腫瘤患者死亡教育個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，退休工人，于2024年8月12日因“肺腺癌術(shù)后1年余，骨轉(zhuǎn)移伴疼痛1月余，加重3天”入院。入院時(shí)主訴：右側(cè)胸部及腰背部持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠，伴食欲下降、乏力?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙30年，每日20支，已戒煙1年。（二）病史采集患者于2023年3月因“反復(fù)咳嗽、咳痰2月，痰中帶血1周”就診，行胸部CT示：右肺上葉占位性病變，大小約3.5cm×4.2cm，伴縱隔淋巴結(jié)腫大。進(jìn)一步行肺穿刺活檢，病理診斷為“肺腺癌（腺泡為主型）”，基因檢測(cè)示EGFR19號(hào)外顯子缺失突變。2023年3月20日行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理分期為pT2bN1M0ⅡB期。術(shù)后于2023年4月至7月行輔助化療4周期，方案為培美曲塞（500mg/m2，d1）+順鉑（75mg/m2，d1-3），化療期間出現(xiàn)Ⅰ度惡心、嘔吐，對(duì)癥處理后緩解。2023年10月復(fù)查胸部CT示：右肺胸膜廣泛增厚，伴少量胸腔積液，考慮胸膜轉(zhuǎn)移，遂于2023年10月25日開始口服奧希替尼（80mg，qd）靶向治療，治療期間定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。2024年5月患者出現(xiàn)腰背部疼痛，行骨掃描示：L3、L5椎體及右側(cè)髂骨異常放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移，遂加用唑來膦酸（4mg，ivgtt，q4w）抗骨轉(zhuǎn)移治療，疼痛稍緩解。2024年7月復(fù)查胸部CT示：右肺胸膜轉(zhuǎn)移灶較前增多，胸腔積液量增加（最大深度約8cm），肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大徑約2.3cm）；腫瘤標(biāo)志物：CEA28.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CYFRA21-115.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），提示病情進(jìn)展。調(diào)整治療方案為安羅替尼（12mg，qd，d1-14，q21d），但患者服藥3天后出現(xiàn)Ⅲ度高血壓，難以控制，遂停用。2024年8月9日患者腰背部及右側(cè)胸部疼痛加重，NRS評(píng)分7分，口服布洛芬緩釋膠囊效果不佳，為進(jìn)一步治療入院。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：身高172cm，體重52kg，近3個(gè)月體重下降8kg，BMI17.5kg/m2（正常參考值18.5-23.9kg/m2），神志清楚，精神萎靡，慢性病容，被動(dòng)體位，查體合作。專科體征：右側(cè)胸廓塌陷，右肺呼吸音明顯減弱，可聞及少量濕性啰音；左側(cè)肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。左側(cè)鎖骨上可觸及1枚直徑約1.5cm質(zhì)硬淋巴結(jié)，活動(dòng)度差，無壓痛。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。L3椎體壓痛（+），叩擊痛（+），四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白92g/L（正常參考值120-160g/L），血小板210×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L（正常參考值8-40U/L），肌酐89μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）；白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L）；電解質(zhì)正常。影像學(xué)檢查：2024年8月10日胸部CT（入院前）：右肺術(shù)后改變，右肺胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，伴大量胸腔積液（最大深度9cm），左肺下葉小結(jié)節(jié)（直徑約0.5cm，性質(zhì)待定）；腹部超聲：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，最大徑2.5cm，門靜脈未見癌栓；腰椎MRI：L3、L5椎體骨質(zhì)破壞，伴周圍軟組織腫塊形成，考慮骨轉(zhuǎn)移。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者心理狀態(tài)：入院時(shí)患者沉默寡言，回避與醫(yī)護(hù)人員及家屬討論病情，夜間失眠，常獨(dú)自流淚，主訴“活著太痛苦，還連累家人”，經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（正常參考值＜50分，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分62分（正常參考值＜53分，53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁），提示存在中度焦慮、輕度抑郁情緒。家屬心理狀態(tài)：患者配偶為主要照顧者，每日陪護(hù)，表現(xiàn)為焦慮、緊張，主訴“看著他疼得睡不著，我也難受，但不敢提‘死’，怕他更傷心”，對(duì)患者病情進(jìn)展感到無助，擔(dān)心后續(xù)照顧問題?；颊邇鹤釉谕馐」ぷ?，每月回家1次，因無法長期陪伴感到愧疚，經(jīng)濟(jì)壓力中等，治療費(fèi)用主要依靠職工醫(yī)保報(bào)銷（報(bào)銷比例約70%），自付部分可承受。社會(huì)支持系統(tǒng)：患者退休前為國企工人，退休單位每月發(fā)放退休金，偶爾組織慰問活動(dòng)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可提供居家護(hù)理服務(wù)（如換藥、靜脈輸液），但患者及家屬尚未申請(qǐng)；患者朋友較少，社交活動(dòng)少，主要社會(huì)支持來源于家人。（五）死亡教育認(rèn)知評(píng)估患者認(rèn)知：患者明確知曉自己患有晚期癌癥，但回避討論“死亡”“臨終”相關(guān)話題，認(rèn)為“提這些不吉利，會(huì)加速病情惡化”，對(duì)“臨終關(guān)懷”的認(rèn)知停留在“放棄治療、等死”層面，拒絕接受臨終關(guān)懷相關(guān)信息，無任何臨終計(jì)劃（如后事安排、意愿表達(dá)）。家屬認(rèn)知：配偶及兒子均認(rèn)為“現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，還有治療機(jī)會(huì)，沒必要想死亡的事”，擔(dān)心與患者討論死亡會(huì)打擊其治療信心，導(dǎo)致患者情緒崩潰；對(duì)死亡教育的定義、目的、方法完全不了解，認(rèn)為“護(hù)士只需要照顧患者身體，不用管心理和死亡相關(guān)的事”。溝通情況：醫(yī)患溝通中，僅圍繞疼痛控制、胸腔積液引流等癥狀處理及治療方案調(diào)整展開，未涉及死亡教育相關(guān)內(nèi)容；患者與家屬間也刻意回避死亡話題，偶有家屬提及“以后的事”，患者均以“別再說了，我不想聽”打斷，導(dǎo)致溝通中斷。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移及胸腔積液壓迫胸膜有關(guān)）依據(jù)：患者主訴右側(cè)胸部及L3椎體部位持續(xù)性疼痛，NRS評(píng)分7分，夜間疼痛加重，影響睡眠；疼痛部位有明確壓痛、叩擊痛；口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）效果不佳，需依賴強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥緩解；影像學(xué)檢查提示骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移及大量胸腔積液，符合疼痛與腫瘤侵犯相關(guān)的臨床表現(xiàn)。（二）焦慮（與疾病預(yù)后差、對(duì)死亡恐懼及擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)）依據(jù)：患者SAS評(píng)分65分，表現(xiàn)為沉默寡言、失眠、情緒低落，主動(dòng)表達(dá)“活著痛苦、連累家人”的負(fù)面情緒；回避社交活動(dòng)，不愿與他人交流病情；對(duì)治療方案的調(diào)整過度敏感，擔(dān)心治療無效；家屬反饋患者近期脾氣暴躁，易因小事發(fā)火，符合焦慮情緒的典型表現(xiàn)。（三）知識(shí)缺乏：缺乏死亡教育相關(guān)知識(shí)，與未接受過死亡教育及對(duì)臨終關(guān)懷認(rèn)知偏差有關(guān)依據(jù)：患者及家屬均回避討論死亡話題，無法正確解釋“死亡教育”“臨終關(guān)懷”的含義；將臨終關(guān)懷等同于“放棄治療”，拒絕接受相關(guān)信息；無制定臨終計(jì)劃的意識(shí)，不清楚如何表達(dá)自己的臨終意愿（如搶救決策、后事安排）；家屬明確表示“從未接觸過死亡教育相關(guān)內(nèi)容，不知道該怎么和患者聊死亡”。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗增加、食欲下降及藥物不良反應(yīng)有關(guān)）依據(jù)：患者近3個(gè)月體重下降8kg，BMI17.5kg/m2，低于正常范圍；白蛋白30g/L，低于正常參考值；主訴食欲差，每日進(jìn)食量約為患病前的1/2，以流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主，無法滿足機(jī)體能量需求；腫瘤晚期患者代謝率增高，腫瘤細(xì)胞大量消耗營養(yǎng)物質(zhì)，且既往化療、靶向治療期間出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，進(jìn)一步影響營養(yǎng)攝入。（五）潛在并發(fā)癥：病理性骨折（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞有關(guān)）、呼吸衰竭（與胸膜轉(zhuǎn)移伴大量胸腔積液導(dǎo)致肺通氣功能障礙有關(guān)）依據(jù)：骨掃描及腰椎MRI提示L3、L5椎體骨轉(zhuǎn)移，伴骨質(zhì)破壞，患者已出現(xiàn)椎體壓痛、叩擊痛，存在骨質(zhì)穩(wěn)定性下降風(fēng)險(xiǎn)，若活動(dòng)不當(dāng)（如彎腰、轉(zhuǎn)身過快）易導(dǎo)致病理性骨折；胸部CT示右肺大量胸腔積液（最大深度9cm），患者目前呼吸頻率22次/分，血氧飽和度93%（未吸氧），伴輕微胸悶，若胸腔積液進(jìn)一步增多，可壓迫肺組織，導(dǎo)致肺通氣功能嚴(yán)重障礙，引發(fā)呼吸衰竭。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，有效緩解患者疼痛及焦慮情緒，糾正患者及家屬對(duì)死亡教育、臨終關(guān)懷的認(rèn)知偏差，提升其死亡教育知識(shí)水平；改善患者營養(yǎng)狀況，預(yù)防病理性骨折、呼吸衰竭等并發(fā)癥；幫助患者在生命終末期清晰表達(dá)個(gè)人意愿，制定合理臨終計(jì)劃，維護(hù)患者生命尊嚴(yán)，同時(shí)協(xié)助家屬做好哀傷準(zhǔn)備，提高患者及家屬的生活質(zhì)量與滿意度。（二）短期目標(biāo)（入院1-7天）疼痛控制：24小時(shí)內(nèi)將患者NRS評(píng)分降至4分以下，7天內(nèi)維持NRS評(píng)分≤3分，夜間疼痛不影響睡眠；患者能正確描述鎮(zhèn)痛藥的服用方法及常見不良反應(yīng)（如便秘、惡心），掌握1-2種非藥物鎮(zhèn)痛方法（如放松訓(xùn)練、體位護(hù)理）。焦慮緩解：SAS評(píng)分較入院時(shí)下降5-10分，患者愿意與護(hù)士或家屬簡(jiǎn)單交流病情感受，不再刻意回避“病情進(jìn)展”相關(guān)話題；夜間失眠癥狀改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到5小時(shí)以上。知識(shí)改善：患者及家屬同意參與死亡教育干預(yù)，能正確回答2-3個(gè)基礎(chǔ)問題（如“死亡教育的目的是什么”“臨終關(guān)懷不是放棄治療”）；家屬掌握1-2種與患者溝通死亡話題的基礎(chǔ)技巧（如傾聽、共情）。營養(yǎng)改善：患者每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加100-200g（或ml），以半流質(zhì)、軟食為主；體重?zé)o進(jìn)一步下降；掌握促進(jìn)食欲的方法（如少食多餐、食物調(diào)味）。并發(fā)癥預(yù)防：患者及家屬掌握預(yù)防病理性骨折的方法（如避免彎腰、提重物，正確翻身）；胸腔積液引流后，患者胸悶癥狀緩解，呼吸頻率降至20次/分以下，血氧飽和度維持在95%以上（未吸氧）。（三）長期目標(biāo)（入院8-30天）疼痛控制：住院期間持續(xù)維持NRS評(píng)分≤3分，無爆發(fā)痛發(fā)生；鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)（如便秘、惡心）得到有效控制，患者耐受良好；能獨(dú)立完成放松訓(xùn)練、腹式呼吸等非藥物鎮(zhèn)痛方法，每日?qǐng)?jiān)持2次。焦慮緩解：SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)對(duì)死亡的擔(dān)憂，與家屬討論“臨終意愿”時(shí)無明顯情緒激動(dòng)或回避；夜間睡眠正常，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)。知識(shí)提升：患者及家屬能理性討論死亡的自然性及臨終需求，正確理解臨終關(guān)懷的內(nèi)涵（如癥狀控制、心理支持、意愿尊重）；共同制定完整的臨終計(jì)劃，包括搶救決策（如是否接受氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣）、臨終地點(diǎn)選擇（住院或居家）、后事安排（如葬禮形式、遺物處理）。營養(yǎng)改善：患者白蛋白水平升至32g/L以上，BMI提升至18.5kg/m2以上；每日進(jìn)食量恢復(fù)至患病前的2/3，能自主選擇食物種類，營養(yǎng)均衡（包含蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素）。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無病理性骨折、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握并發(fā)癥應(yīng)急處理方法（如突發(fā)呼吸困難時(shí)的體位調(diào)整、吸氧操作）；若需出院居家，家屬能獨(dú)立完成患者居家護(hù)理（如鎮(zhèn)痛藥管理、癥狀觀察）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護(hù)理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)（1）初始鎮(zhèn)痛方案：入院當(dāng)天，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時(shí)1次，同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑（鋁碳酸鎂咀嚼片1g口服，tid）預(yù)防胃腸道刺激；告知患者“嗎啡緩釋片需整片吞服，不可掰開或嚼碎，若服藥后疼痛未緩解，可及時(shí)告知護(hù)士，不可自行加藥”。（2）疼痛評(píng)估與方案調(diào)整：入院后每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛（NRS評(píng)分），記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解情況。入院后6小時(shí)，患者NRS評(píng)分仍為6分，遵醫(yī)囑追加嗎啡即釋片10mg口服，30分鐘后復(fù)評(píng)NRS評(píng)分降至4分；入院第3天，患者NRS評(píng)分穩(wěn)定在4分，夜間偶有疼痛加重（NRS5分），遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mg口服，每12小時(shí)1次，同時(shí)給予乳果糖口服液15ml口服，tid，預(yù)防阿片類藥物相關(guān)便秘。（3）不良反應(yīng)處理：入院第4天，患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mg口服，tid，3天后惡心癥狀緩解；每日評(píng)估患者排便情況，入院前3天患者未排便，給予乳果糖后，第4天開始每日排便1次，大便性狀為軟便，無腹脹、腹痛。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位（緩解胸腔積液壓迫）或健側(cè)臥位（避免壓迫疼痛部位），在L3椎體部位墊軟枕支撐，減少椎體壓力；每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)采用“軸式翻身法”，避免推、拉、拽等動(dòng)作，防止加重骨轉(zhuǎn)移部位疼痛，翻身前后評(píng)估疼痛評(píng)分，確保翻身操作不誘發(fā)疼痛加重。（2）物理干預(yù)：每日上午、下午各給予疼痛部位（右側(cè)胸部、L3椎體）熱敷1次，溫度控制在40-45℃，每次20分鐘，使用熱水袋時(shí)包裹毛巾，避免燙傷；熱敷后協(xié)助患者進(jìn)行局部按摩（力度輕柔，避開壓痛部位），促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張性疼痛。（3）放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，方法為“取舒適臥位，雙手放在腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，停留3秒后用口緩慢呼氣，腹部凹陷”，每次15分鐘，每日2次，配合舒緩音樂（如古典音樂、自然音效），幫助患者放松身心，減輕疼痛相關(guān)焦慮；訓(xùn)練前評(píng)估NRS評(píng)分，訓(xùn)練后復(fù)評(píng)，記錄疼痛緩解情況（如訓(xùn)練后NRS評(píng)分平均下降1-2分）。（二）焦慮護(hù)理干預(yù)建立信任與情緒疏導(dǎo)（1）信任關(guān)系建立：每日固定時(shí)間（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)）與患者單獨(dú)溝通30分鐘，溝通時(shí)關(guān)閉病房門，減少外界干擾，采用“傾聽為主、共情為輔”的溝通方式，如“我知道你現(xiàn)在很痛苦，疼得睡不著的時(shí)候肯定特別難受，有什么感受都可以和我說，不用怕麻煩我”；避免使用“你要堅(jiān)強(qiáng)”“別想太多”等說教式語言，僅通過點(diǎn)頭、眼神交流等肢體語言表達(dá)理解，讓患者感受到被接納。（2）情緒宣泄引導(dǎo)：提供情緒宣泄渠道，如為患者準(zhǔn)備“情緒日記”，鼓勵(lì)其記錄每日疼痛感受、情緒變化及想法，護(hù)士每日閱讀日記后，在日記上寫下反饋（如“看到你今天能主動(dòng)吃半碗飯，真的很開心，慢慢來，我們一起努力”）；入院第5天，患者在日記中寫道“今天疼得輕了點(diǎn)，和護(hù)士聊了聊，感覺沒那么壓抑了”，護(hù)士及時(shí)給予肯定，強(qiáng)化其積極情緒。（3）認(rèn)知糾正：入院第3天開始，逐步糾正患者“連累家人”的錯(cuò)誤認(rèn)知，向患者展示家屬的反饋（如配偶“我愿意陪著你，一起面對(duì)，你不用覺得連累我們”），告知“家屬的陪伴是出于愛，你的積極情緒對(duì)他們來說也是一種安慰，不是負(fù)擔(dān)”；結(jié)合患者過往經(jīng)歷（如患者曾是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，為家人付出較多），引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到“家人現(xiàn)在照顧你，是對(duì)過往你的付出的回應(yīng)，也是家庭責(zé)任的體現(xiàn)”，幫助患者建立“被需要、有價(jià)值”的積極認(rèn)知。家庭支持與家屬心理干預(yù)（1）家屬溝通技巧指導(dǎo)：入院第2天召開家屬會(huì)議（配偶、兒子參加），講解焦慮情緒對(duì)患者病情的影響，指導(dǎo)家屬與患者溝通的“三不原則”：不回避病情、不否定感受、不強(qiáng)迫積極；示范具體溝通話術(shù)，如將“你要堅(jiān)強(qiáng)，肯定能好起來”改為“我知道你現(xiàn)在很難受，我會(huì)一直陪著你”，將“別想死亡的事”改為“如果你有擔(dān)心的事，我們可以一起商量”；會(huì)后為家屬發(fā)放溝通技巧手冊(cè)，方便其隨時(shí)查閱。（2）家屬壓力緩解：每周與配偶單獨(dú)溝通1次，每次20分鐘，傾聽其照顧過程中的困難（如“晚上要起來好幾次，擔(dān)心他疼”），給予情感支持，同時(shí)提供實(shí)際幫助，如協(xié)助聯(lián)系社區(qū)志愿者，每周提供2次居家照顧（如買菜、做飯），讓配偶有時(shí)間休息；告知配偶“照顧者的情緒穩(wěn)定對(duì)患者很重要，你也要照顧好自己，才能更好地陪伴患者”，避免其因過度勞累導(dǎo)致情緒崩潰。（3）家庭聯(lián)合干預(yù)：入院第7天組織“家庭小聚會(huì)”，邀請(qǐng)患者配偶、兒子參與，讓家屬向患者表達(dá)真實(shí)感受（如兒子“爸，我知道你疼，我會(huì)盡量多回來陪你”），患者也首次主動(dòng)向家屬表達(dá)“擔(dān)心自己走后，你們沒人照顧”，家屬及時(shí)回應(yīng)“我們都長大了，能照顧好自己，你放心”，通過雙向溝通，緩解患者對(duì)家庭未來的擔(dān)憂，減輕焦慮情緒。（三）死亡教育干預(yù)干預(yù)時(shí)機(jī)與準(zhǔn)備（1）時(shí)機(jī)選擇：入院第5天，患者疼痛控制良好（NRS評(píng)分3分），焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分58分），主動(dòng)向護(hù)士詢問“以后要是疼得受不了了怎么辦”，判斷患者已具備接受死亡教育的基礎(chǔ)（疼痛控制、情緒穩(wěn)定、主動(dòng)提及預(yù)后），啟動(dòng)死亡教育干預(yù)。（2）方案制定：根據(jù)患者及家屬認(rèn)知水平，制定“三階段”死亡教育方案：第一階段（1-3天）：普及死亡教育基礎(chǔ)知識(shí)，糾正認(rèn)知偏差；第二階段（4-7天）：討論死亡的自然性與臨終需求；第三階段（8-14天）：協(xié)助制定臨終計(jì)劃；干預(yù)形式以“個(gè)體溝通為主、小組討論為輔”，避免因群體壓力導(dǎo)致患者或家屬抗拒。分階段干預(yù)實(shí)施（1）第一階段：基礎(chǔ)知識(shí)普及（入院第5-7天）①患者教育：每日與患者溝通20分鐘，用通俗語言解釋“死亡教育不是讓你害怕死亡，而是幫助你了解自己的需求，讓最后這段時(shí)間過得更舒適、更有尊嚴(yán)”；通過案例講解（匿名晚期患者接受死亡教育后，實(shí)現(xiàn)臨終心愿的故事），糾正患者對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知偏差，告知“臨終關(guān)懷會(huì)繼續(xù)控制你的疼痛、胸悶等癥狀，同時(shí)幫你完成想做的事，不是放棄治療”；展示臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容圖片（如護(hù)士陪伴患者聊天、協(xié)助患者與家人互動(dòng)），讓患者直觀了解臨終關(guān)懷的具體形式，減少恐懼。②家屬教育：?jiǎn)为?dú)向配偶及兒子講解死亡教育的目的，播放死亡教育科普視頻（10分鐘，內(nèi)容包括死亡教育的定義、對(duì)晚期患者的意義），減輕家屬對(duì)“討論死亡”的恐懼；告知家屬“與患者討論死亡，不會(huì)加速病情惡化，反而能讓患者感受到被尊重，減少對(duì)未知的恐懼”；入院第7天，配偶表示“愿意試試和他聊一聊，看看他的想法”，兒子也同意“下次回來時(shí)，和爸爸說說我的想法”。（2）第二階段：死亡自然性與臨終需求討論（入院第8-14天）①個(gè)體討論：每日與患者溝通25分鐘，從“生命的自然過程”切入，如“每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷出生、成長、生病、死亡，這是自然規(guī)律，不是你的錯(cuò)，也不是治療無效”；逐步引導(dǎo)患者表達(dá)對(duì)死亡的恐懼（如“我怕走的時(shí)候太疼，沒人在身邊”），針對(duì)恐懼點(diǎn)給予回應(yīng)（如“我們會(huì)一直控制你的疼痛，你想讓誰在身邊，我們可以幫你安排”）；入院第10天，患者首次主動(dòng)說“其實(shí)我不怕死，就是怕走的時(shí)候不舒服，怕你們難過”，護(hù)士及時(shí)給予安慰，并反饋給家屬，讓家屬了解患者的真實(shí)擔(dān)憂。②小組討論：入院第12天，組織同病房2例晚期腫瘤患者（均接受過死亡教育）及家屬進(jìn)行小組討論（共6人），主題為“生命中最重要的事”，鼓勵(lì)患者分享自己的心愿；張某在討論中提到“想再回一次老家，看看老房子”，家屬立即表示“我們可以安排，等你身體好點(diǎn)就回去”；通過其他患者的分享（如“我想和孫子拍張全家?！保?，張某逐漸意識(shí)到“臨終前完成心愿是很有意義的事”，主動(dòng)提出“想和家人一起吃頓團(tuán)圓飯”。（3）第三階段：臨終計(jì)劃制定（入院第15-21天）①意愿收集：采用“開放式提問”收集患者臨終意愿，如“如果以后出現(xiàn)呼吸困難，你希望我們采取哪些措施？是插管上呼吸機(jī)，還是只吸氧緩解癥狀？”“你想在醫(yī)院還是家里度過最后時(shí)光？”；同時(shí)向患者解釋不同選擇的利弊（如“插管上呼吸機(jī)可能會(huì)讓你感覺不舒服，但能延長生命；只吸氧能讓你更舒適，但可能無法延長很久”），確?；颊咴诔浞种榈那闆r下做出決策。②計(jì)劃制定：協(xié)助患者及家屬共同制定臨終計(jì)劃，內(nèi)容包括：搶救決策：患者及家屬一致同意“若出現(xiàn)呼吸衰竭，不進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，僅給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2-3L/min）及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，維持舒適”；臨終地點(diǎn)：患者選擇“病情穩(wěn)定后回家，在熟悉的環(huán)境中度過最后時(shí)光”，家屬同意，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通，預(yù)約居家護(hù)理（護(hù)士每周上門2次，評(píng)估病情、更換敷料、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥）；心愿實(shí)現(xiàn)：協(xié)助安排患者回老家行程，聯(lián)系救護(hù)車護(hù)送（配備急救設(shè)備），護(hù)士隨行，確保途中安全；入院第25天，患者順利回到老家，在老房子中與家人度過2天，家屬反饋“患者那天特別開心，還和鄰居聊了天”；后事安排：患者明確表示“后事從簡(jiǎn)，不辦葬禮，將骨灰撒在老家的小河里”，兒子記錄下患者的意愿，承諾會(huì)按其要求辦理。（四）營養(yǎng)支持干預(yù)營養(yǎng)評(píng)估與方案制定入院當(dāng)天采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，評(píng)為C級(jí)（嚴(yán)重營養(yǎng)不良），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白蛋白30g/L、血紅蛋白92g/L）及食欲情況，制定“腸內(nèi)營養(yǎng)為主、對(duì)癥支持為輔”的營養(yǎng)支持方案，目標(biāo)為“每日攝入能量1500kcal，蛋白質(zhì)60g”。腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)實(shí)施（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味（喜歡清淡、軟爛食物），制定每日飲食計(jì)劃：早餐：小米粥200ml（約150kcal）+雞蛋羹100g（約150kcal，含蛋白質(zhì)12g）；午餐：軟米飯100g（約130kcal）+清蒸魚100g（約120kcal，含蛋白質(zhì)20g）+炒青菜100g（約50kcal）；晚餐：蔬菜粥200ml（約120kcal）+豆腐100g（約80kcal，含蛋白質(zhì)8g）；加餐：上午10點(diǎn)：牛奶200ml（約120kcal，含蛋白質(zhì)6g）；下午4點(diǎn)：蘋果泥100g（約50kcal）；晚上8點(diǎn)：藕粉100ml（約80kcal）；每日總能量約1050kcal，蛋白質(zhì)約54g，未達(dá)到目標(biāo)，需通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充：入院第3天，遵醫(yī)囑給予“能全力”腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（每100ml含能量45kcal，蛋白質(zhì)1.5g），初始劑量500ml/d，分3次口服（每次170ml，間隔4小時(shí)），口服時(shí)溫度控制在37℃左右（用溫水溫?zé)幔?，避免過涼刺激胃腸道；服藥后觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，第3天患者出現(xiàn)輕微腹脹，無腹瀉，將劑量調(diào)整為300ml/d，分3次口服，同時(shí)給予多潘立酮片10mg口服，tid，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；第5天腹脹緩解，逐漸增加劑量至800ml/d，分4次口服，此時(shí)每日總能量約1050+360=1410kcal，蛋白質(zhì)約54+12=66g，達(dá)到目標(biāo)。監(jiān)測(cè)與調(diào)整（1）營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)體重1次，每3天監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白1次，記錄變化情況：入院第7天，體重52.5kg（無下降），白蛋白30.5g/L，血紅蛋白93g/L；入院第14天，體重53.5kg，白蛋白31.8g/L，血紅蛋白95g/L；入院第21天，體重54kg，白蛋白32.5g/L，血紅蛋白96g/L，均呈上升趨勢(shì)。（2）食欲調(diào)整：根據(jù)患者食欲變化調(diào)整飲食種類，如患者第10天主訴“不想吃粥，想吃面條”，立即調(diào)整午餐為“蔬菜瘦肉面（面條100g、瘦肉50g、蔬菜100g）”，患者進(jìn)食量增加；若患者出現(xiàn)食欲下降（如第15天僅進(jìn)食1/2飲食量），給予山楂丸2丸口服，每日3次，促進(jìn)食欲，同時(shí)減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量（降至600ml/d），避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)病理性骨折預(yù)防（1）健康指導(dǎo)：入院第1天向患者及家屬講解骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)“避免彎腰、低頭、提重物（超過5kg）、劇烈轉(zhuǎn)身”等禁忌動(dòng)作；指導(dǎo)患者正確上下床：“先坐起，雙腳著地，用手支撐床沿緩慢站起，避免直接彎腰下床”；日常活動(dòng)時(shí)需家屬陪同，防止跌倒。（2）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑于入院第3天給予唑來膦酸注射液4mg靜脈滴注，滴注前給予生理鹽水100ml靜脈滴注，沖洗血管，滴注時(shí)間控制在15分鐘以上（避免速度過快導(dǎo)致不良反應(yīng)）；滴注過程中監(jiān)測(cè)患者生命體征（每15分鐘測(cè)1次血壓、心率），滴注后觀察2小時(shí)，患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、骨痛加劇等不良反應(yīng)；告知患者“唑來膦酸需每月注射1次，能增強(qiáng)骨密度，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)”，提醒家屬出院后按時(shí)帶患者復(fù)診注射。（3）安全護(hù)理：病房?jī)?nèi)移除障礙物（如椅子、雜物），保持地面干燥，避免患者絆倒；床頭、衛(wèi)生間安裝扶手，方便患者起身；患者床欄拉起（除護(hù)理操作外），防止墜床；每日檢查患者肢體活動(dòng)情況，觀察有無新的壓痛、活動(dòng)受限，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞進(jìn)展（如入院第20天復(fù)查腰椎MRI，未提示骨質(zhì)破壞加重）。呼吸衰竭預(yù)防（1）胸腔積液引流：入院第4天，患者胸悶加重，呼吸頻率24次/分，血氧飽和度90%（未吸氧），遵醫(yī)囑行胸腔穿刺引流術(shù)，引流淡黃色胸腔積液800ml，引流過程中密切觀察患者生命體征（如出現(xiàn)頭暈、心慌立即停止引流）；引流后患者胸悶癥狀緩解，呼吸頻率降至19次/分，血氧飽和度升至96%（未吸氧）；術(shù)后用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，每日更換敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無滲液、紅腫（無感染跡象）。（2）呼吸監(jiān)測(cè)與支持：每日監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，每4小時(shí)1次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果；若血氧飽和度＜93%，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，吸氧后30分鐘復(fù)評(píng)血氧飽和度，確保維持在95%以上；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，方法為“先深呼吸3次，在第3次深呼吸后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出”，每日2次，每次10分鐘，幫助排出呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染（住院期間患者無咳嗽、咳痰加重，未發(fā)生肺部感染）。（3）病情觀察與應(yīng)急準(zhǔn)備：密切觀察患者有無呼吸衰竭早期癥狀（如呼吸困難加重、發(fā)紺、意識(shí)改變），備好急救設(shè)備（如吸氧裝置、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器）；告知家屬“若患者突然出現(xiàn)喘不過氣、嘴唇發(fā)紫，立即按床頭呼叫器”，并示范緊急情況下的體位調(diào)整（如半坐臥位、抬高床頭），確保家屬能配合應(yīng)急處理。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)疼痛控制：住院30天內(nèi)，患者NRS評(píng)分從入院時(shí)7分降至2-3分，無爆發(fā)痛發(fā)生；嗎啡緩釋片劑量穩(wěn)定在40mg/12h，無明顯藥物不良反應(yīng)（便秘、惡心均得到控制）；患者能獨(dú)立完成腹式呼吸、熱敷等非藥物鎮(zhèn)痛方法，疼痛自我管理能力提升。焦慮緩解：患者SAS評(píng)分從65分降至48分，SDS評(píng)分從62分降至50分，情緒狀態(tài)明顯改善；能主動(dòng)與家屬討論臨終意愿，不再回避死亡話題；夜間睡眠質(zhì)量提高，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，無失眠。死亡教育效果：患者及家屬正確理解死亡教育及臨終關(guān)懷的含義，消除了“臨終關(guān)懷=放棄治療”的認(rèn)知偏差；共同制定了完整的臨終計(jì)劃，患者實(shí)現(xiàn)了“回老家、吃團(tuán)圓飯”的心愿，家屬掌握了與患者溝通死亡話題的技巧，滿意度較高（家屬反饋“現(xiàn)在知道該怎么陪患者，不再像以前那樣慌了”）。營養(yǎng)改善：患者體重從52kg升至54kg，BMI從17.5kg/m2升至18.6kg/m2，白蛋白從30g/L升至32.8g/L，血紅蛋白從92g/L升至97g/L，營養(yǎng)指標(biāo)均達(dá)到短期目標(biāo)；患者食欲恢復(fù)良好，能自主選擇食物，營養(yǎng)均衡。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無病理性骨折、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握了并發(fā)癥預(yù)防及應(yīng)急處理方法，為出院居家護(hù)理奠定基礎(chǔ)（患者于入院第30天病情穩(wěn)定出院，居家繼續(xù)接受社區(qū)護(hù)理）。（二）護(hù)理不足分析死亡教育啟動(dòng)時(shí)機(jī)較晚：入院第5天才啟動(dòng)死亡教育，主要因初期過度擔(dān)心患者疼痛未控制、焦慮情緒嚴(yán)重，擔(dān)心干預(yù)會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)；但實(shí)際患者在疼痛初步控制（NRS≤5分）后，已具備接受死亡教育的條件，延遲啟動(dòng)導(dǎo)致前5天患者及家屬仍處于“回避死亡、無臨終計(jì)劃”的迷茫狀態(tài)，影響了臨終心愿的早期規(guī)劃。家屬死亡教育個(gè)性化不足：家屬教育采用“集體溝通+統(tǒng)一指導(dǎo)”模式，未針對(duì)不同家屬的角色（配偶為主要照顧者、兒子為遠(yuǎn)程家屬）制定個(gè)性化方案；配偶需要更多臨終護(hù)理操作指導(dǎo)（如鎮(zhèn)痛藥調(diào)整、居家癥狀觀察），但教育中未重點(diǎn)覆蓋；兒子因在外省，參與度低，僅通過1次視頻溝通，對(duì)臨終計(jì)劃的理解不夠深入，后續(xù)需通過多次線上溝通強(qiáng)化。營養(yǎng)支持初期評(píng)估不細(xì)致：入院時(shí)僅采用SGA及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估營養(yǎng)狀況，未充分評(píng)估患者胃腸道功能（如患者入院前存在輕度腹脹），導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)制劑初始劑量（500ml/d）偏高，患者出現(xiàn)腹脹不良反應(yīng)；雖及時(shí)調(diào)整劑量緩解，但增加了患者胃腸道負(fù)擔(dān)，影響了營養(yǎng)支持的早期效果。多學(xué)科協(xié)作不足：死亡教育、營養(yǎng)支持過程中，主要以護(hù)士為主導(dǎo)，未充分聯(lián)合醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師參與；如營養(yǎng)方案調(diào)整僅依賴護(hù)士觀察，未邀請(qǐng)營養(yǎng)師進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，可能導(dǎo)致方案不夠精準(zhǔn)；心理咨詢師未參與焦慮干預(yù)，護(hù)士?jī)H依靠自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，專業(yè)性有待提升。（三）改進(jìn)措施制定優(yōu)化死亡教育啟動(dòng)時(shí)機(jī)：制定“晚期腫瘤患者死亡教育啟動(dòng)時(shí)機(jī)評(píng)估表”，內(nèi)容包括疼痛控制情況（NRS≤5分）、情緒狀態(tài)（SAS≤60分）、患者主動(dòng)提及預(yù)后的意愿，入院后24-48小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估