(2025年)心血管內(nèi)科(醫(yī)學(xué)高級(jí))筆試歷年練習(xí)題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.患者男性，72歲，因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)”就診。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I8.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。既往有2型糖尿病史10年，長期口服二甲雙胍。查體：BP130/80mmHg，HR92次/分，律齊，雙肺底少量濕啰音。此時(shí)最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈注射嗎啡B.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.靜脈滴注硝酸甘油D.口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg答案：B解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病4小時(shí)，符合急診PCI的時(shí)間窗（＜12小時(shí)）。盡管存在糖尿病（高危因素），但再灌注治療是改善預(yù)后的核心，優(yōu)先選擇PCI（若能在120分鐘內(nèi)完成）。其他選項(xiàng)為輔助治療，非最關(guān)鍵措施。2.關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），以下說法錯(cuò)誤的是：A.常合并高血壓、肥胖、房顫等疾病B.N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平通常正常或輕度升高C.超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%D.目前證實(shí)可降低HFpEF患者死亡率的藥物包括沙庫巴曲纈沙坦答案：D解析：2023年ESC心力衰竭指南指出，HFpEF的治療仍以控制危險(xiǎn)因素（如降壓、控制房顫）和癥狀為主，沙庫巴曲纈沙坦在HFpEF中的獲益證據(jù)不足，目前無明確降低死亡率的藥物推薦；SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）被推薦用于HFpEF患者以降低住院風(fēng)險(xiǎn)。3.患者女性，65歲，因“發(fā)作性心悸1年，加重1周”就診。動(dòng)態(tài)心電圖示：持續(xù)性房顫，平均心室率85次/分，最長RR間期2.8秒（發(fā)生于夜間睡眠時(shí)）。既往有高血壓病史10年，血壓控制良好。查體：BP135/85mmHg，雙肺呼吸音清，心界不大，心律絕對(duì)不齊，未聞及雜音。此時(shí)最合理的處理是：A.植入永久性心臟起搏器B.射頻消融術(shù)治療房顫C.繼續(xù)觀察，暫不干預(yù)D.加用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律答案：C解析：房顫患者出現(xiàn)長RR間期（＜3秒）且無暈厥、黑矇等癥狀時(shí)，多為迷走神經(jīng)張力增高所致，無需立即起搏治療。該患者無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀，應(yīng)優(yōu)先控制房顫心室率（如β受體阻滯劑）及抗凝治療（CHA2DS2-VASc評(píng)分：女性+年齡65歲=2分，需抗凝）。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.下列哪些情況提示主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者需盡早行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）？A.靜息狀態(tài)下平均跨瓣壓差＞40mmHgB.瓣口面積＜1.0cm2C.左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%D.患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難E.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中收縮壓較靜息時(shí)下降20mmHg答案：ABCDE解析：根據(jù)2023年ACC/AHA瓣膜性心臟病指南，AS患者AVR的I類指征包括：有癥狀（如呼吸困難、心絞痛、暈厥）的重度AS（瓣口面積≤1.0cm2或平均壓差≥40mmHg）；無癥狀但LVEF＜50%；無癥狀但存在運(yùn)動(dòng)耐量下降或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)低血壓；以及部分高?；颊撸ㄈ绾喜?yán)重冠心病需CABG時(shí)）。2.關(guān)于室性心動(dòng)過速（室速）的處理，正確的是：A.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速可靜脈注射胺碘酮B.多形性室速伴QT間期延長（尖端扭轉(zhuǎn)型）應(yīng)立即電復(fù)律C.洋地黃中毒導(dǎo)致的室速首選利多卡因D.特發(fā)性右室流出道室速可選用β受體阻滯劑E.持續(xù)性室速（＞30秒）無論是否穩(wěn)定均應(yīng)電復(fù)律答案：ABD解析：洋地黃中毒所致室速禁用電復(fù)律（易誘發(fā)室顫），首選苯妥英鈉或利多卡因；持續(xù)性室速若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先藥物復(fù)律（如胺碘酮），不穩(wěn)定者需電復(fù)律。三、案例分析題（每題15分，共4題）案例1：患者男性，58歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促3年，加重伴雙下肢水腫2周”入院。既往有“擴(kuò)張型心肌病”病史5年，長期口服“美托洛爾25mgbid、培哚普利4mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd”。查體：BP105/65mmHg，HR88次/分，律齊，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP8200pg/mL（正常＜300pg/mL），血鉀4.2mmol/L，血肌酐110μmol/L（基線90μmol/L）。超聲心動(dòng)圖：左室舒張末徑68mm，LVEF30%，二尖瓣中度反流。問題：1.患者目前心功能分級(jí)（NYHA）及心力衰竭類型？2.分析當(dāng)前治療方案的不足及調(diào)整原則。答案：1.NYHA心功能IV級(jí)（靜息狀態(tài)下仍有癥狀）；射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF30%）。2.現(xiàn)有方案不足：①β受體阻滯劑（美托洛爾）劑量可能未達(dá)目標(biāo)劑量（目標(biāo)劑量通常為琥珀酸美托洛爾200mgqd或酒石酸美托洛爾50mgtid），需評(píng)估患者耐受情況后逐步滴定；②HFrEF患者若仍有癥狀（如水腫），需加強(qiáng)利尿劑治療（當(dāng)前未提及利尿劑使用，患者存在下肢水腫、頸靜脈怒張，提示容量超負(fù)荷）；③可考慮換用沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）替代ACEI（培哚普利），以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（需監(jiān)測血壓、腎功能，血肌酐＜221μmol/L且血鉀＜5.0mmol/L時(shí)適用）；④若患者竇性心律且QRS波增寬（≥130ms），可評(píng)估心臟再同步化治療（CRT）指征。案例2：患者女性，60歲，“突發(fā)意識(shí)喪失2分鐘”由120送入急診。家屬訴患者有“高血壓”病史8年，未規(guī)律服藥；1月前曾有“心悸”發(fā)作，未診治。查體：BP測不出，HR180次/分，意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙瞳孔散大。急診心電圖示：寬QRS波心動(dòng)過速，節(jié)律不規(guī)整，頻率約200次/分。問題：1.該患者最可能的診斷及首要處理措施？2.若電除顫后患者恢復(fù)竇性心律，后續(xù)需完善哪些檢查？答案：1.診斷：心室顫動(dòng)（或無脈性室速，心電圖示寬QRS波不規(guī)整，符合室顫特征）；首要處理：立即非同步電除顫（200J雙相波），同時(shí)啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR）。2.后續(xù)檢查：①12導(dǎo)聯(lián)心電圖（明確是否存在陳舊性心肌梗死、QT間期延長等）；②心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、CK-MB）；③超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心腔結(jié)構(gòu)、LVEF）；④24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（捕捉潛在心律失常）；⑤血電解質(zhì)（尤其血鉀、血鎂）；⑥心臟MRI（排除心肌病變?nèi)缰滦穆墒СＰ杂沂倚募〔。?；⑦基因檢測（若懷疑遺傳性心律失常綜合征，如長QT綜合征）。四、論述題（每題20分，共2題）1.試述急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者抗血小板治療的最新進(jìn)展及注意事項(xiàng)。答案：最新進(jìn)展：①雙抗血小板治療（DAPT）療程：根據(jù)2023年ESCACS指南，對(duì)于非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，推薦DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑）至少6個(gè)月；對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病、多支病變）且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可延長至12-36個(gè)月。②P2Y12抑制劑選擇：替格瑞洛（負(fù)荷量180mg，維持量90mgbid）為首選（除非禁忌），尤其適用于STEMI患者；氯吡格雷（負(fù)荷量300-600mg，維持量75mgqd）適用于替格瑞洛不耐受者（如呼吸困難）；普拉格雷僅用于PCI術(shù)后且無出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（如年齡＜75歲、體重＞60kg）。③新型藥物：替卡格雷（ticagrelor）的代謝產(chǎn)物活性更強(qiáng)，可能進(jìn)一步降低缺血事件，但尚未廣泛應(yīng)用。注意事項(xiàng)：①出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用PRECISE-DAPT評(píng)分或CRUSADE評(píng)分，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者縮短DAPT療程至3-6個(gè)月；②藥物相互作用：避免與華法林、非甾體抗炎藥聯(lián)用，需聯(lián)用者加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防消化道出血；③特殊人群：腎功能不全（eGFR＜30ml/min）患者無需調(diào)整替格瑞洛劑量；肝功能不全（Child-PughB/C級(jí)）患者避免使用普拉格雷；④手術(shù)管理：計(jì)劃手術(shù)前5天停用替格瑞洛/普拉格雷，氯吡格雷停用5天（急診手術(shù)需評(píng)估出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)）。2.結(jié)合最新指南，闡述肥厚型心肌?。℉CM）的診斷流程及猝死高危因素評(píng)估。答案：診斷流程：①臨床線索：勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥或先兆暈厥家族史（尤其青年猝死家族史）；②心電圖：左室高電壓、ST-T改變、異常Q波（常見于下壁或前側(cè)壁）；③超聲心動(dòng)圖：核心檢查，顯示室間隔或左室壁局部增厚（≥15mm），伴或不伴左室流出道梗阻（靜息或激發(fā)狀態(tài)下壓差≥30mmHg）；④心臟MRI：評(píng)估心肌纖維化（LGE陽性提示預(yù)后不良）、排除其他心肌?。ㄈ绲矸蹣幼冃裕?；⑤基因檢測：約60%患者存在肌小節(jié)蛋白基因突變（如MYH7、MYBPC3），用于家系篩查；⑥排除性診斷：需與高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、運(yùn)動(dòng)員心臟等鑒別（高血壓性心臟病為對(duì)稱性增厚，主動(dòng)脈瓣狹窄可見瓣膜病變）。猝死高危因素評(píng)估（2023年AHAHCM指南）：主要因素：①心臟驟停/持續(xù)性室速病史；②至少1次自發(fā)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥（尤其＜30歲）；③左室壁最大厚度≥30mm；④動(dòng)態(tài)心電圖記