PAGE圍術期相關制度規(guī)范一、總則（一）目的為確保圍術期醫(yī)療服務的安全、有效、規(guī)范，保障患者手術治療的順利進行，提高醫(yī)療質量，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有涉及手術治療的科室及其醫(yī)護人員、麻醉團隊、手術室工作人員以及相關輔助科室人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》、《手術分級管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、術前準備制度（一）患者評估1.病史采集與體格檢查手術科室醫(yī)生應詳細詢問患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等，并進行全面的體格檢查，確保對患者身體狀況有準確了解。對于特殊患者，如老年患者、合并多種基礎疾病患者、兒童患者等，應重點關注其心肺功能、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能等。2.實驗室及影像學檢查根據(jù)手術類型和患者情況，合理安排實驗室檢查項目，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、血型、傳染病篩查等，以評估患者的一般狀況和手術耐受性。進行必要的影像學檢查，如X光、CT、MRI等，明確病變部位、性質及與周圍組織的關系，為手術方案的制定提供依據(jù)。3.病情評估與風險預測手術科室應組織多學科團隊（包括手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士等）對患者病情進行綜合評估，采用科學的評估工具，如ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級）等，預測手術風險。對于高風險手術患者，應進行重點討論，制定個體化的術前準備和應對措施。（二）術前準備事項1.患者教育向患者及家屬詳細介紹手術相關信息，包括手術目的、方式、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險等，確?；颊呒凹覍俪浞掷斫獠⒑炇鹗中g知情同意書。進行術前健康教育，指導患者進行呼吸訓練、咳嗽咳痰訓練、床上排便訓練等，以提高患者術后的適應能力。2.皮膚準備按照手術部位和要求，在術前適當時間進行皮膚準備。備皮范圍應符合手術要求，避免過度備皮導致皮膚損傷增加感染風險。備皮過程中要嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，防止皮膚破損。3.胃腸道準備根據(jù)手術類型和部位，合理安排胃腸道準備時間。一般手術前禁食812小時，禁水4小時，以防止術中嘔吐、誤吸。對于胃腸道手術患者，可能需要進行胃腸減壓、清潔灌腸等特殊準備，以減少術中污染和術后感染的機會。4.藥物準備按照醫(yī)囑準確準備手術所需藥物，包括麻醉藥物、抗生素、止血藥物等。嚴格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理制度，確保藥物的領取、使用、保管等環(huán)節(jié)規(guī)范無誤。對患者術前正在使用的藥物進行評估，如需調整，應在術前與相關科室溝通協(xié)調，確保用藥安全。5.手術室安排與設備準備手術科室提前與手術室溝通，確定手術時間和手術室安排。手術室應確保手術設備、器械處于良好備用狀態(tài)，進行全面檢查調試，保證其性能正常。準備好手術所需的一次性耗材，如手術衣、注射器、縫線等，確保其質量合格、數(shù)量充足。（三）術前討論制度1.討論范圍對于重大手術、疑難手術、新開展手術、高風險手術等，必須進行術前討論。涉及多學科協(xié)作的手術，也應組織相關學科進行術前討論。2.討論人員由手術科室主任或副主任醫(yī)師主持，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士、相關科室會診醫(yī)生等參加。3.討論內容患者病情評估結果，包括診斷、手術適應癥、禁忌癥等。手術方案的選擇及依據(jù)，包括手術方式、步驟、預期效果等。麻醉方案的制定，評估麻醉風險及應對措施。術中可能出現(xiàn)的問題及應對預案，如出血、臟器損傷、心腦血管意外等。術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施。術后護理要點及康復計劃。4.討論記錄認真做好術前討論記錄，記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、討論內容及結論等。術前討論記錄應妥善保存，作為醫(yī)療質量控制和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。三、手術安全核查制度（一）核查流程1.麻醉實施前手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方共同核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術部位、手術方式等信息。確認患者的過敏史、輸血史、藥物史等情況。檢查患者術前準備情況，如皮膚準備、胃腸道準備、藥物準備等是否符合要求。2.手術開始前再次核對患者身份、手術部位、手術方式等信息。確認手術所需設備、器械、耗材等是否齊全、完好。檢查手術體位是否正確、舒適，肢體是否妥善固定，防止受壓。3.患者離開手術室前三方共同核對手術名稱、術中用藥、輸血、輸液情況、手術標本等。確認手術切口敷料是否妥善包扎，各種引流管是否通暢、固定良好。檢查患者皮膚有無壓傷、燙傷等情況，生命體征是否平穩(wěn)。（二）核查記錄1.每次核查均應在《手術安全核查表》上準確記錄，核查人員應簽字確認。2.《手術安全核查表》應隨病歷保存，作為手術醫(yī)療質量的重要記錄。（三）職責分工1.手術醫(yī)生：負責核對患者身份、手術部位、手術方式等關鍵信息，確保手術操作準確無誤。2.麻醉醫(yī)生：負責核對患者過敏史、輸血史、藥物史等，評估麻醉風險及患者術中生命體征監(jiān)測。3.巡回護士：負責核對手術所需設備、器械、耗材等，協(xié)助擺放手術體位，記錄術中輸血、輸液等情況。四、手術分級管理制度（一）手術分級標準1.一級手術手術過程簡單，技術難度低的普通常見手術，如體表腫物切除術、簡單清創(chuàng)縫合術等。2.二級手術手術過程相對復雜，有一定技術難度的手術。如常見的普外科手術、骨科部分手術等。3.三級手術手術難度較大，手術過程復雜，風險較高的手術。如心臟部分手術、顱腦部分手術等。4.四級手術手術難度大，技術要求高，風險高的重大手術，如器官移植手術、高難度的心臟搭橋手術等。（二）手術權限管理1.各級醫(yī)生手術權限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可開展一級手術。高年資住院醫(yī)師：可開展二級手術，并在上級醫(yī)師指導下參與三級手術。主治醫(yī)師：可獨立開展二級手術，在上級醫(yī)師指導下開展三級手術。副主任醫(yī)師：可獨立開展三級手術，在必要時可開展四級手術。主任醫(yī)師：可開展四級手術及其他各級手術。2.手術權限審批醫(yī)生申請超出自身手術權限的手術時，應填寫《手術權限申請表》，詳細說明手術理由、患者情況等。經(jīng)科室主任審核，報醫(yī)務科審批同意后，方可實施手術。（三）手術分級動態(tài)管理1.醫(yī)院定期對手術分級管理制度進行評估和修訂，根據(jù)醫(yī)療技術發(fā)展、人員資質變化等情況，適時調整手術分級標準和各級醫(yī)生手術權限。2.對新開展的手術項目，應按照手術分級管理要求，及時確定其分級，并明確相應的手術權限。五、麻醉管理制度（一）麻醉前評估與準備1.麻醉醫(yī)生應在術前對患者進行全面評估，包括患者的病情、身體狀況、心理狀態(tài)等，制定個體化的麻醉方案。2.做好麻醉前準備工作，如檢查麻醉設備、藥品是否齊全、完好，準備好麻醉記錄單等。（二）麻醉實施1.嚴格遵守麻醉操作規(guī)程，確保麻醉誘導平穩(wěn)、維持適當深度，避免麻醉過深或過淺導致的不良后果。2.密切觀察患者生命體征變化，及時處理麻醉過程中出現(xiàn)的各種問題，如呼吸抑制、低血壓、心律失常等。（三）麻醉后復蘇與監(jiān)測1.手術結束后，麻醉醫(yī)生應負責患者的麻醉后復蘇工作，確?；颊吆粑?、循環(huán)功能恢復正常。2.將患者送回麻醉恢復室或病房后，應繼續(xù)進行監(jiān)測，觀察患者有無蘇醒延遲、惡心嘔吐、疼痛等并發(fā)癥，并及時處理。（四）麻醉記錄與檔案管理1.認真做好麻醉記錄，詳細記錄麻醉過程中的各項數(shù)據(jù)、用藥情況、患者反應等。2.建立麻醉檔案，將麻醉記錄、麻醉評估報告、麻醉并發(fā)癥處理記錄等資料妥善保存，以便查閱和分析。六、手術室管理制度（一）手術室環(huán)境管理1.保持手術室清潔衛(wèi)生，定期進行空氣消毒、物體表面清潔消毒等工作，嚴格控制手術室的感染風險。2.手術室的溫度、濕度應保持在適宜范圍，為手術提供良好的環(huán)境條件。（二）手術室人員管理1.手術室工作人員應嚴格遵守手術室規(guī)章制度，穿戴規(guī)范的手術衣、口罩、帽子等。2.限制非手術相關人員進入手術室，確需進入的，應按規(guī)定辦理相關手續(xù)，并在手術室內遵守無菌原則。（三）手術器械與設備管理1.建立手術器械和設備的管理制度，定期對器械進行清潔、消毒、保養(yǎng)，確保其性能良好。2.對手術設備進行定期檢查、維護和校準，保證設備正常運行，防止因設備故障影響手術進行。（四）手術室安全管理1.加強手術室的安全防范措施，如防火、防盜、防漏電等。2.確保手術室的水電供應正常，配備必要的應急設備和物資，如急救藥品、搶救設備等，以應對突發(fā)情況。七、圍術期護理制度（一）術前護理1.術前護理人員應協(xié)助醫(yī)生做好患者評估工作，了解患者病情及心理狀態(tài)。2.按照術前準備要求，做好患者的皮膚準備、胃腸道準備、藥物準備等護理工作。3.加強與患者及家屬的溝通，進行術前健康教育，緩解患者緊張情緒。（二）術中護理1.巡回護士應在手術過程中密切觀察患者生命體征、手術進展情況，及時供應手術所需物品。2.器械護士應準確傳遞手術器械，確保手術操作順利進行，并做好手術器械的清點工作。3.配合麻醉醫(yī)生做好麻醉護理工作，觀察患者麻醉反應，及時處理相關問題。（三）術后護理1.術后護理人員應將患者安全護送回病房，與病房護士做好交接工作。2.密切觀察患者生命體征、傷口情況、引流情況等，及時發(fā)現(xiàn)并處理術后并發(fā)癥。3.做好患者的基礎護理工作，如口腔護理、皮膚護理、翻身拍背等，預防肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。4.根據(jù)患者病情和康復情況，指導患者進行康復訓練，促進患者早日康復。八、圍術期抗菌藥物管理制度（一）抗菌藥物使用原則1.根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染菌種類等合理選用抗菌藥物。2.嚴格掌握抗菌藥物的使用劑量、療程，避免濫用抗菌藥物。（二）抗菌藥物使用時機1.清潔手術：一般在術前0.52小時預防性使用抗菌藥物，手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的，術中可追加一次。2.清潔污染手術：術前預防性使用抗菌藥物，術后繼續(xù)用藥24小時。3.污染手術：術前即開始使用抗菌藥物，術后繼續(xù)用藥至體溫正常、癥狀消退后37天。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測與管理1.醫(yī)院感染管理部門應定期對抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測，包括使用率、使用強度、細菌耐藥性等。2.對不合理使用抗菌藥物的情況進行及時干預，分析原因，采取措施加以糾正。九、圍術期輸血管理制度（一）輸血申請與評估1.手術醫(yī)生根據(jù)患者病情及術中可能的用血情況，合理申請輸血。2.輸血科應對患者進行輸血前評估，包括血型鑒定、抗體篩查、交叉配血等，確保輸血安全。（二）輸血流程1.嚴格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前由兩名醫(yī)護人員核對患者姓名、性別、年齡、病案號、血型、交叉配血試驗結果等信息。2.按照無菌操作原則進行輸血操作，密切觀察患者輸血反應，及時處理輸血過程中出現(xiàn)的不良反應。（三）輸血后監(jiān)測輸血后應對患者進行密切監(jiān)測，觀察有無發(fā)熱、過敏、溶血等輸血后并發(fā)癥，并做好記錄。十、圍術期疼痛管理制度（一）疼痛評估1.采用科學的疼痛評估工具，如視覺模擬評分法（VAS）、數(shù)字評分法（NRS）等，對圍術期患者的疼痛程度進行評估。2.定期評估患者疼痛情況，了解疼痛變化趨勢，為疼痛治療提供依據(jù)。（二）疼痛治療1.根據(jù)患者疼痛評估結果，制定個體化的疼痛治療方案。2.合理選用藥物治療、物理治療、心理干預等方法緩解患者疼痛，避免過度使用鎮(zhèn)痛藥物導致不良反應。（三）疼痛管理記錄做好圍術期疼痛管理記錄，記錄疼痛評估結果、治療措施及效果等，以便跟蹤和評價疼痛管理質量。十一、圍術期醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）質量控制指標