兒童支氣管肺發(fā)育不良診療指南(2025年版)兒童支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）是早產(chǎn)兒尤其是極早產(chǎn)兒（胎齡＜28周）及超低出生體重兒（出生體重＜1000g）最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以肺泡發(fā)育停滯、肺血管發(fā)育異常及氣道重塑為病理特征，臨床表現(xiàn)為長期氧依賴、呼吸功能異常及生長發(fā)育障礙，嚴重影響患兒遠期生存質(zhì)量。本指南基于近年國際多中心臨床研究證據(jù)及國內(nèi)實踐經(jīng)驗，圍繞BPD的定義、病理機制、臨床評估及全程管理提出規(guī)范化建議。一、定義與分型標準BPD的核心特征是生后需氧支持超過28天，且矯正胎齡（postmenstrualage，PMA）36周時仍存在氧依賴。2025年更新的分型標準結(jié)合氧需求程度及是否需正壓通氣，將BPD分為4級：-輕度：PMA36周時無需氧療（或僅需≤21%氧濃度），但生后28天內(nèi)需氧＞21%；-中度：PMA36周時需低流量氧療（氧濃度≤30%，無正壓）；-重度：PMA36周時需高流量氧療（氧濃度＞30%）或無創(chuàng)正壓通氣（如經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，nCPAP）；-極重度：PMA36周時需有創(chuàng)機械通氣支持。需注意，胎齡＜28周的早產(chǎn)兒即使PMA36周時無明確氧依賴，若存在肺功能異常（如潮氣呼吸肺功能提示氣道阻力增高），需結(jié)合臨床綜合評估是否診斷“隱匿型BPD”。二、流行病學(xué)與危險因素我國多中心數(shù)據(jù)顯示，胎齡24-27周早產(chǎn)兒BPD總體發(fā)生率約45%-60%，其中極重度BPD占比約8%-12%。主要危險因素包括：1.早產(chǎn)相關(guān)因素：胎齡越小、出生體重越低，風(fēng)險呈指數(shù)級上升（胎齡每減少1周，風(fēng)險增加約20%）；2.圍產(chǎn)期損傷：產(chǎn)前絨毛膜羊膜炎（尤其是嚴重宮內(nèi)感染）、產(chǎn)時窒息（臍動脈血pH＜7.0）；3.產(chǎn)后干預(yù)相關(guān)：機械通氣時間（＞72小時）、高濃度氧暴露（FiO?＞0.4累計＞48小時）、液體超負荷（生后前3天液體入量＞120ml/kg·d）；4.合并癥：壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血癥（尤其是革蘭陰性菌感染）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）未及時干預(yù)（左向右分流＞體循環(huán)血流量的50%）。近年研究發(fā)現(xiàn)，母親孕期吸煙（包括二手煙）可使早產(chǎn)兒BPD風(fēng)險增加30%-40%，需納入產(chǎn)前風(fēng)險評估。三、病理生理機制BPD的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，核心環(huán)節(jié)為“肺發(fā)育停滯-炎癥損傷-修復(fù)失衡”的惡性循環(huán)：1.肺泡發(fā)育障礙：正常肺發(fā)育在孕24周后進入肺泡化階段（次級隔形成），早產(chǎn)導(dǎo)致肺泡數(shù)量（正常足月兒約1億個，BPD患兒僅2000萬-4000萬個）及表面積顯著減少，肺泡平均直徑增大（正常約75μm，BPD患兒可達150-200μm）；2.肺血管異常：血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）表達下調(diào)，導(dǎo)致肺小動脈數(shù)量減少（單位面積血管數(shù)較正常減少40%-50%）、管壁增厚，最終可發(fā)展為肺動脈高壓（PH）；3.慢性炎癥反應(yīng)：機械通氣（容量傷、壓力傷）、高氧（氧化應(yīng)激）及感染（如Ureaplasma定植）激活肺泡巨噬細胞，釋放IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子，誘導(dǎo)中性粒細胞浸潤，破壞肺基質(zhì)（彈性蛋白、膠原蛋白）；4.修復(fù)異常：成纖維細胞異常增殖（肌成纖維細胞增多）導(dǎo)致氣道壁增厚、纖維化，同時抗纖維化因子（如肝細胞生長因子，HGF）表達不足，修復(fù)過程向病理性重構(gòu)傾斜。四、臨床評估與監(jiān)測（一）臨床癥狀與體征BPD患兒常表現(xiàn)為呼吸增快（＞60次/分）、三凹征、氧飽和度波動（活動或喂養(yǎng)后下降），嚴重者出現(xiàn)生長遲緩（體重增長＜10g/kg·d）、多汗（能量消耗增加）及肝大（右心功能不全）。需動態(tài)記錄每日氧需求（氧濃度、流量、是否需正壓）、呼吸頻率及喂養(yǎng)耐受性。（二）輔助檢查1.血氣分析：重點監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）目標值（90%-95%），避免低氧（SpO?＜88%）或高氧（SpO?＞97%）；動脈血氣關(guān)注PaCO?（允許性高碳酸血癥，PaCO?50-65mmHg）；2.影像學(xué)：胸部X線可見肺野模糊、網(wǎng)格狀影（I-II期）或囊泡樣改變（III-IV期）；高分辨率CT（HRCT）可更清晰顯示肺泡結(jié)構(gòu)異常（如肺氣腫、肺不張）及血管重塑；3.肺功能：潮氣呼吸肺功能（TBF）是評估小嬰兒肺功能的主要方法，重點關(guān)注潮氣量（VT）、達峰時間比（TPEF/TE）及呼吸阻力（Rrs）。BPD患兒常表現(xiàn)為VT降低（＜6ml/kg）、TPEF/TE＜0.3（氣道阻塞）、Rrs增高（＞30cmH?O·s/L）；4.心臟評估：所有BPD患兒需在矯正胎齡36周及生后6個月時行超聲心動圖檢查，篩查PH（三尖瓣反流速度＞2.5m/s提示可能PH，結(jié)合右心室收縮壓評估）。五、規(guī)范化治療（一）呼吸支持策略1.氧療：目標SpO?維持90%-95%，避免波動過大。優(yōu)先選擇經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC，流量2-8L/min），其濕化效果及氣道正壓（2-5cmH?O）可減少氣管插管需求；2.無創(chuàng)通氣：nCPAP（壓力5-8cmH?O）用于需氧濃度＞30%或存在明顯呼吸做功增加者，需監(jiān)測胃殘留量（避免腹脹）；雙水平正壓通氣（BiPAP）可改善肺泡通氣，適用于nCPAP失敗患兒；3.有創(chuàng)機械通氣：僅用于無創(chuàng)支持失?。≒aCO?＞70mmHg或pH＜7.25）或嚴重呼吸暫停（＞20秒伴青紫）。采用保護性通氣策略：潮氣量4-6ml/kg，平臺壓＜20cmH?O，呼吸頻率30-40次/分，允許性高碳酸血癥（PaCO?50-65mmHg）；4.拔管策略：拔管前需評估咳嗽反射、吞咽功能及氣道分泌物量。拔管后序貫HFNC或nCPAP支持48-72小時，聯(lián)合咖啡因（負荷量20mg/kg，維持量5-10mg/kg·d）減少呼吸暫停復(fù)發(fā)。（二）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：僅用于重度/極重度BPD（需機械通氣或高流量氧療）且無創(chuàng)支持失敗的患兒。推薦早期（生后7-14天）小劑量吸入布地奈德（0.25-0.5mg/次，bid），療程不超過2周；全身用激素（如氫化可的松1-2mg/kg·d）僅作為挽救治療（如嚴重呼吸衰竭），療程≤7天，需監(jiān)測血糖、血壓及感染風(fēng)險；2.支氣管擴張劑：用于存在氣道高反應(yīng)的患兒（如喘息、肺功能提示Rrs增高），首選吸入短效β?受體激動劑（沙丁胺醇2.5mg/次）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨0.25mg/次），每日3-4次；3.肺動脈高壓治療：超聲心動圖確診PH（右心室收縮壓＞30mmHg或三尖瓣反流速度＞3m/s）者，給予西地那非（0.5-1mg/kg·次，q6-8h），目標血氧飽和度＞92%，監(jiān)測血壓（收縮壓＞40mmHg）；4.其他藥物：咖啡因（生后3天內(nèi)起始）可降低拔管失敗率（證據(jù)等級A級），推薦維持血藥濃度8-20μg/ml；維生素A（1500-2500IU/d，肌注或口服）可降低中重度BPD風(fēng)險（需監(jiān)測血維生素A水平，避免過量）。（三）營養(yǎng)支持BPD患兒能量需求顯著增加（120-130kcal/kg·d），蛋白質(zhì)需求3.5-4.5g/kg·d（需監(jiān)測血尿素氮＜15mmol/L）。優(yōu)先母乳喂養(yǎng)，不足部分補充強化母乳（添加母乳強化劑，目標熱卡24kcal/oz）；配方奶選擇早產(chǎn)兒高能量配方（81kcal/100ml）。微量營養(yǎng)素補充：維生素D800-1000IU/d（目標血25-羥維生素D＞50nmol/L），鐵元素2-4mg/kg·d（生后2周起始），鋅元素1-2mg/kg·d（腹瀉時增加至3mg/kg·d）。需每周監(jiān)測體重、頭圍及身長（使用Fenton生長曲線），目標體重增長12-15g/kg·d。（四）并發(fā)癥管理1.肺動脈高壓（PH）：除靶向藥物外，需控制氧療（SpO?＞92%）、糾正貧血（血紅蛋白＞100g/L），避免液體超負荷（入量＜120ml/kg·d）；2.反復(fù)呼吸道感染：接種流感疫苗（6月齡以上）、23價肺炎球菌多糖疫苗（2歲以上），避免暴露于煙草煙霧；急性感染時短期使用吸入激素（布地奈德1mgbid×3-5天）；3.喂養(yǎng)困難：合并胃食管反流者（嘔吐頻繁、體重增長不良），可抬高床頭30°，喂養(yǎng)后豎抱30分鐘，必要時給予促胃腸動力藥（多潘立酮0.2-0.3mg/kg·次，tid，餐前30分鐘）。六、預(yù)防策略BPD預(yù)防需貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后全程：-產(chǎn)前：孕24-34周有早產(chǎn)風(fēng)險者，給予倍他米松12mg肌注（q24h×2次）或地塞米松6mg肌注（q12h×4次），可降低BPD發(fā)生率約30%；-產(chǎn)時：維持新生兒體溫（36.5-37.5℃），延遲臍帶結(jié)扎30-60秒（改善循環(huán)血量），避免正壓通氣初始壓力過高（首次通氣壓力＜25cmH?O）；-產(chǎn)后：生后6小時內(nèi)使用肺表面活性物質(zhì)（PS，如豬肺磷脂100-200mg/kg），早期（生后3天內(nèi)）應(yīng)用咖啡因，限制液體入量（生后前3天80-100ml/kg·d），早期微量喂養(yǎng)（生后24-48小時開始，1-2ml/次，q3h）。七、隨訪與長期管理BPD患兒需建立多學(xué)科隨訪團隊（新生兒科、呼吸科、營養(yǎng)科、發(fā)育行為科），隨訪至2歲以上：-矯正胎齡40周：評估氧依賴情況、肺功能（TBF）、心臟超聲；-3月齡：監(jiān)測生長發(fā)育（頭圍、體重Z評分）、神經(jīng)發(fā)育篩查（AIMS量表）；-6月齡：評估運動/語言發(fā)育（Bayley-Ⅲ量表）、胸部HRCT（必要時）；-1歲及2歲：肺功能（可配合時行脈沖震蕩肺功能）、血氣分析（活動后）、生長曲線圖評估。