PAGE科室對診療規(guī)范查對制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，特制定本診療規(guī)范查對制度。（二）適用范圍本制度適用于本科室所有醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各項(xiàng)診療活動(dòng)中。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《護(hù)理工作制度》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、查對制度內(nèi)容（一）醫(yī)囑查對制度1.醫(yī)囑開具查對醫(yī)生開具醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，注明患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、藥品名稱、劑量、用法、用量、用藥時(shí)間等信息。開具醫(yī)囑后應(yīng)再次核對患者信息及醫(yī)囑內(nèi)容，確保無誤。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄查對護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對醫(yī)囑單與各種執(zhí)行卡，包括醫(yī)囑的內(nèi)容、起止時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。轉(zhuǎn)抄后應(yīng)在醫(yī)囑單上簽名，并注明轉(zhuǎn)抄時(shí)間。3.醫(yī)囑執(zhí)行查對護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑單與執(zhí)行卡，再次核對患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容等。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時(shí)間。4.醫(yī)囑核對每天由主班護(hù)士核對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總核對一次醫(yī)囑，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。核對醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)檢查醫(yī)囑的合理性、完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通并處理。（二）服藥、注射、輸液查對制度1.服藥查對發(fā)藥時(shí)，護(hù)士應(yīng)核對患者床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間等，確認(rèn)無誤后再發(fā)放?；颊咛岢鲆蓡枙r(shí)，護(hù)士應(yīng)重新核對，確認(rèn)無誤后向患者解釋清楚再給藥。2.注射查對注射前，護(hù)士應(yīng)核對醫(yī)囑、注射卡、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、藥物名稱、劑量、濃度、用法等。同時(shí)檢查藥物的質(zhì)量、有效期、批號(hào)等，如發(fā)現(xiàn)藥物有變質(zhì)、變色、渾濁、沉淀等現(xiàn)象，不得使用。注射時(shí)，應(yīng)再次核對患者信息及藥物，確保無誤后進(jìn)行注射。3.輸液查對輸液前，護(hù)士應(yīng)核對醫(yī)囑、輸液卡、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、藥物名稱、劑量、濃度、用法等。檢查輸液器的包裝、有效期、質(zhì)量等，確保輸液器完好無損。輸液過程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。更換液體時(shí)，應(yīng)核對瓶簽、藥名、劑量、濃度、用法等，確保無誤后更換。輸液完畢后，護(hù)士應(yīng)核對輸液記錄，確認(rèn)輸液量、輸液時(shí)間等無誤后，方可拔針。（三）輸血查對制度1.輸血申請查對醫(yī)生申請輸血時(shí)，應(yīng)填寫輸血申請單，注明患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷輸血理由、血型、輸血種類及數(shù)量等信息。申請單填寫后應(yīng)再次核對患者信息及申請內(nèi)容，確保無誤后簽字。2.輸血前查對輸血前，護(hù)士應(yīng)核對醫(yī)囑、輸血申請單、血型交叉配合報(bào)告單、血袋標(biāo)簽等。核對患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血袋編號(hào)、血液種類、劑量、有效期等，確保無誤。同時(shí)檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無變色、渾濁等現(xiàn)象。輸血前需兩名護(hù)士核對上述內(nèi)容，核對無誤后簽字，并在輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)。3.輸血過程查對輸血過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應(yīng)。每1530分鐘巡視患者一次，觀察輸血速度、穿刺部位有無滲血、腫脹等情況。輸血完畢后，應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。（四）手術(shù)查對制度1.手術(shù)前查對手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同核對患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)向患者或其家屬說明手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，并取得患者或其家屬的同意簽字。護(hù)士應(yīng)核對患者的皮膚準(zhǔn)備情況、術(shù)前用藥情況、病歷資料等，確保術(shù)前準(zhǔn)備完善。2.手術(shù)中查對手術(shù)開始前及關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同核對手術(shù)器械、紗布、縫針等物品的數(shù)量，確認(rèn)無誤后記錄。手術(shù)過程中，如需使用特殊器械或物品，應(yīng)及時(shí)記錄并核對。手術(shù)中輸血時(shí)，應(yīng)按照輸血查對制度進(jìn)行核對。3.手術(shù)后查對手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同核對患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及術(shù)中情況等。護(hù)士應(yīng)核對患者的生命體征、傷口情況、引流情況等，確保患者安全。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，并做好標(biāo)本交接記錄。（五）檢驗(yàn)、檢查查對制度1.檢驗(yàn)查對檢驗(yàn)申請單應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，注明患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目等信息。標(biāo)本采集時(shí)，護(hù)士應(yīng)核對患者信息及檢驗(yàn)項(xiàng)目，確保標(biāo)本采集正確。檢驗(yàn)人員接收標(biāo)本時(shí)，應(yīng)核對標(biāo)本標(biāo)簽與申請單信息是否一致，標(biāo)本質(zhì)量是否符合要求。檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出前，檢驗(yàn)人員應(yīng)核對檢驗(yàn)結(jié)果，確保報(bào)告準(zhǔn)確無誤。2.檢查查對檢查申請單應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，注明患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、檢查項(xiàng)目等信息。檢查科室工作人員在檢查前應(yīng)核對患者信息及檢查項(xiàng)目，向患者說明檢查注意事項(xiàng)。在檢查過程中，應(yīng)核對患者信息及檢查部位，確保檢查準(zhǔn)確。檢查報(bào)告發(fā)出前，檢查科室工作人員應(yīng)核對檢查結(jié)果，確保報(bào)告準(zhǔn)確無誤。（六）供應(yīng)室查對制度1.物品回收查對供應(yīng)室工作人員回收科室使用后的物品時(shí)，應(yīng)核對物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量等，確保回收物品符合要求。與科室工作人員共同核對物品交接清單，雙方簽字確認(rèn)。2.物品清洗查對清洗人員在清洗物品時(shí)，應(yīng)核對物品的種類、數(shù)量，檢查物品的污染程度，確保清洗效果。清洗后的物品應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，不符合要求的應(yīng)重新清洗。3.物品包裝查對包裝人員在包裝物品時(shí)，應(yīng)核對物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有效期等，確保包裝完好。在包裝上注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效期等信息。4.物品滅菌查對滅菌人員在滅菌物品時(shí)，應(yīng)核對物品的種類、數(shù)量、包裝等，確保滅菌參數(shù)正確。滅菌過程中應(yīng)做好記錄，滅菌后應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，確保滅菌效果。5.物品發(fā)放查對供應(yīng)室工作人員發(fā)放物品時(shí)，應(yīng)核對科室名稱、物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有效期等，確保發(fā)放物品準(zhǔn)確無誤。與科室工作人員共同核對物品發(fā)放清單，雙方簽字確認(rèn)。三、查對流程及記錄（一）查對流程1.醫(yī)囑查對流程醫(yī)生開具醫(yī)囑→護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑→護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑→主班護(hù)士每日核對醫(yī)囑→護(hù)士長每周組織總核對醫(yī)囑2.服藥、注射、輸液查對流程護(hù)士核對醫(yī)囑、執(zhí)行卡等→準(zhǔn)備藥物、輸液器等→核對患者信息及藥物→給藥或輸液→觀察患者反應(yīng)→記錄執(zhí)行情況3.輸血查對流程醫(yī)生申請輸血→護(hù)士核對輸血申請單等→輸血前兩名護(hù)士核對患者信息及血袋等→輸血過程中觀察患者反應(yīng)→輸血完畢后保留血袋4.手術(shù)查對流程手術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同核對患者信息等→手術(shù)中核對手術(shù)器械等物品數(shù)量→手術(shù)后核對患者信息及手術(shù)情況5.檢驗(yàn)、檢查查對流程醫(yī)生開具檢驗(yàn)、檢查申請單→護(hù)士采集標(biāo)本或患者前往檢查科室→檢驗(yàn)、檢查科室工作人員核對信息及標(biāo)本或患者→檢驗(yàn)、檢查后核對結(jié)果并發(fā)出報(bào)告6.供應(yīng)室查對流程物品回收→物品清洗→物品包裝→物品滅菌→物品發(fā)放（二）查對記錄1.各科室應(yīng)建立相應(yīng)的查對登記本，記錄查對時(shí)間、查對內(nèi)容、查對人員等信息。2.醫(yī)囑查對記錄應(yīng)包括醫(yī)囑開具時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、核對時(shí)間、核對人員等。3.服藥、注射、輸液查對記錄應(yīng)包括患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士等。4.輸血查對記錄應(yīng)包括輸血申請時(shí)間、輸血時(shí)間、輸血種類、血型、血袋編號(hào)、核對人員等。5.手術(shù)查對記錄應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、核對時(shí)間、核對人員等。6.檢驗(yàn)、檢查查對記錄應(yīng)包括檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目、申請時(shí)間、標(biāo)本采集時(shí)間、報(bào)告發(fā)出時(shí)間、核對人員等。7.供應(yīng)室查對記錄應(yīng)包括物品回收時(shí)間、清洗時(shí)間、包裝時(shí)間、滅菌時(shí)間、發(fā)放時(shí)間、核對人員等。四、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.科室成立質(zhì)量管理小組，定期對診療規(guī)范查對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。2.護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)對本科室醫(yī)護(hù)人員查對制度執(zhí)行情況的日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3.醫(yī)院職能部門不定期對科室診療規(guī)范查對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。（二）考核辦法1.將診療規(guī)范查對制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)護(hù)人員績效考核內(nèi)容。2.對嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，未發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。3.對違反查對制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生的個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、取消評優(yōu)評先資格等處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法依規(guī)追究責(zé)任。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.科室應(yīng)制定診療規(guī)范查對制度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括查對制度的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、制度內(nèi)容、流程及記錄等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課