第二十三章

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要結(jié)腸包括：盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。結(jié)腸血液供應(yīng)與淋巴回流右半結(jié)腸來源于腸系膜上動脈的分支左半結(jié)腸來源于腸系膜下動脈的分支結(jié)腸靜脈回流入肝門靜脈結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)結(jié)腸生理吸收水分及部分電解質(zhì)和葡萄糖，合成維生素K直腸直腸是大腸的末端，上接乙狀結(jié)腸．向下穿過盆隔轉(zhuǎn)向后下，至尾骨平面與肛管相連，形成約90

°的彎曲。下部擴(kuò)大成直腸壺腹，是暫存糞便的部位。直腸長度約12-15厘米，從外科解剖學(xué)觀點以腹膜返折為界將直腸分為上段直腸和下段直腸。在直腸壺腹部有上、中、下三條半月形的直腸橫襞，內(nèi)含環(huán)肌纖維，稱為直腸瓣。直腸下端由于與口徑較小且呈閉縮狀態(tài)的肛管相接，直腸粘膜呈現(xiàn)8—10個隆起的縱形皺襞，稱為肛柱。肛柱基底之間有半月形皺襞，稱為肛瓣。肛瓣與肛柱下端共同圍成的小隱窩，稱肛竇。竇口向上，肛門腺開口于此。竇內(nèi)易積存糞屑，易于感染而發(fā)生肛竇炎。肛管與肛柱連接的部位，有三角形的乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸和肛管交界處形成一鋸齒狀的環(huán)行線，稱齒狀線。肛管

（一）位置：上自齒狀線，下至肛門緣，長約3—4厘米.齒狀線是直腸與肛管的交界線，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來源都不同，在臨床上有重要意義。

其重要性有如下幾個方面：①齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配、無疼痛感；齒狀線以下為皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳。②齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，齒狀線以下屬肛管動脈供應(yīng)。③齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈，若曲張則形成內(nèi)痔；齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過肛門靜脈回流至腔靜脈，此叢曲張則為外痔，痔的表面是皮膚。④齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)；齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié).直腸肛管肌肛管內(nèi)括約肌，直腸環(huán)肌在直腸下端增厚，屬不隨意肌，受自主神經(jīng)支配．有協(xié)助排便的功能，無括約肛門的功能。肛管外括約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。加強(qiáng)肛管括約肌的功能，使肛管緊閉。

肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌纖維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到。此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，如手術(shù)時不慎完全切斷，可引起大便失禁直腸肛管周圍間隙在直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，是感染的常見部位

1.骨盆直腸間隙：位于直腸的兩旁，在肛提肌以上，腹膜反折以下，左右各一個；

2.直腸后間隙：位于直腸后方，骶骨前面，3.坐骨肛管間隙：位于肛管的兩旁，在肛提肌以下，坐骨和閉孔內(nèi)肌的內(nèi)側(cè)，左右各一個，4.肛門周圍間隙：坐骨肛管橫膈及肛周皮膚之間直腸肛管的生理功能

直腸有排便、吸收和分泌功能。肛管主要功能是排泄糞便。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)，在直腸手術(shù)時應(yīng)予以足夠的重視。

直腸肛管檢查方法檢查體位①左側(cè)臥位：適用于年老體弱或重病患者②膝胸位：臨床上最為常用，適用于一般病人的短時間檢查③截石位：適用于肛門手術(shù)④蹲位：適用于檢查內(nèi)痔、直腸息肉、直腸脫垂等。

⑤彎腰前俯位：肛門視診用雙手拇指或示、中、環(huán)三指分開臀溝，觀察肛門處有無紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、腫塊及脫垂等。分開肛門后，囑病人用力摒氣或取蹲位，有時可使內(nèi)痔、息肉或脫垂的直腸從肛門脫出。直腸指檢據(jù)統(tǒng)計75％的直腸癌可在直腸指檢時被發(fā)現(xiàn)；而直腸癌延誤診斷的病例中85％是由于未作直腸指檢。直腸指檢時應(yīng)注意幾個步驟：①右手戴手套或指套涂以潤滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指檢，。②測試肛管括約肌的松緊度，③檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊及狹窄，觸及腫塊時要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。④直腸前壁距肛緣4-5厘米，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤認(rèn)為病理性腫塊。⑤根據(jù)檢查的具體要求，必要時作雙合診檢查。⑥抽出手指后，觀察指套，有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。纖維結(jié)腸鏡檢查肛門周圍病變的記錄方法肛門周圍病變的記錄方法：視診、直腸指檢和肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時鐘定位記錄，并表明體位。如檢查時取膝胸位，則以肛門后方中點為12點，前方中點為6點；截石位則記錄方法相反。直腸肛管周圍膿腫肛瘺肛裂痔第二節(jié)常見良性疾病直腸肛管周圍膿腫

◆

直腸肛管周圍軟組織或其周圍組織間隙的急性化膿性感染，并形成膿腫◆好發(fā)于青壯年◆由肛腺感染或肛周皮膚感染、損傷所致◆膿腫在穿破或切開后形成肛瘺臨床表現(xiàn)

◆肛門周圍膿腫：最常見

---肛周持續(xù)性跳痛、便時加重

---局部紅腫、有壓痛，膿腫形成有波動感

--病人行動不便，坐臥不安

--全身癥狀不明顯

臨床表現(xiàn)

◆坐骨肛管間隙膿腫

---全身:早期出現(xiàn)全身感染性癥狀---局部:顯著性跳痛，炎癥波及膀胱和直腸可出現(xiàn)排尿困難、里急后重

---后期出現(xiàn)患處紅腫和深壓痛臨床表現(xiàn)

◆骨盆直腸間隙膿腫

--全身:感染癥狀更為明顯

--局部:直腸墜脹感，便意不盡、排尿困難

--直腸指檢:可捫及局部腫脹、壓痛

--穿刺抽得膿液有助診斷

三、處理原則早期用抗生素局部理療:熱水坐浴保持大便通暢:口服緩瀉劑膿腫形成:切開引流肛瘺

◆為肛門周圍的肉芽腫性管道◆由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成◆多見于青壯年男性◆主要由直腸肛管周圍膿腫引起

一、病因直腸肛管周圍膿腫破潰內(nèi)口原發(fā)灶通肛管

外口開于肛周二、分類按瘺口、瘺管的多少分:1、單純性2、復(fù)雜性按部位分:

1、低位瘺管位于外括約肌深部以下

2、高位瘺管位于外括約肌深部以上肛瘺1、癥狀肛周外口不適、瘙癢，有氣、液體排出，反復(fù)膿腫形成為其特點2、體征肛周外口乳頭狀突起，擠壓有分泌物溢出。直腸指檢觸及條索樣瘺管，壓痛3、特殊檢查碘油瘺管造影三、表現(xiàn)和診斷四、處理原則必須手術(shù)低位肛瘺手術(shù)切開、瘺管切除高位肛瘺掛線療法一、病因、病理肛管皮膚裂開形成的潰瘍好發(fā)于后正中線主要原因是:便秘基本病理改變是：肛裂“三聯(lián)癥”肛裂肛裂臨床表現(xiàn)疼痛：最主要的癥狀，便時痛及便后痛，疼痛的特點是有兩次高峰。便秘：病人因懼怕疼痛不愿排便，反而加重便秘，形成惡性循環(huán)。出血：排便時在糞便面或手紙上可見少量鮮血。

三聯(lián)癥：梭形裂口，“前哨痔”、肥大乳頭。

三、處理原則1、非手術(shù)1）緩瀉劑、封閉療法2）坐浴2、手術(shù)1）肛裂切除2）肛管內(nèi)括約肌部分切斷避免直腸指檢和肛門鏡檢查

肛裂

一、病因

（一）二個學(xué)說1、肛墊下移學(xué)說2、靜脈曲張學(xué)說（二）三個因素1、解剖因素

2、腹內(nèi)壓增高3、其他因素：職業(yè)、炎癥、飲食痔1、內(nèi)痔位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜。好發(fā)于直腸下端的左側(cè)、右前或右后方(截石位3、7、11點)。二、病理2、外痔:位于齒狀線下方，肛管皮膚覆蓋

1）血栓性外痔2）炎性外痔3、混合痔：兼有內(nèi)外痔的特點內(nèi)痔：1、便血間歇性便后無痛性出血2、痔塊脫出依痔塊的大小分為一期：便血，痔塊不脫出肛門二期：便時痔塊脫出肛門，便后自行回納三期：痔塊脫出肛門，輔助可回納四期：痔塊長期脫出肛門，不能回納3、疼痛：發(fā)生感染、嵌頓或水腫時

三、表現(xiàn)和診斷三、表現(xiàn)和診斷外痔：肛門不適、潮濕、瘙癢，若形成血栓性外痔，則有劇痛肛門表面有暗紅色硬結(jié)1、非手術(shù)療法1）一般療法調(diào)節(jié)飲食、坐浴、局部消炎、止痛油膏注入2）注射療法（I～I(xiàn)I期）3）套扎療法2、手術(shù)療法適用：非手術(shù)療法無效、病程長、出血多、痔塊脫出、混合痔四、處理原則痔基部結(jié)扎切除護(hù)理措施1.一般護(hù)理(1)調(diào)節(jié)飲食：鼓勵多吃蔬菜水果及多飲水。糾正飲酒嗜好，少食辛辣等刺激性食物。(2)保持大便通暢：養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣。有便秘患者，可服用液狀石蠟等潤滑性瀉藥。(3)肛門坐?。鹤∈乔鍧嵏亻T、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收的有效方法，并有緩解括約肌痙攣、減輕疼痛的作用。坐浴的盆具用前消毒，將沸水降溫至43~46C時盛于盆內(nèi)，持續(xù)坐浴20～30分鐘。術(shù)后病人可用0.02％高錳酸鉀溶液坐浴，每日2～3次。護(hù)理措施2.術(shù)前護(hù)理術(shù)前3日進(jìn)少渣飲食，并口服緩瀉劑或腸道殺菌劑，預(yù)防感染。術(shù)前一日進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)前排空大便，必要時手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理(1)疼痛護(hù)理：手術(shù)后因括約肌痙攣，或肛管內(nèi)敷料填塞過多而加劇傷口疼痛。術(shù)后1～2天內(nèi)應(yīng)適當(dāng)給予止痛劑，必要時放松肛管內(nèi)填塞料。(2)飲食和排便：術(shù)后3天內(nèi)給予流食，然后改少渣飲食。內(nèi)痔手術(shù)者，避免術(shù)后3天內(nèi)解大便，有利于手術(shù)切口愈合。3天后便秘者，口服液體石蠟等藥物通便，但禁忌灌腸。(3)傷口護(hù)理：排便后傷口被糞便污染，應(yīng)立即用0.02％高錳酸鉀溶液坐浴，然后再換藥。第三節(jié)大腸癌Largeintestinecarcinoma直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。占消化道癌的第二位。中國人直腸癌與西方人比較，有三個流行病學(xué)特點：①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高②低位直腸癌所占的比例高，③青年人(<30歲)直腸癌比例高。

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡以40～50歲最多見。腫瘤可發(fā)生于結(jié)腸的任何部位，乙狀結(jié)腸最多見，約占總發(fā)病率的70％。近年各地資料顯示隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上各趨勢。

一、病因1、癌前病變家族性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克隆病2、遺傳因素3、飲食習(xí)慣高脂肪高蛋白低纖維

（一）按大體形態(tài)特征分為三種類型。1、腫塊型（菜花狀），其生長較慢，轉(zhuǎn)移較遲。惡性程度較低。好發(fā)于右半結(jié)腸。2、潰瘍型：易出血、穿孔，轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高。最常見

3、浸潤型：好發(fā)于左半結(jié)腸，容易引起腸梗阻，轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后最差。二、病理病理三種類型結(jié)腸癌潰瘍型腫塊型狹窄型(浸潤)(1)直接浸潤：估計癌腫浸潤腸壁一圈約需1～2年。(2)淋巴轉(zhuǎn)移：是主要的轉(zhuǎn)移途徑。上段直腸癌向上沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象非常少見。下段直腸癌向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。直腸癌標(biāo)本向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤超過2厘米的不足3％，所以大部分的下段直腸癌只需切除全直腸系摸仍可行保肛手術(shù)。齒狀線周圍的癌腫可向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。向下方轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫大。(3)血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移（同時、異時）（4）種植轉(zhuǎn)移：擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移臨床病理分期

Dukes分期(1935年)：A,B,C,DTNM:ⅠⅡⅢⅣＡ期：癌腫局限于腸壁，未突出漿膜層B期：癌腫突破漿膜，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)（一）結(jié)腸癌1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變：最早癥狀次數(shù)多、便秘、腹瀉、黏液、膿、血便2、腹痛位置不確定、腹脹、不適3、腸梗阻晚期低位不完全-----完全梗阻4、腹部腫塊較硬可活動或固定4、全身癥狀：貧血、低熱、乏力消瘦惡病質(zhì)右半結(jié)腸和左半結(jié)腸癌位置不同表現(xiàn)不同：右半結(jié)腸腸腔較大，糞便在此較稀，腫瘤多菜花樣。可有腹瀉便秘交替，有便血，血混合于大便內(nèi)，特點是貧血、腹部包塊和消瘦，腸梗阻少見。左半結(jié)腸腸腔小，糞便在此已成形，腫瘤多浸潤型，有狹窄，腸梗阻多見，出血多在糞便表面。癥狀出現(xiàn)早。（二）直腸癌

直腸癌早期無明顯癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。

①直腸刺激癥狀便意頻繁，排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下痛。

②大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。

③腸腔狹窄癥狀癌腫侵犯致腸管狹窄，初時大便變形，變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸嗚音亢進(jìn)等不全性腸梗阻表現(xiàn)。

④癌腫侵犯前列腺、膀胱。。

⑤晚期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時可有腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫、惡病質(zhì)等。三、診斷（二）輔助檢查1、大便隱血試驗：為大腸癌的初篩手段

2.直腸指檢中國人直腸癌75％以上為低位直腸癌，都能在直腸指檢時觸及。是最簡便易行的方法3、內(nèi)鏡活檢乙狀結(jié)腸鏡直筒式，最長30公分，檢查方便，可直視下活檢，適合乙狀結(jié)腸以下的病變。纖維結(jié)腸鏡

長120～180公分，可以彎曲，可以觀察全結(jié)腸，能作電切，電凝及活檢，可發(fā)現(xiàn)早期病變。4、影像學(xué)

X線鋇灌腸、B超、CT以手術(shù)為主的綜合治療（一）手術(shù)1、根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)（減癥術(shù)）局部切除、造口（二）非手術(shù)化療、免疫治療、中醫(yī)藥四、處理原則根治性切除的范圍

★癌腫本身及足夠的兩端腸段。

★周圍可能被侵犯的軟組織。

★有關(guān)的腸系膜和所屬淋巴結(jié)。結(jié)腸癌手術(shù)根治性手術(shù)術(shù)式的選擇右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除不能作根治術(shù)的手術(shù)原則

腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。直腸癌治療

從外科治療的角度，臨床上將直腸癌分為低位直腸癌(距肛門5cm以內(nèi))；中位直腸癌(距肛門5—10cm)；高位直腸癌(距肛門10cm以上)。這種分類對直腸癌根治手術(shù)方式的選擇有重要參考價值。

1）Miles手術(shù)腹膜返折以下的直腸癌，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，結(jié)腸造口，肛門封閉。2)Dixon手術(shù)適用于距肛緣5厘米以上的直腸癌乙狀結(jié)腸和直腸吻合，保留正常肛門

3）Hartmann手術(shù)近端造口，遠(yuǎn)端封閉

直腸癌的治療腸吻合器護(hù)理措施（術(shù)前）

1．一般護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，對有不完全性腸梗阻病人，給予流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，糾正體液失衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。必要時少量多次輸入新鮮血，以增強(qiáng)手術(shù)耐受力。護(hù)理措施（術(shù)前）2．腸道準(zhǔn)備包括控制飲食、使用腸道抗菌藥物清潔腸道。目的是避免術(shù)中污染腹腔，減少切口感染和吻合口瘺。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備法：①控制飲食：術(shù)前2～3天流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食，以減少糞便的產(chǎn)生，有利于清潔腸道；②使用藥物：術(shù)前3天口服新霉素或卡那霉素；由于腸道菌群抑制，影響了維生素K的合成與吸收，故同時給予口服維生素K；術(shù)前3天，每晚用番瀉葉10g開水沖泡飲服，口服瀉劑硫酸鎂15～20g，術(shù)前2日晚用肥皂水灌腸，術(shù)前1日晚清潔灌腸。護(hù)理措施（術(shù)前）3．坐浴及陰道沖洗直腸癌病人手術(shù)前2日每晚用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。女性直腸癌病人遵醫(yī)囑于手術(shù)前3日每晚沖洗陰道，以備手術(shù)中切除子宮及陰道。4．手術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管1.一般護(hù)理生命體征平穩(wěn)后，改為半臥位。禁飲食，靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。2～3日后肛門排氣或造口開放后，拔除胃管，始進(jìn)流質(zhì)，1周后改為少渣飲食，2周左右方可進(jìn)普食。

2．病情觀察生命體征，腹腔引流液的性狀和量，傷口敷料有無滲液、滲血；造瘺口處腸黏膜的血運3.留置導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管約放置2周，術(shù)后5～7天起開始鉗夾導(dǎo)尿管，每4～6小時開放1次，訓(xùn)練膀胱收縮功能。護(hù)理措施（術(shù)后）4．結(jié)腸造口護(hù)理(1)觀察造口