PAGE門(mén)診日志管理制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)門(mén)診日志管理，規(guī)范門(mén)診診療行為，確保醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門(mén)診科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范，確保門(mén)診日志管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則門(mén)診日志記錄應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反映患者診療過(guò)程，不得虛假記載、隱匿或篡改。3.及時(shí)完整原則診療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)、完整填寫(xiě)門(mén)診日志，不得遺漏重要信息。4.便于查詢(xún)?cè)瓌t門(mén)診日志應(yīng)妥善保存，便于醫(yī)療管理、統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量控制及患者信息查詢(xún)。二、門(mén)診日志內(nèi)容規(guī)范（一）基本信息1.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式（至少提供一種有效聯(lián)系方式）。2.就診日期、就診科室、門(mén)診號(hào)。（二）癥狀體征詳細(xì)記錄患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。癥狀應(yīng)描述準(zhǔn)確、具體，體征應(yīng)記錄陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（三）診斷情況1.初步診斷：醫(yī)師根據(jù)患者癥狀體征及相關(guān)檢查做出的初步判斷，應(yīng)明確疾病名稱(chēng)（包括中文全稱(chēng)、英文縮寫(xiě)及ICD編碼）。2.確診診斷：經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查、檢驗(yàn)或會(huì)診后確定的最終診斷，確診后應(yīng)在初步診斷旁注明確診日期及確診方式（如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等）。（四）治療經(jīng)過(guò)1.治療措施：記錄給予患者的藥物治療（藥物名稱(chēng)、劑量、用法、療程）、手術(shù)治療（手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期）、物理治療（治療方法、治療部位、治療次數(shù)）等具體治療措施。2.治療效果：評(píng)估治療后患者癥狀體征的改善情況，如癥狀緩解、部分緩解、無(wú)緩解等，并記錄相關(guān)指標(biāo)變化（如體溫、血壓、檢驗(yàn)結(jié)果等）。（五）醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)在門(mén)診日志上簽署全名，字跡清晰可辨。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)診日志，帶教醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行審核并簽名確認(rèn)。三、門(mén)診日志填寫(xiě)要求（一）書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.門(mén)診日志應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡工整、清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的筆書(shū)寫(xiě)。2.記錄內(nèi)容應(yīng)表述準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔，避免使用模糊、歧義或不確定的語(yǔ)言。3.各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫(xiě)完整，不得有空項(xiàng)。如無(wú)相關(guān)信息，應(yīng)填寫(xiě)“無(wú)”或“未查”等明確字樣。（二）時(shí)間要求1.門(mén)診醫(yī)師應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)填寫(xiě)門(mén)診日志，確保記錄時(shí)間與診療時(shí)間相符。2.急診患者應(yīng)在搶救或處置結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成門(mén)診日志記錄。（三）修改要求1.如需修改門(mén)診日志內(nèi)容，應(yīng)在原記錄上劃雙線，保持原記錄清晰可辨，并注明修改日期及修改人簽名。2.嚴(yán)禁刮、擦、涂、改原始記錄內(nèi)容。四、門(mén)診日志審核與監(jiān)督（一）科室審核1.各門(mén)診科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室門(mén)診日志的審核工作，審核內(nèi)容包括記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.審核人員應(yīng)每日對(duì)本科室門(mén)診日志進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行修改，并做好審核記錄。（二）醫(yī)院監(jiān)督1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)門(mén)診日志進(jìn)行抽查，檢查各科室門(mén)診日志管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。2.醫(yī)院信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)門(mén)診日志數(shù)據(jù)的收集、整理和分析，為醫(yī)療管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反門(mén)診日志管理制度規(guī)范的行為，如未及時(shí)填寫(xiě)、漏記、錯(cuò)記、篡改等，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，包括批評(píng)教育、績(jī)效扣分、暫停執(zhí)業(yè)等。2.因門(mén)診日志管理不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。五、門(mén)診日志保存與查閱（一）保存期限門(mén)診日志應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善保存，紙質(zhì)門(mén)診日志保存期限不得少于15年，電子門(mén)診日志應(yīng)長(zhǎng)期保存。（二）保存方式1.紙質(zhì)門(mén)診日志應(yīng)分類(lèi)裝訂成冊(cè)，專(zhuān)柜存放，防止損壞、丟失和霉變。2.電子門(mén)診日志應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和存儲(chǔ)方式，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（三）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、科研教學(xué)等工作需要查閱門(mén)診日志的，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私信息。2.外部單位或個(gè)人因司法、行政等工作需要查閱門(mén)診日志的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)辦理查閱手續(xù)，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由醫(yī)院指定專(zhuān)人陪同查閱，并做好查閱記錄。六、附則（一）解釋權(quán)本制度規(guī)范由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。（二）修訂