2025年新版廣西醫(yī)?？荚囶}及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年廣西醫(yī)保新政，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為（）。A.350元/年B.380元/年C.420元/年D.450元/年2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可支付的范圍不包括（）。A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買感冒藥的費(fèi)用B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的普通門診掛號(hào)費(fèi)C.參保人父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用D.參保人子女在私立口腔診所的正畸治療費(fèi)用3.2025年廣西將高血壓、糖尿?。ā皟刹　保╅T診用藥保障范圍擴(kuò)大至（）。A.一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.200元B.400元C.600元D.800元5.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案后，未按規(guī)定備案的參保人住院報(bào)銷比例降低（）。A.5%B.10%C.15%D.20%6.廣西2025年大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為（）。A.1萬元B.1.2萬元C.1.5萬元D.2萬元7.下列不屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶氖牵ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人因自殺產(chǎn)生的急救費(fèi)用C.參保人在境外就醫(yī)的費(fèi)用D.符合基本醫(yī)保目錄的普通門診費(fèi)用8.2025年廣西職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策中，退休人員普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為（）。A.2500元B.3000元C.3500元D.4000元9.參保人使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理的，需通過（）審核。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.衛(wèi)生健康部門10.廣西2025年新增納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)病種數(shù)量為（）。A.50種B.80種C.100種D.120種二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年廣西醫(yī)保參保對(duì)象包括（）。A.廣西戶籍未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民B.在廣西就業(yè)的港澳臺(tái)居民C.廣西高校全日制在校學(xué)生D.已參加外省職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員2.下列屬于醫(yī)保欺詐騙保行為的有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛記診療項(xiàng)目套取醫(yī)?；養(yǎng).參保人將本人醫(yī)保卡借給親屬用于普通門診購(gòu)藥C.定點(diǎn)藥店串換藥品，將非醫(yī)保目錄藥品按醫(yī)保目錄藥品記賬D.參保人因交通事故受傷，隱瞞第三方責(zé)任申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷3.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入方式調(diào)整后，計(jì)入比例與（）相關(guān)。A.參保人年齡B.繳費(fèi)基數(shù)C.繳費(fèi)年限D(zhuǎn).退休狀態(tài)4.2025年廣西居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇包括（）。A.一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例65%B.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例55%C.年度支付限額2500元D.不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)5.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案渠道包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口D.微信“廣西醫(yī)?！惫娞?hào)6.下列特殊病種納入廣西2025年門診特殊慢性病管理的有（）。A.銀屑病B.阿爾茨海默病C.支氣管哮喘D.慢性阻塞性肺疾病7.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限的確定依據(jù)包括（）。A.上年度全區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資B.參保人實(shí)際工資收入C.統(tǒng)籌基金收支平衡情況D.參保人年齡8.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保參保查詢B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保結(jié)算D.藥店購(gòu)藥支付9.2025年廣西醫(yī)保支付方式改革重點(diǎn)推進(jìn)（）。A.按病種付費(fèi)（DRG/DIP）B.按床日付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按項(xiàng)目付費(fèi)10.參保人申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需提供的材料包括（）。A.身份證或社?？˙.原參保地醫(yī)保參保憑證C.勞動(dòng)合同（限職工醫(yī)保）D.近期體檢報(bào)告三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年廣西居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年650元。（）2.參保人中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受醫(yī)保待遇。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將未通過醫(yī)保目錄評(píng)審的藥品標(biāo)注為“醫(yī)?？蓤?bào)”進(jìn)行宣傳。（）4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。（）5.參保人因見義勇為受傷的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金應(yīng)全額支付。（）6.2025年廣西將新生兒參加居民醫(yī)保的“出生即參保”辦理時(shí)限延長(zhǎng)至出生后90天。（）7.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入報(bào)銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例。（）8.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藘稉Q現(xiàn)金。（）9.參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨市就醫(yī)，無需辦理異地就醫(yī)備案即可直接結(jié)算。（）10.大病保險(xiǎn)對(duì)特困人員、低保對(duì)象等困難群體起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。（）四、案例分析題（每題10分，共40分）案例1：張某，65歲，廣西南寧市職工醫(yī)保退休人員，2025年8月因冠心病在南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用6.5萬元，目錄外費(fèi)用1.5萬元。已知南寧市三級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，退休人員報(bào)銷比例為90%。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。案例2：李某，30歲，廣西桂林市居民醫(yī)保參保人，2025年10月因突發(fā)闌尾炎在廣州市某三級(jí)醫(yī)院急診住院（未提前辦理異地就醫(yī)備案）?？傖t(yī)療費(fèi)用4.2萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用3.5萬元，目錄外費(fèi)用0.7萬元。桂林市居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，備案后報(bào)銷比例為60%，未備案報(bào)銷比例降低10%。問題：（1）李某未備案是否影響報(bào)銷？說明理由。（2）計(jì)算李某本次住院可報(bào)銷的金額。案例3：某定點(diǎn)藥店被舉報(bào)存在“串換藥品”行為。經(jīng)查，該藥店將參保人購(gòu)買的保健品（非醫(yī)保目錄）登記為感冒藥（醫(yī)保目錄），涉及醫(yī)?；?000元。問題：（1）該行為是否屬于欺詐騙保？說明依據(jù)。（2）醫(yī)保行政部門可對(duì)該藥店采取哪些處罰措施？案例4：王某，45歲，柳州市靈活就業(yè)人員，2025年1月中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)，2025年4月補(bǔ)繳了1-4月的費(fèi)用。2025年5月因肺炎住院治療，申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)被拒絕。問題：（1）醫(yī)保部門拒絕報(bào)銷是否合理？說明理由。（2）王某若想正常享受醫(yī)保待遇，應(yīng)如何操作？--答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.D4.C5.B6.C7.D8.C9.A10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ACD3.ABD4.ABD5.ABCD6.ABCD7.AB8.ABCD9.ABC10.ABC三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.√6.×（注：2025年廣西新生兒“出生即參保”辦理時(shí)限為出生后90天內(nèi)，原政策為30天，此處表述錯(cuò)誤）7.√8.×9.√（注：廣西已實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算免備案）10.√四、案例分析題案例1答案：個(gè)人自付費(fèi)用=目錄外費(fèi)用+（目錄內(nèi)費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×（1-報(bào)銷比例）=1.5萬元+（6.5萬元-0.08萬元）×（1-90%）=1.5萬元+6.42萬元×10%=1.5萬元+0.642萬元=2.142萬元（注：退休人員報(bào)銷比例為90%，起付標(biāo)準(zhǔn)800元=0.08萬元）案例2答案：（1）影響報(bào)銷。根據(jù)2025年廣西政策，未備案異地就醫(yī)住院報(bào)銷比例降低10%。（2）可報(bào)銷金額=（目錄內(nèi)費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×（備案后比例-10%）=（3.5萬元-0.12萬元）×（60%-10%）=3.38萬元×50%=1.69萬元案例3答案：（1）屬于欺詐騙保。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，通過串換藥品虛構(gòu)醫(yī)保支出，騙取醫(yī)?；穑瑯?gòu)成欺詐騙保行為。（2）處罰措施：責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額2-5倍罰款；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月至1年；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。案例4答案：