PAGE病例書寫規(guī)范及管理制度一、總則（一）目的為加強病例書寫管理，提高病例書寫質量，保障醫(yī)療質量與安全，特制定本規(guī)范及管理制度。（二）適用范圍本規(guī)范及管理制度適用于本公司/組織內所有涉及病例書寫的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護士及其他相關醫(yī)療工作人員。（三）基本原則1.真實性原則：病例內容應客觀、真實、準確地反映患者的病情及診療過程。2.完整性原則：病例應包含患者基本信息、診療經過、檢查檢驗結果、診斷、治療方案及預后等完整內容。3.規(guī)范性原則：嚴格按照國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準及本公司/組織制定的規(guī)范進行病例書寫。4.及時性原則：病例應在規(guī)定時間內完成書寫，確保醫(yī)療信息的及時傳遞與共享。二、病例書寫基本要求（一）書寫人員資質1.具備相應醫(yī)療專業(yè)知識和技能，經過專業(yè)培訓并取得執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)療人員方可書寫病例。2.實習醫(yī)生、試用期醫(yī)生書寫的病例，應當經過上級醫(yī)生審核、修改并簽名確認。（二）書寫工具與載體1.病例書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病例應當符合病歷保存的要求。2.書寫病例應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）書寫格式與內容1.病例首頁應按照規(guī)定格式填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息等，確保準確無誤。2.病程記錄應包括患者病情變化、診療措施、上級醫(yī)生查房意見等，記錄應詳細、準確、及時。3.醫(yī)囑單應清晰記錄患者的醫(yī)囑內容，包括藥物治療、檢查檢驗、護理措施等，醫(yī)囑應準確、規(guī)范，并有醫(yī)生簽名。4.手術記錄應詳細記錄手術過程、手術所見、手術方式、術中處理等情況，由手術醫(yī)生書寫并簽名。5.護理記錄應客觀、真實地記錄患者的護理情況，包括生命體征、病情觀察、護理措施及效果等，由執(zhí)行護理操作的護士書寫并簽名。（四）書寫規(guī)范與注意事項1.病例書寫應字跡清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病例。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。2.病例內容應使用醫(yī)學術語，表述準確、規(guī)范，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的詞匯。3.引用的檢查檢驗結果應注明檢查日期、檢查機構，并加蓋檢查檢驗科室專用章。4.病例書寫應按照規(guī)定的時間順序進行，不得提前或滯后記錄。三、病例書寫流程（一）入院病例書寫1.患者入院后，管床醫(yī)生應在規(guī)定時間內完成入院記錄的書寫。入院記錄應包括患者一般情況、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷等內容。2.上級醫(yī)生應在接到入院記錄后及時進行審核，提出修改意見，并簽名確認。（二）病程記錄書寫1.管床醫(yī)生應根據患者病情變化及時書寫病程記錄，一般每天至少記錄一次。病情變化較大時，應隨時記錄。2.病程記錄應包括患者病情變化情況、診療措施調整情況、上級醫(yī)生查房意見、會診意見、疑難病例討論記錄、術前討論記錄、術后病程記錄等內容。3.手術患者的病程記錄應在術后連續(xù)書寫三天，每天至少記錄一次，特殊情況應隨時記錄。（三）醫(yī)囑開具與執(zhí)行1.醫(yī)生應根據患者病情開具醫(yī)囑，醫(yī)囑內容應準確、規(guī)范，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、檢查檢驗項目等。2.護士應及時執(zhí)行醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名確認。對有疑問的醫(yī)囑，護士應及時與醫(yī)生溝通，不得擅自更改醫(yī)囑。3.醫(yī)生應定期對醫(yī)囑進行核對，及時調整不合理的醫(yī)囑。（四）病例歸檔與保管1.病例書寫完成后，應按照規(guī)定的順序進行整理、裝訂，及時歸檔。2.病例檔案應妥善保管，防止丟失、損壞。病例的保存期限應按照國家相關法律法規(guī)及本公司/組織規(guī)定執(zhí)行。四、病例質量控制（一）質量控制組織成立病例質量控制小組，由醫(yī)療管理部門負責人擔任組長，成員包括各臨床科室主任、醫(yī)療質量管理專家等。質量控制小組負責制定病例質量控制標準、組織病例質量檢查、分析病例質量問題并提出改進措施。（二）質量控制標準1.病例書寫應符合國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準及本公司/組織制定的病例書寫規(guī)范。2.病例內容應完整、準確、規(guī)范，無錯別字、語病、數據錯誤等。3.病例書寫應及時、清晰，病程記錄應反映患者病情變化及診療過程。4.醫(yī)囑開具應合理、準確，醫(yī)囑執(zhí)行應及時、規(guī)范。（三）質量檢查與評估1.質量控制小組定期對病例進行質量檢查，檢查方式包括隨機抽查、重點檢查等。2.質量檢查應按照質量控制標準進行評分，對存在質量問題的病例進行詳細記錄，并反饋給相關科室及醫(yī)生。3.定期對病例質量進行評估，分析病例質量存在的問題及原因，提出改進措施，并跟蹤改進效果。（四）質量改進措施1.針對病例質量檢查中發(fā)現的問題，相關科室及醫(yī)生應及時進行整改，制定具體的改進措施，并將整改情況反饋給質量控制小組。2.質量控制小組對整改情況進行跟蹤檢查，對整改不力的科室及個人進行通報批評，并納入績效考核。五、病例管理制度（一）病例借閱制度1.本公司/組織內部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病例的，應填寫病例借閱申請表，經所在科室主任批準后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病例應在規(guī)定時間內歸還，不得轉借他人。如因特殊情況需要延長借閱時間的，應辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱病例應妥善保管，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病例。如發(fā)現病例有損壞或丟失情況，應及時報告病案室，并承擔相應責任。（二）病例復印制度1.患者或其代理人、保險機構等因需要復印病例的，應填寫病例復印申請表，提交有效身份證明及相關證明材料，經所在科室主任批準后，到病案室辦理復印手續(xù)。2.病案室應按照規(guī)定為申請人復印病例，并加蓋病案室專用章。復印病例應包括客觀病歷資料，如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄等。3.申請人對復印的病例資料有異議的，可以在收到復印病例資料后7個工作日內，向本公司/組織醫(yī)療管理部門提出書面申請，醫(yī)療管理部門應在接到申請后10個工作日內進行核查，并將核查結果書面通知申請人。（三）病例封存與啟封制度1.醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理過程中，對病例需要封存的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病例可以是復印件，但應當在復印件上加蓋病案室專用章。2.封存病例的保管由醫(yī)療機構負責，醫(yī)療機構應當在封存病例的封口處加蓋印章，并注明封存日期。3.自病例封存之日起，在醫(yī)療糾紛處理終結前，任何單位和個人不得啟封病例。醫(yī)療糾紛處理終結后，如需啟封病例，應由醫(yī)患雙方共同在場啟封。（四）病例保密制度1.所有涉及病例書寫、保管、借閱、復印等工作的人員，應嚴格遵守病例保密制度，保護患者隱私。2.不得向無關人員泄露病例內容，不得將病例用于非醫(yī)療、教學、科研等工作目的。3.如因工作需要查閱病例的，應嚴格按照規(guī)定程序進行，查閱后應及時歸還，并妥善保管查閱過程中涉及的病例信息。六、培訓與考核（一）培訓計劃1.制定病例書寫規(guī)范及管理制度培訓計劃，定期組織醫(yī)療人員進行培訓。培訓內容包括國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、病例書寫規(guī)范、管理制度等。2.培訓方式可以采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓效果。（二）培訓實施1.培訓計劃應明確培訓時間、地點、培訓師資、培訓對象等內容，并提前通知相關人員。2.培訓師資應具備豐富的病例書寫管理經驗和專業(yè)知識，能夠熟練掌握培訓內容，并能夠解答學員提出的問題。3.培訓過程中應注重互動交流，鼓勵學員積極參與討論，分享經驗，提高學員的學習積極性和主動性。（三）考核方式1.建立病例書寫規(guī)范及管理制度考核制度，定期對醫(yī)療人員進行考核。考核方式可以采用理論考試、病例書寫質量考核、實際操作考核等多種形式。2.理論考試應涵蓋病例書寫規(guī)范、管理制度、法律法規(guī)等相關知識，考試成績應作為考核的重要組成部分。3.病例書寫質量考核應按照質量控制標準對醫(yī)療人員書寫病例的質量進行評分，考核結果應與績效考核掛鉤。4.實際操作考核可以通過模擬病例書寫、醫(yī)囑開具、病例歸檔等環(huán)節(jié)，考察醫(yī)療人員的實際操作能力。（四）考核結果應用1.將考核結果反饋給