中醫(yī)內(nèi)科個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年2月15日因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴喘息5天”入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊〔∈?0年，高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（二）病情描述患者10余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月以上。5天前因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳黃白色黏痰，量較多，不易咳出，伴喘息、胸悶，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行服用“氨茶堿片、氨溴索口服液”后癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓145/90mmHg，身高170cm，體重65kg。神志清楚，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕啰音，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?48mmHg，PaO?65mmHg，HCO??26mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查均在正常范圍。影像學(xué)檢查胸部X線片示：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺透亮度增加，肋間隙增寬，膈頂平坦，符合慢性阻塞性肺疾病改變。中醫(yī)四診望診：舌質(zhì)紅，苔黃膩。聞診：呼吸急促，喉間有痰鳴音。問(wèn)診：咳嗽，咳痰黃稠，不易咳出，喘息胸悶，口渴，大便干，小便黃。切診：脈滑數(shù)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣及分泌物增多有關(guān)?；颊叽嬖诖?、胸悶，口唇輕度發(fā)紺，血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg，PaCO?48mmHg，提示存在氣體交換障礙。（二）清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)?；颊呖赛S白色黏痰，量較多，不易咳出，雙肺可聞及濕啰音。（三）活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難、缺氧有關(guān)?；颊呋顒?dòng)后喘息、胸悶加重，夜間不能平臥，日常生活活動(dòng)能力下降。（四）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭虿∏榧又厝朐?，對(duì)治療效果不確定，表現(xiàn)出精神緊張、情緒低落。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的認(rèn)知不足、缺乏自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)?；颊邔?duì)慢性阻塞性肺疾病的病因、誘發(fā)因素、治療及康復(fù)護(hù)理等知識(shí)了解甚少。（六）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病患者慢性阻塞性肺疾病病史較長(zhǎng)，本次急性加重，若病情控制不佳，可能進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭、肺源性心臟病。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理計(jì)劃改善氣體交換給予持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉。促進(jìn)痰液排出協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時(shí)給予吸痰。提高活動(dòng)耐力根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量；協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，減少體力消耗。緩解焦慮情緒與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病的治療效果及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。健康教育向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、誘發(fā)因素、癥狀、治療方法及自我護(hù)理措施等；指導(dǎo)患者合理用藥、正確吸氧、進(jìn)行呼吸功能鍛煉及預(yù)防感冒等。預(yù)防并發(fā)癥密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)；一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（二）護(hù)理目標(biāo)患者呼吸困難、喘息癥狀緩解，血氧飽和度維持在90%~92%以上，PaO?、PaCO?恢復(fù)至正常范圍?；颊咛狄耗茼樌瘸?，雙肺啰音減少或消失?；颊呋顒?dòng)耐力逐漸提高，能完成日常輕微活動(dòng)，無(wú)明顯不適?；颊呓箲]情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍倌苷莆章宰枞苑渭膊〉南嚓P(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能?；颊呶窗l(fā)生呼吸衰竭、肺源性心臟病等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)測(cè)量一次，并記錄。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、顏色、量及氣味，觀察喘息、胸悶的程度及持續(xù)時(shí)間。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量。觀察患者神志、精神狀態(tài)，若出現(xiàn)煩躁、嗜睡、意識(shí)模糊等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）氧療護(hù)理給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量為1~2L/min，每天吸氧時(shí)間不少于15小時(shí)。保持吸氧管通暢，妥善固定，防止脫落。觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸困難是否緩解，血氧飽和度是否升高。定期更換濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水，每周更換吸氧管，預(yù)防感染。向患者及家屬講解吸氧的重要性及注意事項(xiàng)，告知患者及家屬不要自行調(diào)節(jié)氧流量。（三）用藥護(hù)理支氣管擴(kuò)張劑：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨氣霧劑吸入治療，指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑，吸氣時(shí)按壓氣霧劑，深吸氣后屏氣5~10秒，以利于藥物充分發(fā)揮作用。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無(wú)心悸、手抖等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制滴速，觀察患者有無(wú)胃腸道不適、血糖升高等不良反應(yīng)。用藥期間定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)?？股兀鹤襻t(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈滴注，注意觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。嚴(yán)格按照醫(yī)囑的時(shí)間和劑量用藥，確保藥物療效。祛痰藥：遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液靜脈滴注、乙酰半胱氨酸泡騰片口服，指導(dǎo)患者飯后服用乙酰半胱氨酸泡騰片，以減少胃腸道刺激。觀察患者痰液的性質(zhì)和量，評(píng)估祛痰效果。中藥護(hù)理：根據(jù)患者中醫(yī)辨證，給予清肺化痰、平喘止咳的中藥湯劑口服，每日一劑，分早晚兩次溫服。指導(dǎo)患者正確服用中藥，告知患者中藥的服用方法及注意事項(xiàng)，如服藥期間忌食辛辣、油膩、生冷食物等。觀察患者服用中藥后的反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適、過(guò)敏等情況。（四）呼吸道護(hù)理協(xié)助翻身、拍背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度用力。翻身后面向護(hù)士，護(hù)士一手扶患者肩部，另一手五指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽，以促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)有效咳嗽：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5~6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5秒，繼而縮唇，緩慢地將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，使痰液咳出。霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物為沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德等。協(xié)助患者取舒適體位，將霧化器連接好，調(diào)節(jié)霧量，使霧量適中。指導(dǎo)患者用口吸氣、鼻呼氣，每次霧化吸入時(shí)間為15~20分鐘。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔真菌感染。觀察患者霧化吸入后的反應(yīng)，如有無(wú)喘息加重、呼吸困難等情況。吸痰：若患者痰液黏稠，不易咳出，經(jīng)上述措施無(wú)效時(shí)，給予吸痰。吸痰前檢查吸痰管的通暢性和負(fù)壓，負(fù)壓調(diào)節(jié)為40~53.3kPa。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，插入深度適宜，避免損傷呼吸道黏膜。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰前后給予高流量吸氧，防止缺氧。吸痰過(guò)程中密切觀察患者的生命體征和面色，若出現(xiàn)異常，立即停止吸痰，并報(bào)告醫(yī)生。（五）活動(dòng)與休息護(hù)理根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，急性期臥床休息，取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)喘息、胸悶、心悸等不適，立即停止活動(dòng)，臥床休息。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，減少體力消耗。保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，避免噪音和強(qiáng)光刺激。（六）飲食護(hù)理給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食，以免增加胃腸道負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量為1500~2000ml，以稀釋痰液，利于痰液排出。避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。對(duì)于有高血壓的患者，指導(dǎo)其低鹽飲食，每日食鹽攝入量不超過(guò)5g。（七）情志護(hù)理多與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。組織患者參加病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感和焦慮情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（八）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、誘發(fā)因素、癥狀、并發(fā)癥等知識(shí)，讓患者及家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。告知患者避免接觸誘發(fā)因素，如吸煙、空氣污染、寒冷刺激、呼吸道感染等。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不要自行增減藥量或停藥。告知患者霧化吸入的正確方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑。氧療指導(dǎo)：向患者及家屬講解長(zhǎng)期家庭氧療的重要性，指導(dǎo)患者正確使用吸氧設(shè)備，如氧氣瓶、制氧機(jī)等。告知患者吸氧的流量、時(shí)間及注意事項(xiàng)，如防火、防油、防震等。呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉。腹式呼吸：患者取立位、坐位或平臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，腹部凹下，手感到腹部下降?？s唇呼吸：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3。每次鍛煉10~15分鐘，每天2~3次。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和體力，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如散步、太極拳、氣功等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高活動(dòng)耐力。告知患者鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。預(yù)防感冒指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所，預(yù)防呼吸道感染。必要時(shí)接種流感疫苗和肺炎疫苗。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期到醫(yī)院復(fù)查，如肺功能、胸部X線片、血常規(guī)等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）癥狀改善情況經(jīng)過(guò)10天的治療和護(hù)理，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，痰液由黃白色黏痰變?yōu)榘咨√?，量減少，易于咳出。喘息、胸悶癥狀緩解，夜間能平臥休息?；顒?dòng)后無(wú)明顯不適，日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)。（二）檢查數(shù)據(jù)變化體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。口唇發(fā)紺消失，雙肺呼吸音清晰，未聞及哮鳴音及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。血?dú)夥治觯簆H7.39，PaCO?42mmHg，PaO?80mmHg，HCO??25mmol/L，均在正常范圍。中醫(yī)四診：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈平和。呼吸平穩(wěn)，無(wú)痰鳴音。無(wú)咳嗽、咳痰、喘息胸悶等癥狀，口渴、大便干、小便黃等癥狀消失。（三）護(hù)理目標(biāo)達(dá)成情況患者呼吸困難、喘息癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上，PaO?、PaCO?恢復(fù)至正常范圍，達(dá)成護(hù)理目標(biāo)?；颊咛狄耗茼樌瘸?，雙肺啰音消失，達(dá)成護(hù)理目標(biāo)?；颊呋顒?dòng)耐力逐漸提高，能完成日常輕微活動(dòng)，無(wú)明顯不適，達(dá)成護(hù)理目標(biāo)?；颊呓箲]情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)成護(hù)理目標(biāo)?；颊呒凹覍倌苷莆章宰枞苑渭膊〉南嚓P(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，如正確用藥、吸氧、呼吸功能鍛煉等，達(dá)成護(hù)理目標(biāo)?；颊呶窗l(fā)生呼吸衰竭、肺源性心臟病等并發(fā)癥，達(dá)成護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)本次護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。注重呼吸道護(hù)理，通過(guò)翻身、拍背、霧化吸入、指導(dǎo)有效咳嗽等措施，促進(jìn)了痰液排出，改善了患者的呼吸功能。加強(qiáng)了健康教育，向患者及家屬講解了疾病的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，提高了患者的自我管理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問(wèn)題在患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉時(shí)，部分患者不能正確掌握腹式呼吸和縮唇呼吸的方法，需要護(hù)士反復(fù)指導(dǎo)和糾正?；颊呒凹覍賹?duì)長(zhǎng)期家庭氧療的重要性認(rèn)識(shí)不足，存在自行減少吸氧時(shí)間或停止吸氧的情況。健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者及家屬的接受程度和記憶效果有待提高。（三）改進(jìn)措施針對(duì)呼吸功能鍛煉方法掌握不佳的問(wèn)題，制作呼吸功能鍛煉的視頻和圖文資料，讓患者及家屬更直觀地了解和掌握鍛煉方法。護(hù)士在指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉時(shí)，要一對(duì)一進(jìn)行示范和指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤動(dòng)作。加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期家庭氧療重要