腫瘤患者PICC異位處理個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，62歲，因“確診右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌ⅢB期1年余，擬行第8周期化療”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片1片qd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖波動(dòng)在6.0-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史?；颊哂?子1女，配偶及子女體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）病情描述患者2024年1月因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3月”就診于我院，行乳腺超聲提示：右乳外上象限見(jiàn)一4.5cm×3.8cm低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)鈣化，腋窩淋巴結(jié)腫大。行右乳腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)。完善全身檢查后診斷為“右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌ⅢB期（T3N2M0）”，于2024年2月起行“AC-TH”方案化療，具體為：多柔比星60mg/m2d1+環(huán)磷酰胺600mg/m2d1，每21天1周期，共4周期；后續(xù)序貫紫杉醇80mg/m2d1、8、15+曲妥珠單抗（因HER-2檢測(cè)后續(xù)更正為陰性，于第5周期停用），每21天1周期。本次為第8周期化療入院，入院時(shí)患者精神狀態(tài)尚可，主訴近1周偶有乏力，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛等不適。查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高158cm，體重56kg，BMI22.5kg/m2。右乳缺如（2024年10月行右乳癌改良根治術(shù)），手術(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫滲液。左上肢肘上2cm處可見(jiàn)PICC導(dǎo)管外露，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、滲血、滲液，導(dǎo)管固定良好，回血通暢。（三）PICC置管及異位發(fā)現(xiàn)過(guò)程患者于2024年2月20日在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)貴要靜脈PICC置管術(shù)，選用4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（品牌：巴德），置管長(zhǎng)度42cm，體外長(zhǎng)度3cm。置管后即刻行胸部X線檢查，提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段近右心房入口處，位置正常。置管后患者規(guī)律進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，每周更換敷料及肝素帽，期間未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。2025年3月11日，患者擬行第8周期化療，化療前常規(guī)進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，抽回血時(shí)發(fā)現(xiàn)回血緩慢，推注生理鹽水時(shí)有輕微阻力，患者主訴左側(cè)頸部及耳后脹痛不適。護(hù)士立即停止操作，查看導(dǎo)管體外刻度無(wú)變化，懷疑導(dǎo)管異位。隨即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑行胸部X線檢查，檢查結(jié)果示：PICC導(dǎo)管尖端位于左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)，導(dǎo)管體外長(zhǎng)度仍為3cm，排除導(dǎo)管脫出可能，明確診斷為PICC導(dǎo)管異位。（四）輔助檢查結(jié)果入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原3.2g/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原3.5ng/mL，糖類抗原15-328U/mL；胸部X線（2025年3月11日）：PICC導(dǎo)管尖端位于左側(cè)頸內(nèi)靜脈，心、肺、膈未見(jiàn)明顯異常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）PICC導(dǎo)管異位相關(guān)問(wèn)題1.有導(dǎo)管功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)：與PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈有關(guān)?；颊吣壳耙殉霈F(xiàn)回血緩慢、推注生理鹽水有阻力的情況，若不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致化療藥物無(wú)法順利輸注，影響治療進(jìn)程，甚至因藥物外滲引發(fā)局部組織損傷。2.有血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)：與導(dǎo)管異位后持續(xù)刺激頸內(nèi)靜脈血管壁有關(guān)。頸內(nèi)靜脈管腔相對(duì)較細(xì)，導(dǎo)管長(zhǎng)期停留可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，引發(fā)血栓形成或靜脈炎，患者已出現(xiàn)頸部及耳后脹痛，提示可能存在早期血管刺激癥狀。（二）感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與導(dǎo)管異位后操作次數(shù)增加、患者免疫力相對(duì)低下有關(guān)。腫瘤患者因化療導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，加之導(dǎo)管異位后需進(jìn)行調(diào)整操作，破壞了局部的無(wú)菌環(huán)境，增加了細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)，可能引發(fā)穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等。（三）舒適改變急性疼痛：與PICC導(dǎo)管異位刺激頸內(nèi)靜脈及周圍組織有關(guān)。患者主訴左側(cè)頸部及耳后脹痛，疼痛評(píng)分3分（NRS評(píng)分法），疼痛影響患者的休息及日?；顒?dòng)，降低舒適度。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、化療副作用有關(guān)?；颊呓?周偶有乏力，化療期間可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)、熱量攝入不足，影響機(jī)體康復(fù)及免疫功能。（五）焦慮焦慮：與擔(dān)心導(dǎo)管異位處理效果、化療能否順利進(jìn)行及疾病預(yù)后有關(guān)。患者得知導(dǎo)管異位后，表現(xiàn)出緊張、擔(dān)憂，反復(fù)詢問(wèn)護(hù)士處理方法及是否會(huì)影響治療，睡眠質(zhì)量較前下降。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)積極有效的護(hù)理干預(yù)，順利糾正PICC導(dǎo)管異位，恢復(fù)導(dǎo)管正常功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者不適癥狀，減輕患者焦慮情緒，確?；燀樌M(jìn)行，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)及時(shí)間節(jié)點(diǎn)1.24小時(shí)內(nèi)成功糾正PICC導(dǎo)管異位，胸部X線檢查提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段近右心房入口處，導(dǎo)管回血通暢，推注生理鹽水無(wú)阻力。2.導(dǎo)管調(diào)整后72小時(shí)內(nèi)，患者左側(cè)頸部及耳后脹痛癥狀消失，疼痛評(píng)分降至0分。3.住院期間及導(dǎo)管留置期間，無(wú)穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評(píng)分（SAS）由入院時(shí)的55分降至40分以下，能積極配合治療及護(hù)理。5.患者化療期間惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)控制良好，食欲基本正常，體重?zé)o明顯下降（波動(dòng)在±1kg以內(nèi)）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）PICC導(dǎo)管異位糾正護(hù)理1.術(shù)前準(zhǔn)備：立即通知主管醫(yī)生及靜療?？谱o(hù)士，評(píng)估患者導(dǎo)管異位情況，排除導(dǎo)管斷裂、血栓等禁忌證。向患者及家屬詳細(xì)解釋導(dǎo)管異位的原因、糾正方法、過(guò)程及可能的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。準(zhǔn)備好無(wú)菌操作包、生理鹽水、肝素鹽水、PICC導(dǎo)管維護(hù)套件、超聲儀等物品，調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，確保操作環(huán)境清潔、安靜。2.操作過(guò)程：患者取平臥位，頭偏向右側(cè)，暴露左側(cè)頸部及上肢。靜療?？谱o(hù)士戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，鋪無(wú)菌洞巾，對(duì)左側(cè)頸部及PICC穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒，消毒范圍直徑≥15cm。在超聲引導(dǎo)下，用無(wú)菌探頭確認(rèn)左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)導(dǎo)管位置，然后緩慢回撤導(dǎo)管至體外長(zhǎng)度為8cm（回撤長(zhǎng)度根據(jù)X線檢查結(jié)果及患者身高估算），邊回撤邊觀察患者反應(yīng)，詢問(wèn)患者有無(wú)不適?；爻吠戤吅?，指導(dǎo)患者配合做“抬頭、低頭、向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭”等動(dòng)作，同時(shí)緩慢推送導(dǎo)管，推送過(guò)程中用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置。當(dāng)超聲提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈后，繼續(xù)推送導(dǎo)管至原置管長(zhǎng)度42cm，體外長(zhǎng)度恢復(fù)至3cm。推注生理鹽水20mL，感覺(jué)無(wú)阻力，抽回血通暢，確認(rèn)導(dǎo)管位置良好。3.術(shù)后確認(rèn)：操作完畢后，立即護(hù)送患者行胸部X線檢查，檢查結(jié)果示PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段近右心房入口處，位置正常。返回病房后，再次確認(rèn)導(dǎo)管回血通暢，推注生理鹽水無(wú)阻力，用無(wú)菌透明敷料妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)注更換日期及時(shí)間。（二）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，導(dǎo)管調(diào)整后24小時(shí)內(nèi)更換敷料，之后每周更換1次，若敷料潮濕、污染、松動(dòng)及時(shí)更換。更換敷料時(shí)，由內(nèi)向外螺旋式消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，消毒范圍直徑≥15cm，待消毒劑自然干燥后再貼敷料。肝素帽每周更換1次，每次輸液前后用生理鹽水10mL脈沖式?jīng)_管，輸液結(jié)束后用肝素鹽水（10U/mL）5mL正壓封管。密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液，監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)體溫4次，若體溫≥38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑行血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查?；颊呋熎陂g，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子預(yù)防白細(xì)胞減少。2.血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者臥床期間適當(dāng)活動(dòng)左側(cè)上肢，做握拳、松拳動(dòng)作，每次10-15分鐘，每2小時(shí)1次，促進(jìn)上肢血液循環(huán)。避免左側(cè)上肢提重物、過(guò)度彎曲、受壓，不在左側(cè)上肢測(cè)量血壓、抽血。密切觀察左側(cè)上肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及膚色改變，每日測(cè)量上臂圍（肘上2cm處），與右側(cè)對(duì)比，若差值＞2cm，及時(shí)警惕血栓形成，遵醫(yī)囑行上肢血管超聲檢查。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射qd，預(yù)防血栓形成，注射部位選擇腹部臍周，交替更換注射點(diǎn)，觀察注射部位有無(wú)出血、瘀斑。（三）舒適護(hù)理1.疼痛護(hù)理：導(dǎo)管調(diào)整后，患者仍有輕微頸部脹痛，疼痛評(píng)分2分。指導(dǎo)患者取舒適臥位，避免左側(cè)頸部過(guò)度活動(dòng)，可適當(dāng)按摩左側(cè)頸部肌肉，緩解肌肉緊張。給予冷敷左側(cè)頸部，每次15-20分鐘，每日3次，減輕局部組織水腫及疼痛。告知患者疼痛緩解需要一定時(shí)間，避免過(guò)度緊張。24小時(shí)后患者疼痛評(píng)分降至1分，48小時(shí)后疼痛完全消失，疼痛評(píng)分0分。2.休息與睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房光線柔和，溫度適宜，減少探視人員。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，聽(tīng)輕柔的音樂(lè)，放松心情，促進(jìn)睡眠?；颊呷朐簳r(shí)因焦慮睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠約4-5小時(shí)，導(dǎo)管調(diào)整后及焦慮情緒緩解后，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠約6-7小時(shí)。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果為B級(jí)（輕中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。結(jié)合患者血常規(guī)、血生化檢查結(jié)果，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。2.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤治療及康復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)蝦、新鮮蔬菜和水果等。化療前1小時(shí)避免進(jìn)食，化療期間少食多餐，避免油膩、辛辣、刺激性食物。若出現(xiàn)惡心、嘔吐，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊8mgivd1-3），嘔吐后及時(shí)漱口，清潔口腔，鼓勵(lì)患者少量多次進(jìn)食。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重1次，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)變化?；颊呋熎陂g出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐，食欲尚可，體重較入院時(shí)無(wú)明顯變化，維持在56kg左右。血常規(guī)及血生化指標(biāo)無(wú)明顯異常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（五）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮。與患者進(jìn)行深入溝通，了解其焦慮的原因主要為擔(dān)心導(dǎo)管異位處理效果及化療能否順利進(jìn)行。2.溝通與支持：護(hù)士每日主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者詳細(xì)講解導(dǎo)管異位的處理過(guò)程及成功案例，告知患者目前導(dǎo)管位置已恢復(fù)正常，化療可以順利進(jìn)行，減輕其擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請(qǐng)同病房病情穩(wěn)定的患者與其實(shí)行交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，緩解其孤獨(dú)感。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部隆起，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日2次，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)其治療的信心。經(jīng)過(guò)一系列心理護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，出院時(shí)SAS評(píng)分為38分，恢復(fù)正常。（六）化療期間護(hù)理1.化療前護(hù)理：再次確認(rèn)PICC導(dǎo)管位置良好，回血通暢，推注生理鹽水無(wú)阻力。做好化療前宣教，告知患者化療藥物的名稱、作用、常見(jiàn)副作用及應(yīng)對(duì)措施。準(zhǔn)備好化療藥物及急救物品，如地塞米松、苯海拉明等，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。2.化療中護(hù)理：嚴(yán)格按照化療藥物輸注順序及速度進(jìn)行輸注，輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶等，監(jiān)測(cè)生命體征變化，每30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次。觀察PICC穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、腫脹，導(dǎo)管有無(wú)移位，確保藥物順利輸注。3.化療后護(hù)理：化療結(jié)束后，用生理鹽水10mL脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水5mL正壓封管。密切觀察患者化療后反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)輕微乏力，無(wú)惡心、嘔吐，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，無(wú)明顯骨髓抑制，給予對(duì)癥處理后癥狀緩解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)管異位：護(hù)士在化療前維護(hù)導(dǎo)管時(shí)，能夠敏銳地發(fā)現(xiàn)回血緩慢、推注有阻力及患者頸部脹痛等異常情況，及時(shí)上報(bào)并進(jìn)行檢查，明確診斷后迅速組織靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整，避免了因?qū)Ч墚愇粚?dǎo)致的化療藥物外滲、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.多維度并發(fā)癥預(yù)防：針對(duì)導(dǎo)管異位后可能出現(xiàn)的感染、血栓等并發(fā)癥，制定了全面的預(yù)防措施，包括嚴(yán)格的無(wú)菌操作、密切的病情觀察、有效的功能鍛煉及藥物預(yù)防等，確?；颊咴趯?dǎo)管調(diào)整后及住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。3.個(gè)性化的舒適與心理護(hù)理：根據(jù)患者的具體情況，采取了疼痛護(hù)理、休息護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及心理干預(yù)等個(gè)性化的護(hù)理措施，有效緩解了患者的不適癥狀，減輕了焦慮情緒，提高了患者的舒適度及治療依從性。（二）存在的不足1.導(dǎo)管異位原因評(píng)估不夠全面：在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，雖然及時(shí)進(jìn)行了處理，但對(duì)導(dǎo)管異位的原因分析不夠深入，僅考慮了患者活動(dòng)因素，未詳細(xì)評(píng)估患者的體位、血管解剖結(jié)構(gòu)、既往病史等可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位的因素，不利于今后類似案例的預(yù)防。2.患者導(dǎo)管自我護(hù)理知識(shí)掌握不足：在與患者溝通中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)PICC導(dǎo)管的自我護(hù)理知識(shí)掌握不夠全面，如對(duì)導(dǎo)管活動(dòng)的限制、敷料更換的注意事項(xiàng)等了解不深，可能增加出院后導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密