PAGE定點(diǎn)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)管理，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于與醫(yī)保部門簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的本公司/組織所屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)崗位工作人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保服務(wù)行為合法、規(guī)范。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。3.誠信服務(wù)原則：秉持誠實(shí)守信的態(tài)度，履行醫(yī)保服務(wù)承諾，規(guī)范服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。4.精細(xì)管理原則：對(duì)醫(yī)保服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化管理，嚴(yán)格把控醫(yī)?；鹗褂?，確保基金安全。二、醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)申請(qǐng)與審批1.本公司/組織所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店如有意愿成為醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)保部門提交書面申請(qǐng)，并按照要求提供相關(guān)資料，包括機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明、人員配備情況、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備清單、管理制度等。2.醫(yī)保部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，實(shí)地考察申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、管理水平、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況。經(jīng)審核合格的，簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、費(fèi)用結(jié)算方式、違約責(zé)任等內(nèi)容。2.本公司/組織應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議約定，按照協(xié)議要求提供醫(yī)保服務(wù)，不得擅自變更服務(wù)內(nèi)容或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。3.定期對(duì)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并將整改情況報(bào)告醫(yī)保部門。（三）機(jī)構(gòu)變更與終止1.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、地址、診療科目、服務(wù)范圍等發(fā)生變更的，應(yīng)在變更前30日內(nèi)向醫(yī)保部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并辦理相關(guān)手續(xù)后，方可變更。2.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)因各種原因需要終止醫(yī)保服務(wù)的，應(yīng)提前3個(gè)月向醫(yī)保部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保部門同意后，辦理終止服務(wù)手續(xù)，并結(jié)清相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用。三、醫(yī)保服務(wù)人員管理（一）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.從事醫(yī)保服務(wù)的工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書，并經(jīng)過醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)流程。2.定期組織醫(yī)保服務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保系統(tǒng)操作、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等。（二）崗位職責(zé)與考核1.明確醫(yī)保服務(wù)人員的崗位職責(zé)，包括醫(yī)保信息錄入、費(fèi)用結(jié)算、政策宣傳、就醫(yī)引導(dǎo)等。2.建立醫(yī)保服務(wù)人員考核制度，定期對(duì)其工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、工作質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等?？己私Y(jié)果與績效掛鉤，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反規(guī)定的人員進(jìn)行相應(yīng)處罰。（三）人員行為規(guī)范1.醫(yī)保服務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，誠實(shí)守信，熱情服務(wù)，不得利用工作之便謀取私利。2.不得誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?，不得提供虛假醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。3.尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)，如實(shí)告知醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、醫(yī)療費(fèi)用等信息。四、醫(yī)保服務(wù)流程管理（一）就醫(yī)登記與引導(dǎo)1.參保人員前來就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保服務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)保憑證，進(jìn)行就醫(yī)登記，準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息和就醫(yī)信息。2.為參保人員提供就醫(yī)引導(dǎo)服務(wù)，告知其就診科室、檢查地點(diǎn)、繳費(fèi)流程等，協(xié)助其順利就醫(yī)。（二）診療服務(wù)管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄范圍，不得使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目，確需使用的，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意，并履行相關(guān)簽字手續(xù)。（三）費(fèi)用結(jié)算與審核1.醫(yī)保服務(wù)人員應(yīng)在參保人員就醫(yī)結(jié)束后，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，按照醫(yī)保政策規(guī)定計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額。2.對(duì)結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初審，確保費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確無誤，票據(jù)真實(shí)有效。初審合格后，提交醫(yī)保部門進(jìn)行審核。3.配合醫(yī)保部門的費(fèi)用審核工作，提供相關(guān)病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等資料，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。（四）報(bào)銷支付與反饋1.醫(yī)保部門審核通過后，按照規(guī)定及時(shí)撥付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。本公司/組織應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員，并告知其報(bào)銷金額和支付方式。2.定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向參保人員反饋醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行情況和報(bào)銷費(fèi)用情況，接受參保人員的監(jiān)督和咨詢。五、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）費(fèi)用預(yù)算與控制1.根據(jù)本公司/組織的醫(yī)保服務(wù)規(guī)模和業(yè)務(wù)發(fā)展情況，制定年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算計(jì)劃，明確各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用支出的控制指標(biāo)。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的日常監(jiān)控和管理，定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用，采取有效措施進(jìn)行控制。（二）費(fèi)用結(jié)算與支付1.按照醫(yī)保部門規(guī)定的費(fèi)用結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的費(fèi)用結(jié)算資料。'2.醫(yī)保部門撥付的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用應(yīng)?？顚Ｓ茫坏门沧魉?。嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行核算和管理，確保醫(yī)保基金安全。（三）費(fèi)用審核與監(jiān)管1.建立健全醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核把關(guān)。審核內(nèi)容包括費(fèi)用的合理性、合規(guī)性、準(zhǔn)確性等。2.配合醫(yī)保部門的費(fèi)用監(jiān)管工作，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。對(duì)醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并將整改情況報(bào)告醫(yī)保部門。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的對(duì)接，確保醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員信息管理、就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析、信息查詢等功能，滿足醫(yī)保服務(wù)管理的需要。（二）信息安全與保密1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取防火墻、加密技術(shù)、數(shù)據(jù)備份等措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息保密規(guī)定，對(duì)參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。（三）信息維護(hù)與更新1.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)功能正常、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。2.及時(shí)更新醫(yī)保政策法規(guī)、藥品目錄、診療項(xiàng)目等信息，保證醫(yī)保服務(wù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。七、醫(yī)保政策宣傳與咨詢（一）宣傳內(nèi)容與方式1.積極開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。2.宣傳方式包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店顯著位置張貼宣傳海報(bào)發(fā)放宣傳資料、舉辦醫(yī)保政策講座、利用微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布宣傳信息等。（二）咨詢服務(wù)與解答1.設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口或熱線電話，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)。2.對(duì)參保人員提出的醫(yī)保問題，應(yīng)耐心解答，做到準(zhǔn)確、清晰、易懂。對(duì)復(fù)雜問題，應(yīng)及時(shí)記錄并反饋相關(guān)部門，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。八、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.建立健全內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制，成立醫(yī)保監(jiān)督管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)本公司/組織醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算、信息管理、政策執(zhí)行等方面。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）醫(yī)保部門考核1.接受醫(yī)保部門的定期考核，考核內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況、信息管理等方面。2.對(duì)醫(yī)保部門考核中提出的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定整改措施，按時(shí)完成整改任務(wù)，并將整改情況報(bào)告醫(yī)保部門。（三）違規(guī)處理與責(zé)任追究1.對(duì)違反醫(yī)保