兒科患者疼痛護理實踐指南(2025年版)一、兒科疼痛評估規(guī)范兒科疼痛評估需遵循“個體化、動態(tài)化、多維度”原則，重點關(guān)注患兒年齡、發(fā)育水平、疾病背景及疼痛特性（急性/慢性、軀體/神經(jīng)病理性）。（一）評估工具選擇1.新生兒（0-28天）：推薦使用新生兒疼痛評分（NIPS），包含面部表情、哭鬧、呼吸模式、上肢動作、下肢動作、覺醒狀態(tài)6項指標，每項0-2分，總分0-12分（≥4分提示中重度疼痛）。需注意早產(chǎn)兒因神經(jīng)發(fā)育不成熟，可能表現(xiàn)為“安靜型疼痛”（如肌張力增高、呼吸暫停），需結(jié)合生理指標（心率、血氧飽和度）綜合判斷。2.嬰幼兒（1-36個月）：優(yōu)先采用FLACC評分（面部表情、腿部動作、活動狀態(tài)、哭鬧、可安撫性），每項0-2分，總分0-10分（≥4分需干預）。此階段患兒語言表達有限，需觀察非語言線索（如抓握、拒食、睡眠中斷），同時關(guān)注家長主訴（如“比平時更易激惹”）。3.學齡前兒童（4-6歲）：推薦Oucher量表（彩色人臉圖片+數(shù)字0-10）或Wong-BakerFACES量表（6張不同表情的卡通臉），需在評估前與患兒預演“0分是不疼，10分是最疼”，避免因“數(shù)字認知偏差”導致評分誤差。4.學齡及以上兒童（≥7歲）：視覺模擬量表（VAS，0-10cm線段）聯(lián)合自我描述（如“鈍痛”“刺痛”“灼燒感”）更準確。需注意慢性疼痛患兒可能因長期耐受低估疼痛強度，需結(jié)合日常功能影響（如能否上學、參與游戲）綜合評估。（二）動態(tài)評估流程疼痛評估應貫穿護理全程：-初始評估：入院/操作前15分鐘完成首次評分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)/緩解因素。-干預后評估：非藥物干預（如安撫、分散注意力）后5-10分鐘，藥物干預（口服藥30分鐘、靜脈藥15分鐘）后重新評分，確認效果。-持續(xù)監(jiān)測：術(shù)后患兒每2小時評估1次，慢性疼痛患兒每日固定時間（如晨起、睡前）評估，記錄疼痛日記（含飲食、活動、情緒關(guān)聯(lián)）。二、非藥物鎮(zhèn)痛核心技術(shù)非藥物干預是兒科疼痛管理的基礎(chǔ)，需根據(jù)患兒年齡、疼痛類型（如術(shù)后切口痛、靜脈穿刺痛）選擇適配方案。（一）發(fā)育支持性護理適用于新生兒及嬰幼兒，通過模擬子宮環(huán)境降低應激：-體位管理：采用“鳥巢式”體位（使用卷巾固定軀干，肢體輕微屈曲），減少關(guān)節(jié)伸展帶來的疼痛；早產(chǎn)兒避免長時間仰臥，可側(cè)臥位（背部墊軟枕）減輕呼吸做功相關(guān)疼痛。-環(huán)境調(diào)節(jié)：噪音控制<45分貝（關(guān)閉儀器報警音外放，說話輕聲），光線調(diào)至100-200勒克斯（使用暖光燈，避免直射患兒眼睛），操作集中進行（如換尿布、采血同步完成），減少反復刺激。-非營養(yǎng)性吸吮：針對經(jīng)口喂養(yǎng)未建立的新生兒，給予消毒安撫奶嘴（可蘸取0.5ml25%葡萄糖），通過吸吮反射激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)（研究顯示可降低NIPS評分2-3分）。（二）行為干預技術(shù)1.分散注意力：-嬰兒（0-12個月）：使用高對比度黑白卡（距眼20cm）、搖鈴（頻率1-2Hz）、撫觸（輕柔按摩四肢，避開疼痛部位）；-幼兒（1-3歲）：讀短繪本（如《小熊寶寶》系列）、玩泡泡機（追蹤泡泡移動）、聽父母哼唱熟悉兒歌；-學齡兒童（≥7歲）：使用電子設(shè)備播放動畫（選擇節(jié)奏舒緩、畫面柔和的內(nèi)容）、玩簡單桌游（如大富翁兒童版）、指導其描述“最喜歡的假期場景”（引導想象放松）。2.放松訓練：適用于≥5歲兒童，可配合呼吸指導（如“像吹生日蠟燭一樣慢慢呼氣”）、漸進式肌肉放松（“先攥緊小拳頭，再慢慢松開”），需在疼痛緩解期預先練習，疼痛發(fā)作時由家長或護士引導回憶練習步驟。（三）物理方法-冷療：適用于急性軟組織損傷（如跌倒后腫脹），傷后24小時內(nèi)使用冰袋（包裹薄毛巾，避免凍傷），每次10-15分鐘，間隔1小時；新生兒及末梢循環(huán)差者（如硬腫癥）禁用。-熱療：適用于肌肉酸痛（如長期臥床后），溫度40-45℃（用手腕內(nèi)側(cè)測試不燙），每次15-20分鐘，避免用于炎癥急性期或皮膚破損處。三、藥物鎮(zhèn)痛安全實施要點藥物干預需遵循“階梯用藥、個體化劑量、最小有效濃度”原則，優(yōu)先選擇口服/經(jīng)皮給藥，避免肌注（增加疼痛刺激）。（一）常用藥物選擇1.對乙酰氨基酚：首選退熱鎮(zhèn)痛藥物，適用于輕中度疼痛（如疫苗接種后、普通感冒）。新生兒（≥32周齡）劑量10-15mg/kg/次（每6-8小時1次，日最大量75mg/kg）；嬰幼兒及兒童10-15mg/kg/次（每4-6小時1次，日最大量75mg/kg，不超過4g）。需注意：G6PD缺乏患兒慎用（可能誘發(fā)溶血），肝功能異常者減量（≤7.5mg/kg/次）。2.布洛芬：適用于炎癥相關(guān)性疼痛（如關(guān)節(jié)炎、術(shù)后腫脹），≥6月齡可用。劑量5-10mg/kg/次（每6-8小時1次，日最大量40mg/kg）。禁用于消化道潰瘍、嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患兒，脫水狀態(tài)需先補液再給藥（避免腎損傷）。3.阿片類藥物：用于中重度疼痛（如大手術(shù)后、癌癥疼痛），需嚴格評估呼吸功能（新生兒呼吸頻率<30次/分、嬰幼兒<20次/分慎用）。-嗎啡：兒童0.05-0.1mg/kg/次（靜脈）或0.2-0.5mg/kg/次（口服），新生兒（≥34周齡）0.01-0.02mg/kg/次（靜脈），需持續(xù)監(jiān)測呼吸（每15分鐘1次至穩(wěn)定）、經(jīng)皮血氧飽和度（維持≥95%）；-芬太尼：適用于短時間操作鎮(zhèn)痛（如骨髓穿刺），劑量1-2μg/kg/次（靜脈），起效快（1-2分鐘），作用時間短（30-60分鐘），需備納洛酮（0.1mg/kg/次）應對呼吸抑制。（二）特殊人群調(diào)整-早產(chǎn)兒（<32周齡）：肝臟代謝酶（CYP450）發(fā)育不全，對乙酰氨基酚半衰期延長至12-24小時（足月兒2-4小時），需減量至7.5mg/kg/次，間隔12小時；-神經(jīng)發(fā)育障礙患兒（如自閉癥）：可能對疼痛反應異常（如痛覺過敏或遲鈍），藥物劑量需結(jié)合行為觀察（如自傷行為增加可能提示疼痛），避免僅依賴評分；-慢性疼痛患兒：長期使用阿片類藥物需警惕耐受（需逐漸增量）和戒斷反應（停藥時需2-4周遞減），建議聯(lián)合非藥物干預（如認知行為療法）減少藥物依賴。四、多學科協(xié)作與家庭參與（一）團隊職責分工-護士：主導疼痛評估（每班次交接疼痛評分）、執(zhí)行非藥物干預（如指導分散注意力）、觀察藥物副作用（如阿片類引起的便秘、嗜睡）；-醫(yī)生：根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整藥物方案（如從對乙酰氨基酚升級為布洛芬）、處理復雜疼痛（如神經(jīng)病理性疼痛加用加巴噴?。?；-藥劑師：審核劑量（如早產(chǎn)兒對乙酰氨基酚日劑量≤30mg/kg）、指導給藥途徑（如吞咽困難患兒用栓劑）；-心理治療師：針對慢性疼痛患兒開展認知行為療法（如糾正“疼痛=危險”的錯誤認知）、家庭治療（改善因疼痛導致的親子互動模式）；-康復治療師：術(shù)后患兒早期介入（如指導床上肢體活動），慢性疼痛患兒制定運動計劃（如每日15分鐘游泳，減輕關(guān)節(jié)負擔）。（二）家庭照護培訓家長是疼痛管理的關(guān)鍵觀察者，需通過“示范-回示”法培訓：-觀察技巧：教會家長識別“疼痛預警信號”（如嬰兒皺眉、咬唇，幼兒拒絕玩具、黏人，學齡兒童成績下降、易怒）；-非藥物操作：演示撫觸手法（用5指指腹輕推背部）、分散注意力工具使用（如如何用繪本引導幼兒注視）；-藥物管理：指導準確量取液體藥（使用刻度滴管，避免用普通勺子）、記錄用藥時間（手機設(shè)置鬧鐘）、識別副作用（如布洛芬引起的黑便需立即就醫(yī)）。五、安全與質(zhì)量控制（一）風險防范-阿片類藥物安全：設(shè)置“阿片類鎮(zhèn)痛專用記錄單”，記錄呼吸頻率（每小時1次）、血氧飽和度、鎮(zhèn)痛效果（FLACC評分），床旁備納洛酮（1:1000濃度）及急救設(shè)備（如面罩球囊）；-非藥物干預風險：冷療需觀察局部皮膚（每5分鐘檢查有無蒼白、發(fā)紺），避免超過15分鐘；分散注意力時避免使用患兒恐懼的物品（如某些兒童對泡泡機聲音敏感）。（二）質(zhì)量改進-數(shù)據(jù)監(jiān)測：每月統(tǒng)計“疼痛評估及時率”（入院30分鐘內(nèi)完成評估的比例）、“中重度疼痛干預達標率”（干預后30分鐘內(nèi)評分下降≥2分的比例）；-案例討論：每季度組織多學科會議，分析未控制疼痛案例（如術(shù)后患兒因恐懼拒絕口服藥），制定改進措施（如改用栓劑、加強術(shù)前教育）。六、特殊場景疼痛管理（一）靜脈穿刺疼痛-預處理：穿刺前20-30分鐘局部涂抹復方利多卡因乳膏（厚度約1mm，覆蓋2×2cm區(qū)域），用透明敷料封閉；-操作中：嬰幼兒由家長環(huán)抱（胸貼胸），學齡兒童指導“看墻上的貼紙，不要看針”，同時播放輕快音樂（如《小星星》鋼琴版）；-后處理：穿刺后立即給予小貼紙獎勵（幼兒）或表揚（“你剛才特別勇敢！”），減輕心理創(chuàng)傷。（二）術(shù)后疼痛-超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前30分鐘口服對乙酰氨基酚（15mg/kg）或布洛芬（10mg/kg），降低術(shù)后痛覺敏化；-多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）+局部麻醉（如切口周圍羅哌卡因浸潤）+非藥物干預（如術(shù)后早期坐