PAGE病歷書寫規(guī)范及管理制度一、總則1.目的本規(guī)范及管理制度旨在確保病歷書寫的準確性、完整性、規(guī)范性和及時性，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益。2.適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)療機構內所有從事醫(yī)療工作的醫(yī)務人員，包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等。3.基本原則病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。二、病歷書寫基本要求1.書寫人員資質病歷由經(jīng)注冊的醫(yī)務人員書寫。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2.書寫內容要求病歷應使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.書寫格式要求病歷應按照規(guī)定的格式和內容進行書寫。門（急）診病歷和住院病歷應當分別書寫。病歷應按照規(guī)定的頁面順序依次書寫，不得缺頁、倒頁、錯頁。病歷中各項記錄應連續(xù)編號，不得重復、遺漏。三、門（急）診病歷書寫規(guī)范1.基本內容門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應當有患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、常住地址、工作單位、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。2.書寫要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。3.特殊情況處理對需住院治療的患者，醫(yī)師應當書寫住院證，并在門（急）診病歷中記錄患者的病史、體征、診斷及治療措施等。對需緊急搶救的患者，醫(yī)師應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。四、住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內容住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄的內容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。3.病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應及時、準確、完整，一般每天至少記錄1次，對病情變化較快的患者應隨時記錄。手術患者病程記錄應包括術前討論、手術記錄、術后首次病程記錄等。4.手術同意書手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術名稱、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。5.麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、特殊檢查（特殊治療）項目、檢查（治療）風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。8.病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷、病情危重情況、預后情況、醫(yī)師簽名、告知時間等。9.醫(yī)囑單醫(yī)囑單是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。10.輔助檢查報告單輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。11.體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。五、病歷質量控制與管理1.質量控制組織本醫(yī)療機構成立病歷質量控制管理委員會，由醫(yī)療管理部門負責人、各臨床科室主任、護士長、病案管理人員等組成。負責制定病歷質量控制標準和管理制度，定期對病歷質量進行檢查、評估和分析，提出改進措施和建議。2.質量控制標準病歷質量控制標準應包括病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。具體標準如下：完整性：病歷應包含規(guī)定的各項內容，不得缺項。準確性：病歷記錄應真實、客觀、準確，數(shù)據(jù)準確無誤。規(guī)范性：病歷書寫應符合規(guī)定的格式、字體、標點等要求。及時性：病歷應及時書寫，按時完成各項記錄。3.質量檢查與評估病歷質量控制管理委員會定期對病歷質量進行檢查，檢查方式包括隨機抽查、專項檢查等。檢查內容包括病歷書寫質量、病歷內涵質量等。對檢查結果進行評估，分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。對優(yōu)秀病歷進行表彰和獎勵，對不合格病歷進行督促整改，并根據(jù)情況進行相應的處罰。4.質量反饋與持續(xù)改進對病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋，組織相關人員進行分析討論，制定改進措施。定期對病歷質量改進情況進行總結評估，不斷完善病歷質量控制標準和管理制度，持續(xù)提高病歷質量。六、病歷的保管與借閱1.病歷保管醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷的保存與管理工作。住院病歷保存期限不得少于30年，門（急）診病歷保存期限不得少于15年。病歷應當按照規(guī)定的順序整理、裝訂成冊，妥善保管。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2.病歷借閱醫(yī)療機構內部借閱病歷應當辦理相應的借閱手續(xù)，借閱應當在指定地點閱讀，借閱人員不得將病歷帶出指定地點。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務管理部門同意后，在指定地點查閱。查閱病歷人員不得擅自摘抄、復制病歷內容。醫(yī)療機構以外的單位或者個人需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當按照《醫(yī)療事故處理條例》等有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。七、病歷書寫中的法律責任1.法律依據(jù)病歷書寫應嚴格遵守《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)的規(guī)定。2.責任認定醫(yī)務人員在病歷書寫過程中，如違反法律法規(guī)的規(guī)定，導致病歷書寫不規(guī)范、不準確、不完整等，給患者造成損害的，應當承擔相應的法律責任。醫(yī)療機構有責任對醫(yī)務人員的病歷書寫行為進行監(jiān)督管理，如因管理不善導致病歷書