主要用于回顧性診斷。2.炎癥指標(biāo)：CRP、PCT在病程早期多正?；蜉p度升高（CRP＜100mg/L），病程5-7天后可因繼發(fā)細(xì)菌感染或免疫反應(yīng)增強(qiáng)而升高；IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子在重癥患兒中顯著升高（IL-6＞200pg/mL提示病情進(jìn)展）。3.器官功能評估：-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞比例可減少（＜1.0×10?/L提示免疫抑制）；血小板減少（＜100×10?/L）與病情嚴(yán)重度相關(guān)。-生化：肝酶（ALT/AST）、心肌酶（CK-MB、cTnI）、肌紅蛋白（MYO）升高提示肝、心受累；血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高提示腎損傷。-凝血功能：D-二聚體、FDP升高提示高凝狀態(tài)，PT/APTT延長、纖維蛋白原降低提示DIC可能。（三）影像學(xué)檢查1.胸部X線：早期（病程1-3天）可見單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增粗、小斑片影；進(jìn)展期（病程4-7天）出現(xiàn)大片實(shí)變影（多累及右下肺、右上肺），可伴同側(cè)或?qū)?cè)代償性肺氣腫；極期（病程8-14天）實(shí)變范圍擴(kuò)大，部分可見胸腔積液（少量至中量）、肺不張。2.胸部CT：較X線更敏感，可顯示磨玻璃影、小葉間隔增厚、支氣管充氣征（實(shí)變區(qū)），重癥患兒可見壞死性肺炎（實(shí)變區(qū)低密度壞死灶）、肺氣囊（多見于HAdV-7型感染）。四、治療策略（一）一般支持治療1.呼吸管理：保持氣道通暢，及時(shí)清除鼻腔、口腔分泌物；鼻塞患兒可予生理鹽水沖洗。2.氧療：目標(biāo)SpO?維持92%-95%（有基礎(chǔ)心肺疾病者95%-98%）。輕度低氧（SpO?90%-92%）可予鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-2L/min）；中重度低氧（SpO?＜90%）予面罩吸氧（2-5L/min）或高流量鼻導(dǎo)管（HFNC，流量2-8L/kg/min，氧濃度40%-80%）。3.液體與營養(yǎng)：保證每日生理需要量（60-80ml/kg），避免過量補(bǔ)液（尤其合并心功能不全時(shí)）；鼓勵(lì)經(jīng)口喂養(yǎng)，不能進(jìn)食者予鼻飼或靜脈營養(yǎng)（熱卡50-60kcal/kg/d）。4.退熱：體溫＞38.5℃或伴不適時(shí)，予對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，q4-6h，每日≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，q6-8h，每日≤4次），避免使用阿司匹林（增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。（二）抗病毒治療目前尚無兒童腺病毒肺炎特效抗病毒藥物，需嚴(yán)格評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后謹(jǐn)慎使用。1.更昔洛韋：適用于重癥或免疫抑制患兒（如先天性免疫缺陷、造血干細(xì)胞移植術(shù)后）。劑量：誘導(dǎo)期5mg/kg/次，q12h（靜脈滴注＞1小時(shí)），療程14-21天；維持期5mg/kg/次，qd，根據(jù)病毒載量調(diào)整。需監(jiān)測血常規(guī)（中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L或血小板＜25×10?/L時(shí)停藥）及腎功能（Scr＞1.5倍基線值時(shí)減量）。2.西多福韋：用于更昔洛韋耐藥或不耐受的重癥患兒。劑量：5mg/kg/次（靜脈滴注＞1小時(shí)），每周1次，共2周，后每2周1次；需同時(shí)予丙磺舒（首劑2g/m2，用藥前2小時(shí)口服，之后1g/m2q4h×2次）及水化（靜脈補(bǔ)液1000ml/m2，用藥前1小時(shí)及用藥后2小時(shí)）以減輕腎毒性。3.馬立巴韋（Maribavir）：新型抗腺病毒藥物，通過抑制病毒DNA聚合酶活性發(fā)揮作用，對更昔洛韋耐藥株有效。兒童推薦劑量：400mgbid（體重≥35kg）或12mg/kgbid（體重＜35kg），療程根據(jù)病毒清除情況調(diào)整。需注意藥物相互作用（如與環(huán)孢素、他克莫司聯(lián)用需監(jiān)測血藥濃度）。（三）免疫調(diào)節(jié)治療1.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：適用于重癥患兒（尤其合并高炎癥反應(yīng)），劑量1-2g/kg（分1-2天靜脈滴注），可調(diào)節(jié)免疫失衡、中和病毒抗原。2.糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)格掌握指征，僅用于：①嚴(yán)重低氧血癥（PaO?/FiO?＜200mmHg）；②合并ARDS（需機(jī)械通氣）；③中毒癥狀重（持續(xù)高熱、意識障礙）。推薦甲潑尼龍1-2mg/kg/d（分2次），療程3-5天，避免長期使用（＞7天增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)）。3.細(xì)胞因子風(fēng)暴干預(yù)：IL-6受體拮抗劑（托珠單抗）可用于IL-6顯著升高（＞200pg/mL）且常規(guī)治療無效的重癥患兒，劑量8mg/kg（最大1200mg），單次靜脈滴注，必要時(shí)12小時(shí)后重復(fù)1次。（四）呼吸支持與重癥管理1.無創(chuàng)通氣（NIV）：適用于輕中度呼吸衰竭（PaCO?＜50mmHg，pH＞7.25），推薦模式為雙水平氣道正壓（BiPAP），參數(shù)設(shè)置：吸氣相壓力（IPAP）8-12cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）4-6cmH?O，氧濃度維持SpO?≥92%。若NIV后2小時(shí)病情無改善（呼吸頻率無下降、SpO?仍＜90%）或出現(xiàn)意識改變，需及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。2.有創(chuàng)機(jī)械通氣：指征包括：①嚴(yán)重低氧（FiO?≥0.6時(shí)PaO?＜60mmHg）；②高碳酸血癥（PaCO?＞60mmHg且pH＜7.25）；③呼吸暫?；驀?yán)重呼吸肌疲勞。采用肺保護(hù)性通氣策略：潮氣量6-8ml/kg，平臺壓＜30cmH?O，PEEP5-8cmH?O，維持動(dòng)脈血pH7.25-7.45。3.體外膜肺氧合（ECMO）：用于常規(guī)機(jī)械通氣無法糾正的難治性呼吸衰竭（如ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)重度：PaO?/FiO?＜100mmHg）或合并心功能衰竭（cardiacindex＜2.0L/min/m2）。兒童首選靜脈-靜脈（V-V）ECMO，流量0.8-1.2L/kg/min，維持血紅蛋白＞100g/L、活化凝血時(shí)間（ACT）180-220秒。（五）并發(fā)癥處理1.繼發(fā)細(xì)菌感染：病程5-7天后若體溫復(fù)升、CRP/PCT顯著升高（CRP＞100mg/L、PCT＞2ng/mL），需經(jīng)驗(yàn)性覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（如頭孢曲松50-75mg/kg/d，或萬古霉素15mg/kgq6h），并根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏調(diào)整。2.肺栓塞：D-二聚體顯著升高（＞5μg/mL）伴單側(cè)肺實(shí)變加重、胸痛，可行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）。確診后予低分子肝素抗凝（1mg/kgq12h），維持抗Xa因子活性0.5-1.0IU/mL。3.閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）：恢復(fù)期持續(xù)喘息、肺功能提示阻塞性通氣障礙（FEV1/FVC＜70%），胸部HRCT見馬賽克灌注征。治療予吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德2mgbid）聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇2.5mgtid），重癥可口服潑尼松0.5mg/kg/d（療程4-8周）。五、隨訪與預(yù)防（一）出院后隨訪1.短期隨訪（出院后1-3個(gè)月）：每2-4周評估癥狀（咳嗽、喘息）、生長發(fā)育（體重、身高），復(fù)查肺功能（肺活量、FEV1）及胸部X線（或CT）。2.長期隨訪（出院后6-12個(gè)月）：重點(diǎn)監(jiān)測肺結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)情況，識別BO（發(fā)生率約10%-30%）、支氣管擴(kuò)張等后遺癥，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查（評估氣道狹窄）。（二）預(yù)防措施1.感染控制：確診患兒需隔離至熱退且呼吸道癥狀消失后7天；托幼機(jī)構(gòu)暴發(fā)時(shí)應(yīng)暫停集體活動(dòng)，加強(qiáng)環(huán)境消毒（含氯消毒液擦拭物體表面，30分鐘）。2.疫苗研發(fā)：目前尚無獲批的腺病毒疫苗，減毒活疫苗（HAdV-4、HAdV-7型）在成人（如軍隊(duì)）中應(yīng)用顯示有效，但