兒科胸腹水標(biāo)本采集護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、適用對象與術(shù)語界定本指南適用于0-18歲兒童（含新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、學(xué)齡期兒童及青少年）胸腹水標(biāo)本采集的護(hù)理實(shí)踐。涉及核心術(shù)語如下：-胸腹水標(biāo)本：通過穿刺獲取的胸腔或腹腔內(nèi)液體，用于實(shí)驗(yàn)室檢測（包括常規(guī)、生化、病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)等）以輔助疾病診斷。-診斷性穿刺：以獲取標(biāo)本明確病因或評估病情為目的的穿刺操作，采集量通常為5-20ml（根據(jù)檢測項(xiàng)目調(diào)整）。-治療性穿刺：在診斷基礎(chǔ)上，通過引流減輕壓迫癥狀（如大量胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難），需結(jié)合臨床需求控制引流量（新生兒單次不超過100ml，嬰幼兒≤200ml，兒童≤500ml）。二、操作前護(hù)理評估與準(zhǔn)備（一）患兒病情綜合評估1.生命體征與基礎(chǔ)狀態(tài)：需重點(diǎn)監(jiān)測呼吸頻率（新生兒＞60次/分、嬰幼兒＞40次/分提示呼吸窘迫）、血氧飽和度（＜92%需暫停操作并糾正）、心率（嬰幼兒＞160次/分、兒童＞120次/分需警惕應(yīng)激反應(yīng)）及意識狀態(tài)（嗜睡或煩躁可能提示病情危重）。2.穿刺部位評估：檢查胸部（腋后線7-8肋間、肩胛線8-9肋間）或腹部（麥?zhǔn)宵c(diǎn)對側(cè)、臍與髂前上棘連線中外1/3）皮膚有無紅腫、破損、瘢痕或靜脈曲張；觸診確認(rèn)局部有無壓痛或波動感（胸腔積液需結(jié)合超聲定位）。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)核查：需確保血小板計(jì)數(shù)（PLT）≥50×10?/L（新生兒≥80×10?/L）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤1.5、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）≤正常上限1.5倍；若患兒近期使用抗凝藥物（如低分子肝素），需確認(rèn)停藥時(shí)間（普通肝素停藥4-6小時(shí)，新型口服抗凝藥需根據(jù)藥物半衰期調(diào)整）。（二）心理與家庭支持準(zhǔn)備1.患兒心理干預(yù)：根據(jù)年齡階段采用差異化安撫策略：-新生兒/嬰兒（＜1歲）：通過非營養(yǎng)性吸吮（安撫奶嘴蘸25%蔗糖溶液）、包裹法（使用襁褓模擬子宮環(huán)境）降低應(yīng)激；-幼兒（1-3歲）：采用“游戲化”溝通（如用玩具針筒模擬操作），避免強(qiáng)制約束引發(fā)恐懼；-學(xué)齡前期（4-6歲）：通過繪本書籍講解“小管子幫助身體排出壞水”，允許攜帶安撫物（如玩偶）；-學(xué)齡期及青少年（＞7歲）：以簡單術(shù)語解釋操作步驟（如“像抽血一樣但取的是肚子/胸口的水”），尊重其知情權(quán)并鼓勵(lì)表達(dá)擔(dān)憂。2.家屬教育與知情同意：需明確告知操作目的、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、氣胸）及配合要點(diǎn)（如固定患兒時(shí)避免壓迫胸腹部）；簽署知情同意書前需確認(rèn)家屬理解“即使操作順利，部分病例仍可能因標(biāo)本量不足或性質(zhì)不典型影響檢測結(jié)果”。（三）物品與環(huán)境準(zhǔn)備1.基礎(chǔ)物品：無菌穿刺包（含穿刺針、洞巾、紗布、鑷子）、2%利多卡因（新生兒稀釋至0.5%）、標(biāo)本容器（需區(qū)分抗凝管/非抗凝管，病原學(xué)檢測需無菌瓶）、無菌手套、消毒棉簽（0.5%碘伏）、止血貼/無菌敷料、血壓計(jì)、血氧飽和度監(jiān)測儀、吸引器及急救藥品（腎上腺素、阿托品）。2.特殊物品：超聲引導(dǎo)設(shè)備（尤其適用于積液量少、定位困難或肥胖患兒）、嬰幼兒約束帶（寬5cm、透氣材質(zhì)）、加熱墊（維持新生兒體溫36.5-37.5℃）。3.環(huán)境要求：操作間溫度22-24℃，濕度50-60%；減少無關(guān)人員走動，確保操作區(qū)域清潔（操作前30分鐘停止清掃）。三、操作過程護(hù)理配合（一）體位固定與暴露1.胸腔穿刺：-新生兒/嬰兒：取側(cè)臥位（患側(cè)在上），護(hù)理人員一手托住患兒頭頸部，另一手固定臀部，使穿刺側(cè)手臂上舉暴露肋間；-幼兒及以上：協(xié)助坐于床沿，雙上肢環(huán)抱枕頭（嬰幼兒可用小枕頭），背部與床面呈60-70°角，充分暴露穿刺點(diǎn)。2.腹腔穿刺：-新生兒/嬰兒：平臥位，雙腿屈曲，護(hù)理人員雙手分別固定膝部與肩部，避免哭鬧時(shí)身體扭轉(zhuǎn)；-兒童：半臥位（床頭抬高30-45°），雙下肢略外展，標(biāo)記臍水平線與腋前線交點(diǎn)（避開膀胱充盈區(qū)，必要時(shí)導(dǎo)尿）。（二）消毒與鋪巾-消毒范圍：胸部以穿刺點(diǎn)為中心直徑≥15cm，腹部≥20cm；采用螺旋式消毒（由內(nèi)向外），重復(fù)2-3遍，待干30秒；-鋪巾后再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置（與醫(yī)生雙人核對），鋪巾邊緣距穿刺點(diǎn)≥10cm，確保無菌區(qū)域足夠操作。（三）局部麻醉與穿刺配合1.麻醉護(hù)理：-新生兒：利多卡因用量≤1mg/kg（0.5%溶液0.2ml/kg），注射前回抽無血后緩慢推注（＞1分鐘），注射時(shí)輕拍患兒足底轉(zhuǎn)移注意力；-嬰幼兒/兒童：麻醉前告知“會有螞蟻咬的感覺”，注射時(shí)固定穿刺部位皮膚（拇指與示指繃緊），避免藥液擴(kuò)散；觀察有無局麻藥過敏反應(yīng)（皮疹、心率增快）。2.穿刺監(jiān)測：-全程監(jiān)測心率、血氧及面色（蒼白或發(fā)紺提示缺氧）；-協(xié)助醫(yī)生固定患兒，避免突然掙扎導(dǎo)致穿刺針移位（嬰幼兒需雙人固定：一人固定軀干，一人固定四肢）；-若為超聲引導(dǎo)穿刺，需保持患兒體位穩(wěn)定，避免探頭偏移。（四）標(biāo)本采集與處理1.采集順序與量：-先采集病原學(xué)標(biāo)本（無菌瓶，5-10ml），避免污染；-次采常規(guī)/生化標(biāo)本（抗凝管5ml、非抗凝管10ml）；-最后采細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（需EDTA抗凝，20-30ml）；-總采量需根據(jù)患兒年齡調(diào)整（新生兒≤20ml，嬰幼兒≤50ml，兒童≤100ml），避免因大量引流導(dǎo)致低血壓（監(jiān)測血壓，收縮壓下降＞20%需暫停）。2.標(biāo)本保存與送檢：-常規(guī)/生化標(biāo)本：2小時(shí)內(nèi)送檢（4℃保存不超過4小時(shí)）；-病原學(xué)標(biāo)本：需在30分鐘內(nèi)接種培養(yǎng)（厭氧菌標(biāo)本需隔絕空氣）；-細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：采集后立即輕輕顛倒混勻（抗凝管），避免細(xì)胞沉淀；-所有標(biāo)本需標(biāo)注患兒姓名、年齡、科別、采集時(shí)間及檢測項(xiàng)目（雙人核對）。（五）拔針與穿刺點(diǎn)處理-拔針后立即用無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn)（胸腔穿刺壓迫3-5分鐘，腹腔穿刺5-8分鐘；凝血異?；純貉娱L至10分鐘）；-觀察壓迫處有無滲血/滲液（若滲血不止，需加壓包扎并通知醫(yī)生）；-覆蓋無菌敷料（嬰幼兒使用透明敷貼以便觀察），膠布固定時(shí)避免過緊（新生兒需用低敏膠布）；-協(xié)助患兒恢復(fù)舒適體位（胸腔穿刺后取患側(cè)臥位30分鐘，腹腔穿刺后平臥位休息1小時(shí)）。四、特殊場景與并發(fā)癥應(yīng)對（一）新生兒/早產(chǎn)兒的特殊護(hù)理-穿刺深度：胸腔穿刺進(jìn)針深度≤0.5cm（足月兒）、≤0.3cm（早產(chǎn)兒）；腹腔穿刺進(jìn)針深度≤1.0cm（避免損傷肝脾）；-體溫管理：操作過程中使用加熱墊覆蓋非操作區(qū)域，監(jiān)測體溫（每10分鐘1次），維持核心溫度≥36.5℃；-液體管理：若需治療性引流，單次引流量≤體重×1%（如3kg早產(chǎn)兒≤30ml），避免低血容量。（二）常見并發(fā)癥識別與處理1.出血：-表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血不止、敷料染紅面積＞5cm2，或患兒出現(xiàn)心率增快、血壓下降；-處理：立即加壓包扎（用無菌紗布+彈力繃帶），監(jiān)測血紅蛋白（若下降＞20g/L需輸血）；必要時(shí)局部注射凝血酶（50-100U）。2.氣胸（胸腔穿刺后）：-表現(xiàn)：呼吸急促（＞年齡正常值20%）、血氧下降（＜90%）、患側(cè)呼吸音減弱；-處理：立即面罩吸氧（4-6L/min），通知醫(yī)生行胸部X線檢查；若肺壓縮＞30%，需行胸腔閉式引流。3.感染：-表現(xiàn)：穿刺后24-48小時(shí)局部紅腫（直徑＞2cm）、皮溫升高，或患兒發(fā)熱（＞38.5℃）；-處理：取局部滲液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢唑林50mg/kgq8h），加強(qiáng)換藥（每日2次）。4.迷走神經(jīng)反射：-表現(xiàn)：面色蒼白、心率減慢（＜年齡正常值20%）、出冷汗；-處理：立即停止操作，取平臥位，抬高下肢；靜脈注射阿托品0.01-0.02mg/kg（最小0.1mg）。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量指標(biāo)：-標(biāo)本合格率（無溶血、無凝塊、標(biāo)識完整）≥98%；-操作并發(fā)癥發(fā)生率（出血、感染、氣胸）≤1%；-患兒/家屬滿意度（操作前溝通、疼痛管理）≥95%。2.改進(jìn)措施：-每月分析不合格標(biāo)本原因（如采血管錯(cuò)誤、送檢延遲），針對性培訓(xùn)；-每季度復(fù)盤并發(fā)癥案例，優(yōu)化固定方法（如使用新型約束帶）或調(diào)整麻醉劑量；-開展患兒體驗(yàn)調(diào)查，優(yōu)化心理干預(yù)策略（如增加動畫視頻講解）。六、記錄與交接規(guī)范-護(hù)理記錄需包含：操作時(shí)間、部位、穿刺過程（是否順利、患兒反應(yīng)）、標(biāo)本量及送檢項(xiàng)目、穿刺點(diǎn)處理方式；