PAGE腫瘤內(nèi)科院感規(guī)范及制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制腫瘤內(nèi)科醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范及制度。（二）適用范圍本規(guī)范及制度適用于腫瘤內(nèi)科全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等，以及在本科室接受診療服務(wù)的所有患者。（三）依據(jù)本規(guī)范及制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理小組1.組成：由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，各醫(yī)療小組組長為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定并組織實施醫(yī)院感染管理工作計劃。定期召開會議，討論分析本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，提出改進措施并組織實施。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施的落實及效果評價，及時發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)院感染隱患。組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高全員醫(yī)院感染防控意識和技能。負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理科及其他相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，及時反饋本科室醫(yī)院感染管理工作情況。（二）醫(yī)院感染管理專（兼）職人員1.設(shè)置：指定一名護士為醫(yī)院感染管理兼職人員。2.職責(zé)在醫(yī)院感染管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的日常工作。協(xié)助科室主任、護士長制定和完善本科室醫(yī)院感染管理制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、整理、分析和報告，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行動態(tài)監(jiān)測和趨勢分析。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控措施，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見并跟蹤落實。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、登記、交接等管理工作，確保醫(yī)療廢物的安全處理。參與本科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、分析和處理，協(xié)助制定控制措施并監(jiān)督實施。定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行總結(jié)，撰寫工作總結(jié)報告，向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報本科室醫(yī)院感染管理工作情況。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）病房環(huán)境管理1.布局與清潔病房布局應(yīng)合理，清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，并有明顯標(biāo)識。保持病房環(huán)境清潔，每日進行濕式清掃，地面、物體表面無灰塵、無污漬。定期對病房進行全面清潔消毒，包括空氣、物表、地面等，遇污染時及時進行消毒處理。2.通風(fēng)與溫濕度病房應(yīng)保持良好的通風(fēng)，每日通風(fēng)時間不少于3次，每次不少于30分鐘。根據(jù)季節(jié)和患者需求，調(diào)節(jié)病房溫濕度，溫度保持在2224℃，濕度保持在50%60%。（二）患者管理1.入院評估患者入院時，責(zé)任護士應(yīng)對其進行全面的醫(yī)院感染風(fēng)險評估，包括基礎(chǔ)疾病、免疫功能、感染史等。根據(jù)評估結(jié)果，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施，如加強病情觀察、合理安排病房、落實隔離措施等。2.隔離措施對確診或疑似感染傳染病的患者，應(yīng)及時采取隔離措施，按照傳染病防治相關(guān)規(guī)定進行管理。隔離病房應(yīng)標(biāo)識明確，設(shè)施齊全，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人數(shù)和時間，探視者應(yīng)做好個人防護。對多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)實施接觸隔離措施，使用專用的醫(yī)療器械、設(shè)備和物品，避免交叉感染。3.患者教育在患者入院時及住院期間，向患者及家屬進行醫(yī)院感染預(yù)防知識教育，包括個人衛(wèi)生、咳嗽禮儀、正確使用醫(yī)療器械等。指導(dǎo)患者及家屬正確處理醫(yī)療廢物，保持病房環(huán)境整潔，提高患者的自我防護意識和能力。（三）醫(yī)務(wù)人員管理1.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。配備合格的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，放置位置合理，方便醫(yī)務(wù)人員使用。2.防護用品使用根據(jù)診療操作的風(fēng)險程度，正確選擇和使用防護用品，如口罩、帽子、手套、隔離衣、防護服等。醫(yī)務(wù)人員在進行侵入性操作、接觸傳染病患者或多重耐藥菌感染患者時，應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護用品，并嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行穿脫。3.無菌技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守。在進行各種注射、穿刺、換藥等操作時，應(yīng)確保無菌操作，防止醫(yī)源性感染。定期對無菌物品進行檢查和更換，確保其質(zhì)量合格，有效期內(nèi)使用。4.職業(yè)暴露防護加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護知識培訓(xùn)，提高職業(yè)暴露防范意識。為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)暴露防護用品，如防護眼鏡、面罩等。發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理部門，進行登記、評估和隨訪。（四）醫(yī)療器械與設(shè)備管理1.清潔與消毒醫(yī)療器械與設(shè)備應(yīng)定期進行清潔與消毒，根據(jù)其材質(zhì)、用途和污染情況選擇合適的消毒方法和消毒劑。對重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)按照規(guī)定進行清洗、消毒、滅菌處理，確保其安全有效。對一次性使用的醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進行采購、驗收、儲存和使用管理，使用后及時毀形、分類收集并交由醫(yī)療廢物處理機構(gòu)集中處置。2.維護與保養(yǎng)建立醫(yī)療器械與設(shè)備維護保養(yǎng)制度，定期對其進行維護保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行。對植入性醫(yī)療器械和高值耗材，應(yīng)建立使用登記制度，詳細(xì)記錄其名稱型號、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、使用日期、使用科室等信息。（五）醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，并分別置于專用的包裝物或容器內(nèi)。醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有明顯的警示標(biāo)識。2.登記與交接建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向等進行詳細(xì)登記。醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室應(yīng)與醫(yī)療廢物處置部門及時進行交接，雙方簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療廢物的安全轉(zhuǎn)運和處理。3.暫存與處置醫(yī)療廢物應(yīng)在科室暫存時間不超過2天，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處理機構(gòu)進行集中處置，嚴(yán)禁自行處理。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測對本科室住院患者進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)確判斷感染類型和感染部位。責(zé)任護士應(yīng)密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行相關(guān)檢查和診斷。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測項目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，對監(jiān)測不合格的區(qū)域應(yīng)及時進行整改。3.抗菌藥物使用監(jiān)測對本科室抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括使用品種、劑量、療程、使用頻率等。定期對抗菌藥物使用情況進行分析評估，合理使用抗菌藥物，避免濫用和耐藥菌的產(chǎn)生。（二）監(jiān)測方法1.主動監(jiān)測醫(yī)院感染管理兼職人員每日對本科室住院患者進行巡查，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并及時進行登記和報告。定期對科室出院患者進行電話隨訪，了解出院后患者的康復(fù)情況及是否發(fā)生醫(yī)院感染。2.目標(biāo)性監(jiān)測針對本科室醫(yī)院感染的重點部位、重點環(huán)節(jié)和高危人群，開展目標(biāo)性監(jiān)測。如對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等進行專項監(jiān)測，分析感染發(fā)生的原因，采取針對性的防控措施。（三）監(jiān)測資料的收集與分析1.資料收集醫(yī)院感染管理兼職人員負(fù)責(zé)收集本科室醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)資料，包括醫(yī)院感染病例報告表、檢驗報告、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、抗菌藥物使用記錄等。對收集到的資料應(yīng)進行及時整理和歸檔，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.資料分析定期對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行分析，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、抗菌藥物使用率等指標(biāo)。通過分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和特點，查找存在的問題和危險因素，為制定防控措施提供依據(jù)。（四）監(jiān)測結(jié)果報告與反饋1.報告醫(yī)院感染管理兼職人員應(yīng)及時將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果向科室主任、護士長及醫(yī)院感染管理科報告。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并按照醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案進行處理。2.反饋醫(yī)院感染管理科定期將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋給科室，針對存在的問題提出整改意見和建議。科室應(yīng)根據(jù)反饋意見，及時組織整改，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。五、醫(yī)院感染暴發(fā)處置（一）報告與啟動應(yīng)急預(yù)案1.報告當(dāng)科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件時，醫(yī)院感染管理兼職人員應(yīng)立即報告科室主任、護士長，并同時報告醫(yī)院感染管理科。報告內(nèi)容應(yīng)包括暴發(fā)的時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步診斷、可能的感染源、感染途徑等。2.啟動應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即組織相關(guān)專家進行調(diào)查評估，確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案啟動后，醫(yī)院感染管理小組應(yīng)迅速組織科室人員開展應(yīng)急處置工作，采取有效的防控措施，控制感染的傳播和蔓延。（二）調(diào)查與分析1.調(diào)查方法醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，調(diào)查方法包括現(xiàn)場調(diào)查、查閱病歷、微生物檢測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等。通過調(diào)查，全面了解事件發(fā)生的經(jīng)過、感染患者的基本情況、診療過程、感染因素等信息。2.原因分析對調(diào)查收集到的資料進行綜合分析，查找醫(yī)院感染暴發(fā)的原因，確定感染源、感染途徑及危險因素。分析結(jié)果應(yīng)形成書面報告，為制定防控措施提供科學(xué)依據(jù)。（三）控制措施1.隔離與治療對感染患者進行隔離治療，根據(jù)感染病原體的特點，采取相應(yīng)的治療措施，確保患者得到及時有效的治療。對密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察，必要時采取預(yù)防性治療措施。2.消毒與滅菌對病房、診療設(shè)備、醫(yī)療器械等進行全面消毒與滅菌處理，增加消毒頻次，確保環(huán)境安全。對可能被污染的物品和場所進行終末消毒，防止感染的進一步傳播。3.人員管理加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識和應(yīng)急處置能力。調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的工作安排，避免交叉感染，必要時對相關(guān)人員進行暫時隔離。4.防護措施為參與應(yīng)急處置的醫(yī)務(wù)人員提供充足的防護用品，確保其自身安全。嚴(yán)格按照防護用品的使用規(guī)范進行穿脫，防止職業(yè)暴露。（四）后續(xù)評估與總結(jié)1.評估在醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，對防控措施的實施效果進行評估，包括感染控制效果、患者治療情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況等。通過評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，為今后的醫(yī)院感染防控工作提供參考。2.總結(jié)醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)，撰寫總結(jié)報告?？偨Y(jié)報告應(yīng)包括事件發(fā)生的經(jīng)過、原因分析、采取的控制措施、效果評估及改進建議等內(nèi)容，上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.制定：醫(yī)院感染管理小組根據(jù)本科室實際情況，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.內(nèi)容：培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作規(guī)程、職業(yè)暴露防護等。（二）培訓(xùn)實施1.培訓(xùn)方式采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)等，提高培訓(xùn)效果。定期組織醫(yī)院感染管理知識考核，檢驗培訓(xùn)效果，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓(xùn)。2.培訓(xùn)對象培訓(xùn)對象包括本科室全體工作人員，新入職人員、進修人員和實習(xí)學(xué)生等應(yīng)進行崗前培訓(xùn)。（三）教育宣傳1.患者教育向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防知識，提高患者的自我防護意識和能力。通過發(fā)放宣傳資料、舉辦健康教育講座等形式進行宣傳教育。2.內(nèi)部宣傳在科室內(nèi)部設(shè)置醫(yī)院感染防控宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容，宣傳醫(yī)院感染防控工作動態(tài)、防控知識和技能等。利用科室內(nèi)部會議、微信群等平臺，及時傳達(dá)醫(yī)院感染管理相關(guān)信息，加強內(nèi)部溝通與交流。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)院感染管理小組定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施的落實情況、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果、醫(yī)療廢物管理等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.不定期抽查醫(yī)院感染管理科不定期對本科室進行抽查，重點檢查醫(yī)院感染防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點部位的工作情況。對抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室，并要求限期整改。（二）考核評價1.考核內(nèi)容對本科室工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的掌握情況進行考核，考核內(nèi)容包括法律法規(guī)、防控知識、操作技能等。對科