PAGE護理三簽規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強護理工作管理，規(guī)范護理操作流程，確保護理質量與患者安全，特制定本護理三簽規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內所有護理人員及相關護理工作環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，保障患者合法權益。2.以患者為中心，提供優(yōu)質、安全、高效的護理服務。3.明確職責，規(guī)范流程，確保護理工作的準確性和及時性。4.強化監(jiān)督與考核，持續(xù)改進護理質量。二、護理三簽的定義與范圍（一）定義護理三簽是指在護理工作過程中，對關鍵環(huán)節(jié)、關鍵操作、關鍵用藥等進行的三次簽字確認制度，以確保護理行為的準確性、安全性和可追溯性。（二）范圍1.護理文書書寫簽字，包括護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單等。2.護理操作簽字，如注射、輸液、換藥、手術護理配合等。3.護理用藥簽字，包括醫(yī)囑審核簽字、藥品領取簽字、用藥執(zhí)行簽字等。三、護理文書書寫簽字規(guī)范（一）護理記錄單1.護理記錄應及時、準確、完整、客觀，使用規(guī)范的醫(yī)學術語和中文書寫。2.護理記錄單應由責任護士按照護理程序和時間順序進行記錄，記錄內容包括患者基本信息、病情觀察、護理措施及效果評價等。3.每次記錄完成后，責任護士應在記錄單上簽字，并注明記錄時間。4.護士長應定期對護理記錄單進行檢查和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并簽字確認。（二）醫(yī)囑執(zhí)行單1.醫(yī)囑執(zhí)行單應根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑準確填寫，包括醫(yī)囑內容、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。2.執(zhí)行者在執(zhí)行醫(yī)囑后，應立即在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽字，并注明執(zhí)行時間。3.對于臨時醫(yī)囑，執(zhí)行者應在接到醫(yī)囑后15分鐘內執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間；對于長期醫(yī)囑，執(zhí)行者應按照醫(yī)囑要求按時執(zhí)行，并在相應時間欄內簽字。4.護士長應每日對醫(yī)囑執(zhí)行單進行檢查和核對，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和及時性，并簽字確認。四、護理操作簽字規(guī)范（一）注射1.注射前，護士應核對患者姓名、性別、年齡、床號、醫(yī)囑等信息，確認無誤后簽字。2.注射時，護士應嚴格遵守無菌操作原則，按照操作規(guī)程進行注射，注射完畢后再次核對患者信息，并簽字。3.注射后，護士應觀察患者有無不良反應，如有異常及時處理，并記錄處理情況及簽字。（二）輸液1.輸液前，護士應核對患者信息、輸液藥物名稱、劑量、濃度、有效期等，確認無誤后簽字。2.輸液過程中，護士應密切觀察患者病情變化，調整輸液速度，確保輸液安全，每30分鐘巡視一次，并簽字記錄。3.輸液完畢后，護士應再次核對患者信息，拔針后按壓穿刺部位至無出血，并簽字確認。（三）換藥1.換藥前，護士應評估患者傷口情況，核對患者信息，準備換藥用品，確認無誤后簽字。2.換藥時，護士應嚴格遵守無菌操作原則，按照傷口換藥操作規(guī)程進行操作，換藥完畢后再次核對患者信息，并簽字。3.換藥后應告知患者注意事項，觀察傷口有無滲血、滲液等情況，如有異常及時處理，并記錄處理情況及簽字。（四）手術護理配合1.手術前，護士應核對患者姓名、性別、年齡、床號、手術名稱、手術部位等信息，協(xié)助患者做好術前準備，確認無誤后簽字。2.手術過程中，護士應密切配合手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，準確傳遞手術器械和物品，觀察患者生命體征變化，及時記錄手術情況，并簽字確認。3.手術后，護士應協(xié)助患者做好術后護理，觀察傷口及引流情況，監(jiān)測生命體征，做好病情記錄，并簽字。五、護理用藥簽字規(guī)范（一）醫(yī)囑審核簽字1.護士在接到醫(yī)生開具的醫(yī)囑后，應認真審核醫(yī)囑的合理性、準確性和完整性。2.審核內容包括患者信息、藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、用藥途徑等，如有疑問及時與醫(yī)生溝通。3.審核無誤后，護士應在醫(yī)囑審核欄內簽字，并注明審核時間。（二）藥品領取簽字1.護士根據(jù)醫(yī)囑到藥房領取藥品時，應核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息，確認無誤后簽字。2.領取藥品后，護士應妥善保管藥品，按照藥品儲存要求進行存放。（三）用藥執(zhí)行簽字1.護士在執(zhí)行用藥醫(yī)囑前，應再次核對患者信息、藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等，確認無誤后簽字。2.用藥過程中，護士應密切觀察患者用藥反應，如有異常及時報告醫(yī)生并處理，記錄處理情況及簽字。3.用藥完畢后，護士應在護理記錄單和醫(yī)囑執(zhí)行單上注明用藥情況，并簽字確認。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.成立護理質量控制小組，定期對護理三簽規(guī)范制度的執(zhí)行情況進行檢查和監(jiān)督。2.護士長應加強對本科室護理人員護理三簽工作的日常監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.護理部定期組織護理質量檢查，對護理三簽規(guī)范制度的執(zhí)行情況進行全面評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并要求整改。（二）考核辦法1.將護理三簽規(guī)范制度的執(zhí)行情況納入護理人員績效考核內容，考核結果與績效獎金掛鉤。2.對嚴格執(zhí)行護理三簽規(guī)范制度、護理質量高的護理人員給予表彰和獎勵；對違反制度、出現(xiàn)護理差錯的護理人員，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。3.考核內容包括護理文書書寫質量、護理操作規(guī)范程度、護理用藥準確性等方面，具體考核標準另行制定。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.護理部應制定年度護理三簽規(guī)范制度培訓計劃，定期組織護理人員進行培訓。2.培訓內容包括護理文書書寫規(guī)范、護理操作流程、護理用藥安全等方面，培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式。（二）培訓要求1.護理人員應積極參加護理三簽規(guī)范制度培訓，認真學習相關知識和技能，提高自身業(yè)務水平。2.培訓結束后，應對護理人員進行考核，考核合格后方可上崗。3.護士長應定期組織本科室護理人員進行培訓和復習，確保護理人員熟練掌握護理三簽規(guī)范制度。