PAGE醫(yī)療文書規(guī)范及制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、審核、歸檔等工作流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療文書書寫、使用、保存等相關(guān)工作的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元、病案管理部門等。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)療文書的書寫、管理必須符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.真實性原則：醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確地記錄患者的病情、診療過程及結(jié)果等信息，不得偽造、篡改。3.完整性原則：醫(yī)療文書應(yīng)涵蓋患者診療全過程的各項信息，包括病史、癥狀、體征、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療措施、病情變化等，確保文書內(nèi)容完整。4.及時性原則：醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時書寫、審核、歸檔，保證信息的時效性。5.規(guī)范性原則：醫(yī)療文書的書寫格式、內(nèi)容表述、術(shù)語使用等應(yīng)符合統(tǒng)一的規(guī)范要求，便于交流和管理。二、醫(yī)療文書分類及書寫規(guī)范（一）病歷1.住院病歷格式與內(nèi)容：住院病歷應(yīng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。書寫要求：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情變化、診療措施及效果評估等。主治醫(yī)師應(yīng)至少2天記錄一次病程，對病情復(fù)雜、疑難患者應(yīng)隨時記錄。手術(shù)同意書、麻醉同意書等應(yīng)在手術(shù)或麻醉實施前，由患者本人或其法定代理人簽署，充分告知患者手術(shù)或麻醉的風(fēng)險、替代方案等信息。醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)師下達的醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物治療、檢查檢驗、護理措施等，醫(yī)囑應(yīng)注明開具時間、執(zhí)行時間，并由執(zhí)行護士簽名確認。輔助檢查報告單應(yīng)及時歸入病歷，檢查結(jié)果應(yīng)由出具報告的醫(yī)療機構(gòu)加蓋專用章，并由相關(guān)醫(yī)師簽名確認。體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入液量等信息，繪制清晰、規(guī)范。2.門診病歷格式與內(nèi)容：門診病歷應(yīng)包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告等。首頁應(yīng)填寫患者基本信息、就診日期等；病歷記錄應(yīng)詳細記錄患者就診時的癥狀、體征、診斷、治療意見等；檢查檢驗報告應(yīng)及時粘貼或附于病歷中。書寫要求：門診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師及時書寫，要求字跡清晰、內(nèi)容準(zhǔn)確。對復(fù)診患者，應(yīng)重點記錄病情變化及治療效果，必要時重新進行體格檢查和輔助檢查。急診病歷應(yīng)在接診后及時完成，記錄患者病情緊急情況、救治過程及結(jié)果等。（二）護理文書1.護理記錄單格式與內(nèi)容：護理記錄單應(yīng)記錄患者的生命體征、病情觀察、護理措施及效果等信息。包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、科室、床號、記錄日期、時間、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、出入液量、病情變化、護理措施及效果評價等。書寫要求：護理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀，與醫(yī)師的病程記錄相互銜接。護士應(yīng)根據(jù)患者病情變化隨時記錄，對病情較重、病情變化較快的患者應(yīng)增加記錄頻次。記錄內(nèi)容應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達準(zhǔn)確、清晰，避免模糊、歧義。2.醫(yī)囑執(zhí)行單格式與內(nèi)容：醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)記錄醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。書寫要求：醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)與醫(yī)囑單核對無誤后及時填寫，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。執(zhí)行護士應(yīng)在執(zhí)行醫(yī)囑后及時簽名，并注明執(zhí)行時間。對臨時醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行后1小時內(nèi)記錄，長期醫(yī)囑應(yīng)每天進行核對和記錄。（三）醫(yī)技檢查報告1.檢驗報告格式與內(nèi)容：檢驗報告應(yīng)包括患者基本信息、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗方法、檢驗日期、報告日期、檢驗醫(yī)師簽名等。書寫要求：檢驗報告應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容準(zhǔn)確填寫，檢驗結(jié)果應(yīng)清晰、明確。檢驗醫(yī)師應(yīng)認真審核檢驗數(shù)據(jù)，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠，并對檢驗結(jié)果負責(zé)。檢驗報告應(yīng)加蓋檢驗專用章，并注明報告有效期。2.醫(yī)學(xué)影像檢查報告格式與內(nèi)容：醫(yī)學(xué)影像檢查報告應(yīng)包括患者基本信息、檢查部位、檢查方法、影像表現(xiàn)、診斷意見、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。書寫要求：影像診斷醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，認真閱片，準(zhǔn)確描述影像表現(xiàn)，提出合理的診斷意見。報告內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范，使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)影像檢查報告應(yīng)附清晰的影像圖片，并加蓋影像診斷專用章。（四）其他醫(yī)療文書1.手術(shù)記錄格式與內(nèi)容：手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理情況及術(shù)后注意事項等。書寫要求：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后及時完成，要求詳細、準(zhǔn)確地記錄手術(shù)全過程。記錄內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)步驟、重要組織器官的處理情況、術(shù)中出血量、輸血輸液量等。對手術(shù)中出現(xiàn)的意外情況及處理措施應(yīng)重點記錄。2.麻醉記錄格式與內(nèi)容：麻醉記錄應(yīng)包括患者基本信息、麻醉前評估、麻醉方法、麻醉用藥、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒過程、生命體征監(jiān)測、術(shù)中輸血輸液情況、麻醉并發(fā)癥及處理等。書寫要求：麻醉記錄應(yīng)由麻醉醫(yī)師在麻醉過程中及時、準(zhǔn)確記錄，記錄應(yīng)連續(xù)、完整。詳細記錄麻醉用藥的種類、劑量、給藥途徑及時間等，對麻醉過程中的重要事件和病情變化應(yīng)重點記錄。麻醉記錄應(yīng)與手術(shù)記錄、護理記錄等相互印證，確保醫(yī)療信息的一致性。三、醫(yī)療文書審核制度（一）審核人員職責(zé)1.科室主任：負責(zé)對本科室醫(yī)療文書的質(zhì)量進行全面審核，重點審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性及診療合理性等，對不符合規(guī)范的文書提出修改意見，并督促醫(yī)師及時整改。2.主治醫(yī)師：對所管患者的醫(yī)療文書進行審核，包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等，檢查文書書寫是否符合規(guī)范要求，對存在的問題及時指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師修改完善。3.病案管理人員：負責(zé)對歸檔前的醫(yī)療文書進行形式審核，檢查文書格式是否規(guī)范、內(nèi)容是否完整、簽字蓋章是否齊全等，對不符合要求的文書退回相關(guān)科室補充完善。（二）審核流程1.醫(yī)師自查：醫(yī)師在完成醫(yī)療文書書寫后，應(yīng)首先進行自我檢查，確保文書內(nèi)容準(zhǔn)確、格式規(guī)范、簽字完整等。2.上級醫(yī)師審核：經(jīng)治醫(yī)師完成的醫(yī)療文書應(yīng)及時提交上級醫(yī)師審核，上級醫(yī)師應(yīng)認真審核并簽署意見，對存在的問題提出修改建議，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)審核意見及時修改。3.科室內(nèi)部審核：科室主任應(yīng)對本科室所有醫(yī)療文書進行定期或不定期審核，重點檢查文書質(zhì)量及診療規(guī)范執(zhí)行情況，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析，并組織科室人員進行培訓(xùn)和整改。4.病案管理部門審核：病案管理人員在接收科室提交的醫(yī)療文書后，應(yīng)按照歸檔要求進行形式審核，對不符合要求的文書及時反饋給相關(guān)科室，要求限期整改后重新提交審核。（三）審核記錄與反饋1.審核記錄：審核人員應(yīng)在醫(yī)療文書上或?qū)ｉT的審核記錄表格中詳細記錄審核意見，包括存在的問題、修改建議、審核日期及審核人員簽名等。2.反饋機制：審核人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書存在問題時，應(yīng)及時與相關(guān)醫(yī)師溝通反饋，說明問題所在及整改要求。醫(yī)師應(yīng)積極配合審核人員，按照要求及時修改完善醫(yī)療文書，并將修改情況反饋給審核人員。四、醫(yī)療文書歸檔與保管制度（一）歸檔要求1.歸檔時間：住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)歸檔，門診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后及時歸檔。2.歸檔順序：醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的順序進行整理歸檔，一般順序為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。護理文書、醫(yī)技檢查報告等應(yīng)按照相應(yīng)的分類順序與病歷一并歸檔。3.歸檔質(zhì)量：歸檔的醫(yī)療文書應(yīng)完整、整潔、無破損，簽字蓋章齊全，紙張大小符合要求。病案管理人員應(yīng)對歸檔文書進行再次核對，確保歸檔質(zhì)量。（二）保管期限1.住院病歷：按照國家規(guī)定，住院病歷的保管期限為[X]年。2.門診病歷：門診病歷的保管期限為[X]年。3.其他醫(yī)療文書：手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單等醫(yī)療文書的保管期限應(yīng)與住院病歷一致。（三）保管方式1.紙質(zhì)檔案保管：設(shè)立專門的病案庫房，對紙質(zhì)醫(yī)療文書進行分類存放，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保檔案安全。2.電子檔案管理：建立電子病歷系統(tǒng)，對醫(yī)療文書進行電子化管理。電子病歷應(yīng)進行備份存儲，備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時，應(yīng)建立電子病歷的訪問權(quán)限管理制度，確保電子病歷信息的安全。（四）檔案查閱與借閱制度1.查閱規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負責(zé)人同意后，到病案管理部門查閱。查閱時應(yīng)在指定地點進行，不得擅自將檔案帶出病案庫房。2.借閱規(guī)定：因特殊原因需要借閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負責(zé)人、病案管理部門負責(zé)人及醫(yī)療機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不超過[X]個工作日，借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損等。借閱期滿后應(yīng)及時歸還病案管理部門。3.復(fù)印與復(fù)制規(guī)定：患者及其家屬或法定代理人有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其住院病歷中的客觀性病歷資料，如住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。復(fù)印或復(fù)制時，病案管理部門應(yīng)在復(fù)印件上加蓋證明印記，并注明復(fù)印或復(fù)制的時間、頁數(shù)等。五、醫(yī)療文書質(zhì)量考核制度（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.書寫規(guī)范：醫(yī)療文書的格式、內(nèi)容表述、術(shù)語使用等應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，無錯別字、語病、數(shù)據(jù)錯誤等。2.完整性：醫(yī)療文書應(yīng)涵蓋患者診療全過程的各項信息，無缺項、漏項。3.準(zhǔn)確性：醫(yī)療文書記錄的病情、診療過程及結(jié)果等信息應(yīng)真實、準(zhǔn)確，診斷與治療措施應(yīng)合理、有效。4.及時性：醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時書寫、審核、歸檔，無拖延現(xiàn)象。（二）考核方法1.定期檢查：病案管理部門定期對歸檔的醫(yī)療文書進行質(zhì)量檢查，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進行評分，統(tǒng)計各科室醫(yī)療文書質(zhì)量得分情況。2.不定期抽查：醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理部門不定期對各科室醫(yī)療文書進行抽查，重點檢查新入院患者病歷、疑難復(fù)雜病例病歷、手術(shù)病歷等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行記錄和反饋。3.專項檢查：針對醫(yī)療文書書寫中存在的突出問題或重點環(huán)節(jié)，開展專項質(zhì)量檢查，如病程記錄規(guī)范、醫(yī)囑書寫規(guī)范等，提高醫(yī)療文書整體質(zhì)量。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.與績效掛鉤：將醫(yī)療文書質(zhì)量考核結(jié)果與科室及個人績效掛鉤，對醫(yī)療文書質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予獎勵，對質(zhì)量較差的科室和個人進行相應(yīng)的處罰，如扣減績效獎金等。2.質(zhì)量改進：根據(jù)考