PAGE圍手術(shù)期管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強圍手術(shù)期管理，規(guī)范手術(shù)流程，提高手術(shù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有開展手術(shù)的科室及相關(guān)工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《手術(shù)分級管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、術(shù)前管理（一）手術(shù)評估1.患者評估手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前對患者進行全面評估，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以確定患者的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。評估患者的心肺功能、肝腎功能、凝血功能等重要臟器功能，對于存在功能障礙的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施進行調(diào)整和改善。評估患者的營養(yǎng)狀況，對于營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，以提高患者對手術(shù)的耐受性。2.手術(shù)風(fēng)險評估采用合適的評估工具對手術(shù)風(fēng)險進行評估，如美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級等。根據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施，對于高風(fēng)險手術(shù)，應(yīng)組織多學(xué)科會診，共同制定手術(shù)方案。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者及家屬充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、注意事項等，取得患者及家屬的理解和同意，并簽署手術(shù)知情同意書。指導(dǎo)患者進行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，如床上排便、深呼吸、咳嗽咳痰等。做好患者的皮膚準(zhǔn)備，按照手術(shù)要求進行備皮，范圍應(yīng)符合手術(shù)需要。術(shù)前禁食禁水，根據(jù)手術(shù)類型和麻醉方式確定禁食禁水的時間。2.醫(yī)護人員準(zhǔn)備手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉手術(shù)步驟、手術(shù)風(fēng)險及應(yīng)對措施，制定詳細的手術(shù)計劃。麻醉醫(yī)師應(yīng)做好麻醉前評估，制定麻醉方案，準(zhǔn)備好麻醉設(shè)備和藥品。護士應(yīng)做好術(shù)前護理準(zhǔn)備工作，包括病房環(huán)境準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、患者護理等。（三）術(shù)前討論1.討論范圍對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)等，必須進行術(shù)前討論。手術(shù)科室應(yīng)在術(shù)前組織全科討論，必要時邀請相關(guān)科室專家參加。2.討論內(nèi)容患者病情及手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥。手術(shù)方案的選擇及依據(jù)。手術(shù)風(fēng)險評估及應(yīng)對措施。術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施。麻醉方式的選擇。術(shù)中及術(shù)后的護理要點。3.討論記錄術(shù)前討論應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括討論時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容、結(jié)論等。討論記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確，由主持人簽字確認后存檔。三、術(shù)中管理（一）手術(shù)團隊管理1.人員職責(zé)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。麻醉醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者生命體征，維持麻醉深度，保證手術(shù)順利進行。護士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好術(shù)中護理配合工作，包括器械傳遞、標(biāo)本管理、病情觀察等。2.團隊協(xié)作手術(shù)團隊成員應(yīng)密切協(xié)作，保持良好的溝通，及時處理手術(shù)中出現(xiàn)的問題。建立有效的應(yīng)急機制，對于突發(fā)情況能夠迅速做出反應(yīng)，保障患者安全。（二）手術(shù)操作規(guī)范1.手術(shù)步驟手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)指南和操作規(guī)程進行手術(shù)，確保手術(shù)步驟準(zhǔn)確無誤。手術(shù)過程中應(yīng)注意保護周圍組織和器官，避免損傷。2.手術(shù)記錄手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄手術(shù)過程，包括手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理措施等。手術(shù)記錄應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整，不得涂改，術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師簽字確認。（三）術(shù)中監(jiān)測與處理1.生命體征監(jiān)測麻醉醫(yī)師應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。護士應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告異常情況。2.術(shù)中并發(fā)癥處理對于術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，手術(shù)團隊?wèi)?yīng)及時采取有效的處理措施，積極救治患者。術(shù)后應(yīng)詳細記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況、處理過程及結(jié)果。四、術(shù)后管理（一）術(shù)后監(jiān)測與護理1.生命體征監(jiān)測術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，根據(jù)手術(shù)類型和患者情況確定監(jiān)測頻率。密切觀察患者的意識、瞳孔、傷口情況等，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。2.傷口護理按照傷口護理規(guī)范進行傷口換藥，保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等情況。對于引流管，應(yīng)妥善固定，保持通暢，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等，并做好記錄。3.體位與活動根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，指導(dǎo)患者采取合適的體位，促進患者舒適和康復(fù)。鼓勵患者早期進行床上活動，如翻身、四肢活動等，根據(jù)病情逐漸增加活動量。（二）術(shù)后并發(fā)癥防治1.并發(fā)癥觀察密切觀察患者術(shù)后有無并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、感染、肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓等。對于可能出現(xiàn)并發(fā)癥的高危患者，應(yīng)加強監(jiān)測和預(yù)防措施。2.防治措施一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，如止血、抗感染、支持治療等。對于并發(fā)癥的發(fā)生原因進行分析總結(jié)，采取針對性的預(yù)防措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（三）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，指導(dǎo)患者飲食。鼓勵患者攝入富含營養(yǎng)、易消化的食物，促進患者康復(fù)。2.功能鍛煉根據(jù)手術(shù)部位和患者情況，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等。功能鍛煉應(yīng)循序漸進，避免過度勞累，以促進患者功能恢復(fù)。（四）術(shù)后隨訪1.隨訪時間術(shù)后應(yīng)按照規(guī)定的時間進行隨訪，一般術(shù)后1周、1個月、3個月等進行隨訪。對于特殊患者，應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)。2.隨訪內(nèi)容了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括傷口愈合、功能恢復(fù)、有無并發(fā)癥等。指導(dǎo)患者進一步的康復(fù)注意事項，解答患者的疑問。3.隨訪記錄隨訪應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括隨訪時間、患者情況、隨訪意見等。隨訪記錄應(yīng)存檔，以便跟蹤患者的康復(fù)過程。五、圍手術(shù)期病歷管理（一）病歷書寫規(guī)范1.術(shù)前病歷手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)按照病歷書寫基本規(guī)范書寫術(shù)前病歷，包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備等內(nèi)容。術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。2.術(shù)中病歷手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時書寫術(shù)中病歷，記錄手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理措施等。麻醉醫(yī)師應(yīng)記錄麻醉過程、麻醉用藥、患者生命體征變化等。3.術(shù)后病歷術(shù)后病歷應(yīng)包括術(shù)后病情記錄、傷口情況、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、處理過程及結(jié)果應(yīng)詳細記錄在病歷中。（二）病歷審核與歸檔1.審核科室護士長應(yīng)定期對圍手術(shù)期病歷進行審核，檢查病歷書寫質(zhì)量、完整性等。發(fā)現(xiàn)問題及時督促醫(yī)師修改。醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控部門應(yīng)不定期對圍手術(shù)期病歷進行抽查審核，對存在的問題進行反饋和整改。2.歸檔病歷審核合格后，應(yīng)及時進行歸檔。病歷歸檔應(yīng)按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定進行，確保病歷資料的安全和完整。六、圍手術(shù)期抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.合理選用根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及藥物的抗菌譜等，合理選用抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，避免無指征使用抗菌藥物。2.預(yù)防用藥時機清潔手術(shù)：在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。（二）抗菌藥物使用監(jiān)測1.使用情況統(tǒng)計醫(yī)院應(yīng)定期統(tǒng)計圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、使用時間等。對抗菌藥物的使用趨勢進行分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。2.不合理使用干預(yù)對于圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用情況，應(yīng)及時進行干預(yù)。組織專家進行會診，分析原因，制定整改措施，促進抗菌藥物的合理使用。七、圍手術(shù)期輸血管理（一）輸血評估1.用血指征評估手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，根據(jù)患者的血紅蛋白水平、凝血功能等情況評估是否需要輸血。避免不必要的輸血，減少輸血風(fēng)險。2.輸血風(fēng)險評估對擬輸血患者進行輸血風(fēng)險評估，包括感染風(fēng)險、過敏反應(yīng)風(fēng)險等。對于存在輸血風(fēng)險的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（二）輸血申請與審批1.申請流程醫(yī)師根據(jù)患者情況填寫輸血申請單，注明輸血理由、預(yù)計輸血量等。輸血申請單經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后，提交給輸血科。2.審批制度輸血科接到輸血申請后，應(yīng)進行嚴(yán)格的審核。對于大量輸血等特殊情況，應(yīng)組織多學(xué)科會診，進行審批。（三）輸血過程管理1.輸血前核對輸血前，護士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果等。核對供血者的姓名、血型、血袋號、血量等。2.輸血速度與監(jiān)測按照規(guī)定的輸血速度進行輸血，密切觀察患者的反應(yīng)，包括有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等。輸血過程中應(yīng)定期測量患者的生命體征，記錄輸血情況。（四）輸血不良反應(yīng)處理1.不良反應(yīng)監(jiān)測輸血過程中及輸血后，應(yīng)密切觀察患者有無輸血不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通路通暢。2.處理措施對輸血不良反應(yīng)進行及時處理，如抗過敏治療、抗休克治療等。詳細記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況、處理過程及結(jié)果。八、圍手術(shù)期患者安全管理（一）患者身份識別1.識別方法在手術(shù)的各個環(huán)節(jié)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，均應(yīng)采用至少兩種方法對患者進行身份識別，如姓名、住院號、身份證號等。核對患者身份時，應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名等信息，確保身份識別準(zhǔn)確無誤。2.標(biāo)識管理為患者佩戴身份識別標(biāo)識，如腕帶等，標(biāo)識內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰。對手術(shù)患者應(yīng)進行特殊標(biāo)識，以便在手術(shù)過程中快速準(zhǔn)確識別。（二）手術(shù)安全核查1.核查流程手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前進行。核查內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險評估等。2.核查記錄手術(shù)安全核查應(yīng)做好記錄，核查人員簽字確認。核查記錄應(yīng)存檔，以備查閱。（三）手術(shù)風(fēng)險預(yù)警1.預(yù)警指標(biāo)建立手術(shù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，如手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等。對手術(shù)過程中出現(xiàn)的異常情況進行實時監(jiān)測，及時發(fā)出預(yù)警。2.預(yù)警處理接到手術(shù)風(fēng)險預(yù)警后，手術(shù)團隊?wèi)?yīng)及時進行評估和處理。對于高風(fēng)險情況，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，如調(diào)整手術(shù)方案、加強監(jiān)測等。九、附則（一）培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院應(yīng)制定圍手術(shù)期管理培訓(xùn)計劃，定期組織相關(guān)人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括圍手術(shù)期管理規(guī)范制度、手術(shù)操作技能、并發(fā)癥防治等。2.考核制度建立圍手術(shù)期管理考核制度，定期對相關(guān)人員進行考核?？己私Y(jié)果與績效掛鉤，促進圍手術(shù)期管理質(zhì)量的提高。（二）監(jiān)督與檢查1.監(jiān)督部門醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部門負責(zé)對圍手術(shù)期管理工