2025年心電圖讀片試題及答案一、病例資料：男性，72歲，因"持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時(shí)"急診就診。有高血壓病史15年，糖尿病史10年，長(zhǎng)期吸煙。查體：血壓145/90mmHg，心率92次/分，律齊，雙肺底可聞及少量濕啰音。急診心電圖（圖1）顯示：竇性心律，心率94次/分；V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高0.3-0.5mV，V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.15mV；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性倒置，振幅0.2mV；V2導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)q波，時(shí)限0.04秒，深度大于同導(dǎo)聯(lián)R波1/4。問(wèn)題1：該患者心電圖最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？問(wèn)題2：V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示心肌梗死的具體定位是什么？II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波改變的臨床意義是什么？答案1：最可能診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。需與以下疾病鑒別：①急性心包炎（多導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低，常伴PR段壓低）；②變異型心絞痛（ST段抬高呈一過(guò)性，癥狀緩解后恢復(fù)）；③早期復(fù)極綜合征（ST段抬高多見(jiàn)于V2-V5，凹面向上，J波明顯，無(wú)動(dòng)態(tài)演變）；④左室室壁瘤（ST段持續(xù)抬高，伴病理性Q波，無(wú)動(dòng)態(tài)變化）。答案2：V2-V4導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)前間壁心肌，V5導(dǎo)聯(lián)參與前壁，故綜合定位為急性前間壁+前壁心肌梗死。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)為下壁導(dǎo)聯(lián)，此處T波對(duì)稱性倒置提示可能存在鏡像改變（reciprocalchange），是前壁心肌梗死時(shí)對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)的繼發(fā)性改變，反映左室電活動(dòng)的整體異常，并非下壁本身缺血。二、病例資料：女性，58歲，"發(fā)作性心悸1周，加重2小時(shí)"入院。既往有"預(yù)激綜合征"病史，未規(guī)律治療。查體：血壓105/65mmHg，心率185次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。急診心電圖（圖2）顯示：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波（頻率約450次/分）；QRS波群時(shí)限寬窄交替，寬QRS波時(shí)限0.14秒，起始部可見(jiàn)delta波（V3導(dǎo)聯(lián)最明顯），窄QRS波時(shí)限0.08秒；R-R間期絕對(duì)不等，最短R-R間期0.28秒（約214次/分）。問(wèn)題1：該心電圖的主要特征是什么？最可能的診斷是什么？問(wèn)題2：此類心電圖為何禁止使用毛花苷丙（西地蘭）？需立即采取哪些處理措施？答案1：主要特征：①無(wú)明確P波，代之以f波；②QRS波寬窄交替，寬QRS波可見(jiàn)delta波；③R-R間期極不規(guī)則，最短間期＜0.3秒。最可能診斷為心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征（旁道前傳型）。答案2：毛花苷丙可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，同時(shí)可能加速旁道傳導(dǎo)，導(dǎo)致更多房顫波經(jīng)旁道下傳，縮短R-R間期，增加室顫風(fēng)險(xiǎn)。需立即采取的措施：①緊急電復(fù)律（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)首選）；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用普羅帕酮（1-2mg/kg靜脈注射）或胺碘酮（150mg靜脈注射后維持），二者均可抑制旁道傳導(dǎo)；③監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀、血鎂）；④評(píng)估導(dǎo)管消融指征（反復(fù)發(fā)作時(shí)建議擇期行旁道射頻消融）。三、病例資料：男性，24歲，"運(yùn)動(dòng)后暈厥1次"入院。無(wú)器質(zhì)性心臟病史，父親32歲時(shí)曾發(fā)生"不明原因猝死"。查體：血壓110/70mmHg，心率62次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。靜息心電圖（圖3）顯示：竇性心律，心率64次/分；QTc間期0.52秒（Bazett公式計(jì)算）；T波形態(tài)異常，V3-V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向（正負(fù)型），T波升支與降支不對(duì)稱；II導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)T波電交替（同一導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)、振幅交替變化）。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中，心率增至135次/分時(shí)誘發(fā)寬QRS心動(dòng)過(guò)速，形態(tài)呈尖端扭轉(zhuǎn)型（QRS波群圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率240次/分），持續(xù)12秒后自行終止。問(wèn)題1：該患者心電圖的核心異常是什么？結(jié)合臨床最可能的診斷是什么？問(wèn)題2：針對(duì)該患者的緊急處理及長(zhǎng)期管理措施有哪些？答案1：核心異常為QT間期延長(zhǎng)（QTc=0.52秒，正常男性＜0.44秒），伴T(mén)波形態(tài)異常及電交替，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）。結(jié)合家族史（父親早發(fā)猝死），最可能診斷為先天性長(zhǎng)QT綜合征（LQTS），需考慮LQT1或LQT2型（運(yùn)動(dòng)/情緒激動(dòng)為常見(jiàn)誘因）。答案2：緊急處理：①立即停用可能延長(zhǎng)QT間期的藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗組胺藥）；②靜脈注射硫酸鎂（首劑2g，10分鐘內(nèi)推注，后1-2g/h維持）；③若TdP持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，需立即電復(fù)律；④臨時(shí)心臟起搏（維持心率90-110次/分，縮短QT間期）。長(zhǎng)期管理：①避免劇烈運(yùn)動(dòng)（尤其游泳、競(jìng)技體育）及情緒激動(dòng)；②β受體阻滯劑（如普萘洛爾，目標(biāo)劑量320-480mg/d）作為一線治療；③植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）（有暈厥或心臟驟停史者I類指征）；④基因檢測(cè)（明確突變類型，指導(dǎo)危險(xiǎn)分層）。四、病例資料：男性，80歲，"反復(fù)頭暈3個(gè)月，加重伴黑矇1天"入院。有冠心病病史20年，2年前診斷為"病態(tài)竇房結(jié)綜合征"，未植入起搏器。查體：血壓90/55mmHg，心率32次/分，律齊，心音低鈍。心電圖（圖4）顯示：P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率88次/分（II導(dǎo)聯(lián)P-P間期0.68秒）；QRS波群規(guī)律出現(xiàn)，頻率32次/分（R-R間期1.87秒），QRS波時(shí)限0.14秒（V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR’型，V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬）；P波與QRS波無(wú)固定傳導(dǎo)關(guān)系（P波可落在QRS波前、中、后）；T波與QRS波主波方向相反（V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置）。問(wèn)題1：該心電圖的傳導(dǎo)阻滯類型是什么？阻滯部位如何判斷？問(wèn)題2：患者出現(xiàn)頭暈、黑矇的主要機(jī)制是什么？需采取哪些治療措施？答案1：傳導(dǎo)阻滯類型為三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位判斷：QRS波時(shí)限增寬（0.14秒）、形態(tài)呈右束支阻滯圖形（V1rSR’，V5寬S波），提示阻滯部位在希氏束以下（心室水平），逸搏心律起源于左束支分支或心室肌，頻率較慢（＜40次/分），穩(wěn)定性差。若為希氏束以上（房室結(jié)水平）阻滯，逸搏心律多為交界性，QRS波時(shí)限正常（＜0.12秒），頻率40-60次/分。答案2：頭暈、黑矇的主要機(jī)制是三度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心室率顯著減慢（32次/分），心輸出量減少，腦供血不足。治療措施：①緊急處理：若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、意識(shí)障礙），立即予臨時(shí)心臟起搏（經(jīng)靜脈或經(jīng)皮）；②穩(wěn)定后植入永久性心臟起搏器（首選雙腔起搏器DDD，若合并竇房結(jié)功能障礙）；③病因治療：控制冠心病進(jìn)展（抗血小板、調(diào)脂），避免使用加重房室傳導(dǎo)阻滯的藥物（如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）。五、病例資料：女性，65歲，"髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5天，突發(fā)呼吸困難2小時(shí)"入院。有高血壓病史，長(zhǎng)期口服避孕藥（已停用1周）。查體：呼吸28次/分，血壓125/80mmHg，心率110次/分，律齊，P2＞A2，未聞及雜音。心電圖（圖5）顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率112次/分）；I導(dǎo)聯(lián)S波加深（SⅠ=0.2mV），III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波（qⅢ=0.03秒）和T波倒置（TⅢ倒置0.15mV）；V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr’型（右束支阻滯圖形），V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；電軸右偏（+110°）；aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高（R＞0.5mV）。問(wèn)題1：該心電圖的特征性改變是什么？結(jié)合臨床最可能的診斷是什么？問(wèn)題2：需與哪些疾病的心電圖表現(xiàn)相鑒別？答案1：特征性改變?yōu)?SⅠQⅢTⅢ"征（I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)q波和T波倒置），合并右束支阻滯圖形、電軸右偏及右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）T波倒置。結(jié)合術(shù)后高凝狀態(tài)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為VTE高危因素）、突發(fā)呼吸困難，最可能診斷為急性肺血栓栓塞癥（PTE）。答案2：需鑒別疾病：①急性右室心肌梗死