(2025年)青海省醫(yī)療保障局直屬事業(yè)單位筆試練習(xí)題含答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分。每題只有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.2025年青海省醫(yī)療保障工作會(huì)議提出，要全面深化醫(yī)保支付方式改革，其中針對(duì)三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)的主要支付方式是（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.DRG付費(fèi)D.按人頭付費(fèi)答案：C解析：青海省2025年醫(yī)保重點(diǎn)工作明確，三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)全面推行DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)，二級(jí)及以下醫(yī)院逐步擴(kuò)大DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）覆蓋范圍。2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員若將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，醫(yī)療保障行政部門(mén)可處（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《條例》第三十八條規(guī)定，參保人員將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療保障待遇3個(gè)月至12個(gè)月；并處2倍以上5倍以下的罰款。3.青海省2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.380元B.400元C.420元D.450元答案：C解析：青海省2025年醫(yī)保參保政策明確，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到420元/人/年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同步提高至720元。4.下列不屬于醫(yī)療保障基金支出范圍的是（）。A.符合基本醫(yī)保藥品目錄的藥品費(fèi)用B.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用C.符合診療項(xiàng)目目錄的檢查費(fèi)用D.符合醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)答案：B解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。第三方責(zé)任明確的，醫(yī)保基金不予支付。5.青海省2025年開(kāi)展“醫(yī)保服務(wù)進(jìn)鄉(xiāng)村”專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)為農(nóng)牧區(qū)群眾提供的服務(wù)不包括（）。A.異地就醫(yī)備案“掌上辦”指導(dǎo)B.高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障政策宣傳C.醫(yī)保電子憑證激活幫辦D.商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品推銷答案：D解析：“醫(yī)保服務(wù)進(jìn)鄉(xiāng)村”專項(xiàng)行動(dòng)聚焦基本醫(yī)保公共服務(wù)下沉，包括政策宣傳、業(yè)務(wù)幫辦、權(quán)益查詢等，不涉及商業(yè)保險(xiǎn)推銷。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題有2個(gè)或2個(gè)以上正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.青海省醫(yī)療保障局2025年重點(diǎn)推進(jìn)的“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)內(nèi)容包括（）。A.全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)省級(jí)集中部署B(yǎng).醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋C.建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控子系統(tǒng)D.開(kāi)發(fā)“青海醫(yī)保”APP實(shí)現(xiàn)全業(yè)務(wù)線上辦理答案：ABCD解析：青海省2025年“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)方案明確，通過(guò)信息平臺(tái)省級(jí)集中、電子憑證全覆蓋、智能監(jiān)控系統(tǒng)和全業(yè)務(wù)線上辦理等措施，提升醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化水平。2.根據(jù)《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理暫行辦法》，下列人員中應(yīng)參加青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有（）。A.戶籍在青海牧區(qū)、長(zhǎng)期在甘肅務(wù)工但未參加職工醫(yī)保的牧民B.持有青海省居住證的外省來(lái)青靈活就業(yè)人員C.青海省高校全日制在校學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保且正常繳費(fèi)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工答案：ABC解析：職工醫(yī)保參保人員不得重復(fù)參加居民醫(yī)保，故D項(xiàng)不符合；其他三類人員均屬于居民醫(yī)保覆蓋范圍。3.醫(yī)療保障行政部門(mén)在查處欺詐騙保行為時(shí)，可采取的調(diào)查措施包括（）。A.查閱、復(fù)制與被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的財(cái)務(wù)賬目B.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)并制作筆錄C.封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿的基金相關(guān)資料D.凍結(jié)涉案?jìng)€(gè)人銀行賬戶答案：ABC解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門(mén)可采取查閱復(fù)制資料、詢問(wèn)相關(guān)人員、封存資料等措施，但無(wú)權(quán)直接凍結(jié)銀行賬戶（需依法申請(qǐng)法院）。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.參保人員在青海省定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)胰島素，可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：√解析：胰島素屬于基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付符合規(guī)定的藥品費(fèi)用。2.青海省2025年起，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，未簽訂協(xié)議的不得開(kāi)展醫(yī)保相關(guān)服務(wù)。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，未簽訂協(xié)議的不得提供醫(yī)保服務(wù)。3.參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行，藥品目錄按參保地規(guī)定執(zhí)行。（）答案：×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額按參保地規(guī)定執(zhí)行。四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：2025年3月，青海省醫(yī)保局接到群眾舉報(bào)，稱某市人民醫(yī)院存在“掛床住院”問(wèn)題。經(jīng)初步核查，該院呼吸內(nèi)科2025年1-2月收治的60名患者中，35名患者每日在院時(shí)間不足4小時(shí)，且病歷記錄顯示“患者自行離院”，但未注明離院原因及審批手續(xù)。問(wèn)題：（1）該醫(yī)院的行為是否構(gòu)成欺詐騙保？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)。（2）醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)如何處理？答案：（1）構(gòu)成欺詐騙保。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造病歷等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨閷儆谄墼p騙保。該醫(yī)院通過(guò)“掛床住院”虛構(gòu)患者實(shí)際住院時(shí)間，套取醫(yī)?；鹬Ц兜淖≡嘿M(fèi)用，符合欺詐騙保特征。（2）處理措施：①責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?；②處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；③對(duì)該醫(yī)院及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；④將該醫(yī)院納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，降低信用等級(jí)，視情節(jié)暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤向社會(huì)公開(kāi)曝光典型案例，起到警示作用。案例2：2025年5月，青海省海東市某村牧民扎西（65歲）因高原性心臟病在市人民醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用3.8萬(wàn)元。扎西參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（當(dāng)年政策：起付線1200元，支付比例70%），同時(shí)購(gòu)買(mǎi)了青海省“惠青?！保ㄉ虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，起付線1.5萬(wàn)元，報(bào)銷比例60%）。問(wèn)題：（1）計(jì)算扎西基本醫(yī)保報(bào)銷金額。（2）計(jì)算“惠青?！笨蓤?bào)銷金額（不考慮其他免賠條款）。答案：（1）基本醫(yī)保報(bào)銷金額=（總費(fèi)用-起付線）×支付比例=（38000-1200）×70%=36800×70%=25760元。（2）“惠青保”起付線為1.5萬(wàn)元，需扣除基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分是否超過(guò)起付線。個(gè)人自付金額=總費(fèi)用-基本醫(yī)保報(bào)銷=38000-25760=12240元。因12240元＜15000元起付線，故“惠青?！辈挥鑸?bào)銷。五、公文寫(xiě)作題（共1題，20分）根據(jù)以下材料，以青海省醫(yī)療保障局的名義擬寫(xiě)一份通知。要求：格式規(guī)范，內(nèi)容完整，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔，字?jǐn)?shù)400字左右。材料：為加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾恚嵘罕姺婪兑庾R(shí)，青海省醫(yī)保局決定于2025年9月開(kāi)展“醫(yī)保基金安全宣傳月”活動(dòng)。活動(dòng)主題為“守護(hù)‘救命錢(qián)’共筑安全線”?；顒?dòng)內(nèi)容包括：①組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展專題培訓(xùn)；②在全省123家醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口設(shè)置宣傳專區(qū)；③聯(lián)合電視臺(tái)制作3期“醫(yī)保基金安全”專題節(jié)目；④通過(guò)“青海醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)每日推送案例解讀。活動(dòng)要求：各市州醫(yī)保局要制定本地實(shí)施方案，9月25日前報(bào)送活動(dòng)總結(jié)至省醫(yī)保局基金監(jiān)管處（聯(lián)系人：王強(qiáng)，電話：0971-XXXXXXX）。答案：青海省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展2025年“醫(yī)保基金安全宣傳月”活動(dòng)的通知青醫(yī)保發(fā)〔2025〕XX號(hào)各市、自治州醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：為加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾恚嵘罕姺婪镀墼p騙保意識(shí)，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“救命錢(qián)”，我局決定開(kāi)展2025年“醫(yī)保基金安全宣傳月”活動(dòng)。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、活動(dòng)主題守護(hù)“救命錢(qián)”共筑安全線二、活動(dòng)時(shí)間2025年9月1日-9月30日三、活動(dòng)內(nèi)容（一）組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展專題培訓(xùn)，重點(diǎn)講解《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及典型案例。（二）在全省123家醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口設(shè)置宣傳專區(qū)，發(fā)放宣傳手冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)解答群眾疑問(wèn)。（三）聯(lián)合省級(jí)電視臺(tái)制作3期“醫(yī)?；鸢踩睂ｎ}節(jié)目，于9月每周五晚黃金時(shí)段播出。（四）通過(guò)“青海醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)每日推送1篇欺詐騙保案例解讀，普及醫(yī)