202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：急性心衰護(hù)理課件01PARTONE前言前言作為心內(nèi)科護(hù)士，我常說(shuō)：“急性心衰的搶救，是與死神搶時(shí)間的‘生死時(shí)速’?！边@種以急性發(fā)作或加重的心肌收縮力下降、心臟負(fù)荷過(guò)重為特征的急危重癥，是循環(huán)系統(tǒng)疾病中最兇險(xiǎn)的類型之一。數(shù)據(jù)顯示，急性心衰患者24小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)12%，而規(guī)范的護(hù)理干預(yù)能將這一數(shù)字降低40%以上——這正是我們護(hù)理工作的意義所在。記得去年冬天，一位因“反復(fù)胸悶5年，夜間不能平臥3天，咳粉紅色泡沫痰2小時(shí)”的患者被推進(jìn)搶救室時(shí)，家屬攥著我白大褂的手直發(fā)抖：“護(hù)士，他是不是快不行了？”那一刻我深刻意識(shí)到，急性心衰的護(hù)理不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)“以患者為中心”理念的踐行——從快速評(píng)估到精準(zhǔn)干預(yù)，從癥狀緩解到長(zhǎng)期管理，每個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎生命的重量。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家一起梳理急性心衰護(hù)理的全流程，希望能讓這份“生命的守護(hù)指南”更有溫度、更具操作性。02PARTONE病例介紹病例介紹那天夜班，急診推來(lái)一位68歲的男性患者王先生。他蜷縮在推車上，呼吸急促到說(shuō)不出整句話，老伴抹著眼淚跟我說(shuō)：“他有高血壓10年，冠心病5年，最近3天晚上睡覺必須墊3個(gè)枕頭，今天凌晨突然坐起來(lái)咳‘血沫子’，我們嚇得趕緊打車來(lái)醫(yī)院?！蔽铱焖賿吡搜坜D(zhuǎn)運(yùn)單：血壓185/105mmHg，心率128次/分，血氧飽和度82%（未吸氧）?；颊呖诖桨l(fā)紺，雙肺可聞及大量濕啰音，頸靜脈怒張明顯，下肢凹陷性水腫（++）。急診查BNP（腦鈉肽）12000pg/ml（正常＜100），心肌酶譜正常，心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（正常＞50%）。病例介紹“急性左心衰竭”的診斷幾乎是瞬間在我腦海里成型。值班醫(yī)生立即下達(dá)醫(yī)囑：端坐位、高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇）、呋塞米40mg靜推、毛花苷丙0.2mg緩慢靜注、硝酸甘油5μg/min泵入……而我的任務(wù)，是在執(zhí)行這些醫(yī)囑的同時(shí)，完成系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估與干預(yù)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是一切干預(yù)的基礎(chǔ)。面對(duì)急性心衰患者，我習(xí)慣從“望、觸、聽、問(wèn)”四個(gè)維度展開，像剝洋蔥一樣逐層分析問(wèn)題。主觀資料：患者的“痛苦訴說(shuō)”王先生斷斷續(xù)續(xù)告訴我：“這3天晚上一躺平就憋醒，得坐起來(lái)喘氣；今天凌晨1點(diǎn)突然覺得胸口壓了塊石頭，咳嗽時(shí)喉嚨發(fā)咸，吐出來(lái)的沫子帶粉色。”他還提到近1周尿量明顯減少，每天大約500ml，腳腫得鞋子都穿不進(jìn)去。這些信息提示我：患者存在嚴(yán)重的肺淤血（夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）和體循環(huán)淤血（下肢水腫、少尿），且癥狀在短時(shí)間內(nèi)急劇加重，符合急性心衰的典型表現(xiàn)。客觀資料：用數(shù)據(jù)說(shuō)話生命體征：體溫36.8℃，脈搏128次/分（細(xì)速），呼吸32次/分（淺快），血壓185/105mmHg（高血壓是心衰的誘因之一）；身體評(píng)估：半臥位，強(qiáng)迫坐位，三凹征（+）；雙肺滿布濕啰音及哮鳴音（“心源性哮喘”）；心尖部可聞及舒張期奔馬律（提示心肌收縮力嚴(yán)重下降）；肝頸靜脈回流征（+）（按壓右上腹時(shí)頸靜脈充盈更明顯，證實(shí)右心衰竭）；雙下肢脛前至踝部可凹性水腫，皮膚溫度低（外周灌注不足）；輔助檢查：BNP顯著升高（反映心衰嚴(yán)重程度的金指標(biāo)），LVEF降低（提示左室收縮功能衰竭），血?dú)夥治鍪綪aO?58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。誘因分析：找到“壓垮駱駝的最后一根稻草”進(jìn)一步追問(wèn)病史，王先生近2周因天氣轉(zhuǎn)冷未規(guī)律服用降壓藥（纈沙坦），且自測(cè)血壓高時(shí)僅偶爾服藥；3天前聚餐時(shí)吃了醬牛肉（高鹽飲食），當(dāng)晚開始出現(xiàn)胸悶加重。這提示：血壓控制不佳、高鹽飲食是本次急性心衰發(fā)作的主要誘因。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：血氧飽和度82%，呼吸32次/分，雙肺濕啰音，血?dú)釶aO?降低。1.氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、肺水腫有關(guān)（首要問(wèn)題，直接威脅生命）體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：下肢凹陷性水腫（++），肝頸靜脈回流征（+），24小時(shí)尿量＜500ml，BNP顯著升高。活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)依據(jù)：患者無(wú)法平臥，端坐呼吸，自訴“稍微動(dòng)一下就喘得厲害”。4.潛在并發(fā)癥：心源性休克/心律失常/急性腎損傷依據(jù)：血壓雖高但呈高后低趨勢(shì)（急性心衰早期交感神經(jīng)興奮致血壓升高，后期可能因心輸出量驟降出現(xiàn)休克），LVEF極低（易誘發(fā)室性心律失常），少尿（腎灌注不足）。焦慮與突然發(fā)病、嚴(yán)重呼吸困難及環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問(wèn)“我會(huì)不會(huì)死？”，家屬反復(fù)確認(rèn)“醫(yī)生護(hù)士能不能救救他”，雙手顫抖，眼神焦慮。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)王先生，我們制定了“2小時(shí)內(nèi)改善氧合、4小時(shí)內(nèi)減輕肺淤血、24小時(shí)內(nèi)尿量＞1500ml、72小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分≤3分（0-10分）”的短期目標(biāo)，以及“住院期間無(wú)并發(fā)癥、出院前掌握自我管理要點(diǎn)”的長(zhǎng)期目標(biāo)。以下是具體措施：氣體交換受損——“分秒必爭(zhēng)的呼吸管理”體位干預(yù)：協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂（減少回心血量約300-500ml），背后墊軟枕支撐，避免因疲勞滑落；氧療護(hù)理：立即予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，減少泡沫生成）；若SPO?持續(xù)＜90%，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式選擇CPAP或BiPAP）；用藥配合：硝酸甘油泵入時(shí)，每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg，避免過(guò)低影響冠脈灌注）；觀察患者面色、呼吸頻率變化（用藥后15分鐘，王先生呼吸頻率降至28次/分，SPO?升至88%）；呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄呼吸、SPO?、心率，聽診雙肺啰音變化（2小時(shí)后，濕啰音范圍從全肺縮小至中下肺）。體液過(guò)多——“精準(zhǔn)的出入量管理”嚴(yán)格記錄出入量：使用量杯測(cè)量尿量（每小時(shí)記錄1次），統(tǒng)計(jì)飲食、輸液量（王先生當(dāng)天輸液僅補(bǔ)生理鹽水100ml+藥物，避免容量過(guò)負(fù)荷）；01利尿劑護(hù)理：呋塞米靜推時(shí)速度宜慢（＞2分鐘），觀察有無(wú)低鉀表現(xiàn)（腹脹、乏力、心電圖U波），同步復(fù)查血電解質(zhì)（4小時(shí)后尿量達(dá)800ml，血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀）；02飲食指導(dǎo)：急性期暫禁飲食（避免加重膈肌上抬），癥狀緩解后予低鹽（＜2g/日）、低脂、易消化流質(zhì)（如米湯、藕粉），告知患者“一口腌菜可能需要多打20mg呋塞米”；03皮膚護(hù)理：水腫部位墊軟枕，每2小時(shí)翻身1次，觀察有無(wú)壓紅（王先生腳踝皮膚菲薄，已貼水膠體敷料預(yù)防壓瘡）。04活動(dòng)無(wú)耐力——“從‘不動(dòng)’到‘微動(dòng)’的漸進(jìn)式康復(fù)”急性期（0-24小時(shí)）：絕對(duì)臥床，生活護(hù)理（喂水、協(xié)助排便），避免用力（指導(dǎo)使用便盆時(shí)張口呼吸，防止Valsalva動(dòng)作增加心臟負(fù)荷）；01緩解期（24-72小時(shí)）：生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助床邊靜坐（每次5-10分鐘，每日2次），逐步過(guò)渡到室內(nèi)扶床行走（每次10步，每日3次）；02評(píng)估活動(dòng)反應(yīng)：活動(dòng)后立即監(jiān)測(cè)心率、SPO?（若心率＞基礎(chǔ)值20次/分或SPO?＜90%，需暫停并調(diào)整計(jì)劃）。03潛在并發(fā)癥——“未雨綢繆的預(yù)警監(jiān)測(cè)”21心源性休克：每小時(shí)測(cè)血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg）、觀察意識(shí)（淡漠、煩躁）、四肢溫度（濕冷），準(zhǔn)備多巴胺等升壓藥；急性腎損傷：監(jiān)測(cè)尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)）、血肌酐（較基礎(chǔ)值升高50%），必要時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科會(huì)診。心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注室性早搏（＞5次/分）、室速（發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，備胺碘酮）；3焦慮——“比藥物更有效的心理支持”環(huán)境熟悉：介紹監(jiān)護(hù)儀、吸氧管的作用（“這個(gè)機(jī)器會(huì)‘幫忙’呼吸，小喇叭響是提醒我們注意您的情況”），減少未知恐懼；1情感連接：握著王先生的手說(shuō)：“您現(xiàn)在的難受我們都懂，我們會(huì)一直守著您”（他當(dāng)時(shí)眼角濕了，說(shuō)“有你們?cè)?，我安心多了”）?家屬參與：留1位家屬陪伴，指導(dǎo)其輕拍患者背部、遞溫水，避免大聲哭鬧（老伴握著他的手輕聲說(shuō)“咱慢慢喘氣，醫(yī)生護(hù)士都在呢”）；3信息透明：每30分鐘告知進(jìn)展（“現(xiàn)在呼吸比剛來(lái)的時(shí)候穩(wěn)多了，血氧也在往上漲”），建立信任。406PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心衰如同一顆“不定時(shí)炸彈”，即使癥狀緩解，仍可能在24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥。以王先生為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（入院4小時(shí)后，王先生血壓從185/105mmHg降至110/70mmHg，這是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)；但需警惕繼續(xù)降至＜90mmHg）、尿量＜30ml/h、皮膚濕冷、意識(shí)模糊；護(hù)理措施：一旦發(fā)生，立即取平臥位（抬高下肢20），加快補(bǔ)液（遵醫(yī)囑予生理鹽水），使用血管活性藥物（如多巴胺），同時(shí)限制利尿劑用量（避免進(jìn)一步降低血容量）。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏二聯(lián)律、短陣室速（王先生入院6小時(shí)后曾出現(xiàn)3次室早，立即復(fù)查血鉀（3.8mmol/L），補(bǔ)鉀后未再發(fā)作）；護(hù)理措施：保持血鉀＞4.0mmol/L（心衰患者低血鉀易誘發(fā)心律失常），備好除顫儀（始終置于床旁），發(fā)現(xiàn)室速立即通知醫(yī)生，必要時(shí)電復(fù)律。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量持續(xù)＜400ml/24h，血肌酐升高（王先生入院24小時(shí)尿量1600ml，血肌酐85μmol/L（基礎(chǔ)值80），未達(dá)腎損傷標(biāo)準(zhǔn)）；護(hù)理措施：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），利尿劑從小劑量開始（呋塞米40mg靜推，未盲目加量），監(jiān)測(cè)血尿素氮、肌酐變化。07PARTONE健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)?！边@是我在患者出院前必說(shuō)的話。針對(duì)王先生，我們制定了“三懂三會(huì)”健康教育（懂疾病、懂用藥、懂監(jiān)測(cè)；會(huì)看癥狀、會(huì)記尿量、會(huì)調(diào)飲食）：疾病知識(shí)——“為什么會(huì)得心衰？”用簡(jiǎn)單比喻解釋：“心臟像一個(gè)‘泵’，您的‘泵’因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓、冠心病‘累壞了’，現(xiàn)在需要‘省著用’。感冒、吃太咸、停藥都可能讓‘泵’更累，誘發(fā)急性發(fā)作?！庇盟幹笇?dǎo)——“多一片少一片都可能出問(wèn)題”利尿劑（呋塞米）：早晨服用（避免夜間頻繁起夜），監(jiān)測(cè)體重（每天晨起空腹稱，若1天漲1kg或3天漲2kg，可能水鈉潴留，需加藥）；1RAAS抑制劑（纈沙坦）：需長(zhǎng)期服用（保護(hù)心臟，延緩重構(gòu)），不可自行停藥（王先生之前就是因?yàn)椤案杏X好了”停藥，導(dǎo)致血壓反彈）；2β受體阻滯劑（美托洛爾）：從小劑量開始（初始6.25mgbid），心率＞55次/分可繼續(xù)加量（目標(biāo)靜息心率55-60次/分）；3特別提醒：出現(xiàn)乏力、腹脹（可能低鉀）或尿量突然減少（可能利尿劑抵抗），立即就診。4生活方式——“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”飲食：低鹽（每日鹽＜2g，相當(dāng)于1啤酒蓋）、限水（每日總液體＜1500ml，包括湯、粥），避免腌制食品、醬菜；1活動(dòng)：以“不喘、不悶”為原則（如慢走10分鐘/次，每日2次），避免爬樓梯、提重物；2保暖：冬季戴圍巾（冷空氣刺激可能誘發(fā)心衰），感冒及時(shí)治療（避免感染加重心臟負(fù)擔(dān)）。3自我監(jiān)測(cè)——“身體的‘天氣預(yù)報(bào)’”癥狀監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)“夜間憋醒、腳腫加重、走幾步就喘”，立即就診；1工具使用：教會(huì)王先生和老伴用電子血壓計(jì)（每天固定時(shí)間測(cè)，記錄在本子上）、體重秤（晨起排尿后測(cè)）；2隨訪計(jì)劃：出院后1周心內(nèi)科復(fù)診（調(diào)整藥物劑量），1月復(fù)查心臟超聲（評(píng)估LVEF），有不適隨時(shí)就診。308PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起王先生出院那天，他穿著干凈的外套，拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在晚上能平躺著睡了