急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：胸外按壓護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診科，心電監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲突然刺破寂靜。我握著血壓計(jì)的手一頓——3床剛推進(jìn)來(lái)的68歲男性患者，意識(shí)已完全喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，胸廓無(wú)起伏?！笆翌潱?zhǔn)備除顫！”帶教老師的聲音帶著緊繃的冷靜，而我的注意力被護(hù)士長(zhǎng)的指令拽住：“小周，你負(fù)責(zé)胸外按壓，我來(lái)開(kāi)放氣道！”那一刻，我突然想起上周急救技能培訓(xùn)時(shí)老師說(shuō)的話(huà)：“胸外按壓是心肺復(fù)蘇（CPR）的核心，每一秒都在和死神搶時(shí)間。”從事急診護(hù)理12年，我參與過(guò)近百次心肺復(fù)蘇。從最初的手忙腳亂到現(xiàn)在能精準(zhǔn)控制按壓深度、頻率，我深刻體會(huì)到：胸外按壓不是簡(jiǎn)單的“按下去”，而是一場(chǎng)需要科學(xué)、精準(zhǔn)與人文關(guān)懷交織的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。今天，我想以一個(gè)親歷者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊胸外按壓護(hù)理的關(guān)鍵細(xì)節(jié)——因?yàn)槊恳淮伟磯?，都是?duì)生命的承諾。02病例介紹病例介紹2023年7月15日，19:30，急診科接診了一位52歲的男性患者王某某。主訴“突發(fā)胸痛2小時(shí)，意識(shí)喪失5分鐘”。家屬代述：患者有高血壓病史10年，平日規(guī)律服藥但依從性一般，近1周因工作應(yīng)酬頻繁飲酒。當(dāng)日晚餐后突感胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，未重視；19:25上廁所時(shí)突然倒地，呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐、嘔吐。家屬立即撥打120，急救人員到達(dá)時(shí)患者無(wú)自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖示“心室顫動(dòng)”，現(xiàn)場(chǎng)予1次電除顫后轉(zhuǎn)為室性逸搏心律，持續(xù)胸外按壓轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。到達(dá)急診科時(shí)，患者面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔散大（直徑5mm），對(duì)光反射消失；心電監(jiān)護(hù)顯示：心率32次/分（逸搏心律），血壓測(cè)不出，血氧飽和度58%（未吸氧）。我們迅速啟動(dòng)高級(jí)生命支持（ACLS）流程：氣管插管、機(jī)械通氣、建立中心靜脈通路、靜推腎上腺素1mg，同時(shí)由我和護(hù)士小張輪流進(jìn)行胸外按壓。病例介紹整個(gè)搶救持續(xù)47分鐘，期間患者恢復(fù)自主心律（竇性心律，心率85次/分），血壓回升至90/55mmHg，瞳孔縮小至3mm，對(duì)光反射微弱。2小時(shí)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，3天后意識(shí)轉(zhuǎn)清，1周后轉(zhuǎn)出普通病房，最終康復(fù)出院。這個(gè)病例讓我更深刻地認(rèn)識(shí)到：胸外按壓的質(zhì)量直接影響患者預(yù)后——從現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院的每一次按壓，都是連接生命的“橋梁”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)心臟驟?；颊?，護(hù)理評(píng)估必須分秒必爭(zhēng)，但又要全面細(xì)致。結(jié)合王某某的病例，我將從以下維度展開(kāi)：時(shí)間評(píng)估：黃金4分鐘心臟驟停后，每延遲1分鐘開(kāi)始CPR，患者生存率下降約10%。王某某從倒地到急救人員到達(dá)間隔5分鐘（已超過(guò)黃金4分鐘），但現(xiàn)場(chǎng)立即開(kāi)始了胸外按壓，為后續(xù)搶救爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)。護(hù)理人員需第一時(shí)間確認(rèn)“驟停時(shí)間”，這是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。環(huán)境評(píng)估：安全與操作空間搶救時(shí)需確保環(huán)境安全（如無(wú)漏電、無(wú)墜落風(fēng)險(xiǎn)），同時(shí)調(diào)整患者體位——必須仰臥于硬板床或胸外按壓板上，解開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶，暴露胸壁。王某某轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)躺在救護(hù)車(chē)的軟擔(dān)架上，我們立即將其平移至搶救床，并在背部墊硬板，確保按壓時(shí)力能有效傳遞至心臟?；颊郀顟B(tài)評(píng)估：“一看二摸三聽(tīng)”意識(shí)：輕拍雙肩、大聲呼喚無(wú)反應(yīng)（王某某意識(shí)完全喪失）；呼吸：觀察胸廓有無(wú)起伏（王某某無(wú)自主呼吸）；循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈（喉結(jié)旁開(kāi)2-3cm）有無(wú)搏動(dòng)（王某某未觸及）；其他：皮膚顏色（發(fā)紺）、瞳孔（散大）、有無(wú)外傷（無(wú)）。按壓質(zhì)量評(píng)估：“三要素”這是護(hù)理評(píng)估的核心。胸外按壓的質(zhì)量直接影響心腦灌注，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：深度：成人5-6cm（王某某體型偏胖，需適當(dāng)增加力度，確保深度達(dá)標(biāo)）；頻率：100-120次/分（我們用“01、02…1001”計(jì)數(shù)法控制節(jié)奏）；回彈：按壓后充分放松，保證胸廓完全回彈（避免手部倚靠胸壁，否則影響靜脈回流）。團(tuán)隊(duì)協(xié)作評(píng)估CPR是團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn)。護(hù)理人員需評(píng)估：按壓者是否體力充沛（每2分鐘輪換，避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降）、氣道管理是否到位（王某某及時(shí)氣管插管，保證通氣）、用藥是否準(zhǔn)確（腎上腺素1mg靜推，3-5分鐘重復(fù)）、除顫是否及時(shí)（現(xiàn)場(chǎng)已除顫1次，入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)心律）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，王某某的主要護(hù)理診斷如下：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.無(wú)效的組織灌注（心、腦、腎）與心臟驟停導(dǎo)致的循環(huán)中斷有關(guān)依據(jù)：血壓測(cè)不出、意識(shí)喪失、瞳孔散大、血氧飽和度低。02自主呼吸受損與呼吸中樞缺血、缺氧有關(guān)依據(jù)：無(wú)自主呼吸，依賴(lài)機(jī)械通氣。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、按壓時(shí)局部壓力有關(guān)依據(jù)：搶救時(shí)持續(xù)按壓47分鐘，胸壁局部可能因壓力導(dǎo)致淤血或破損?？謶?焦慮（家屬）與患者病情危重、搶救場(chǎng)景刺激有關(guān)依據(jù)：家屬在搶救室外哭泣，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能救過(guò)來(lái)”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.潛在并發(fā)癥：肋骨骨折、氣胸、胃內(nèi)容物反流與胸外按壓操作、氣管插管有關(guān)依據(jù)：肥胖患者胸外按壓時(shí)肋骨承受壓力大，存在骨折風(fēng)險(xiǎn)；氣管插管可能刺激咽喉部引發(fā)反流。010205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了清晰的目標(biāo)與具體措施，貫穿“黃金搶救期”和“后續(xù)恢復(fù)期”。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)，提高心腦灌注措施：規(guī)范胸外按壓：操作者雙臂垂直，用上半身重量下壓，掌根置于胸骨下半部（兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)），避免按壓劍突；每2分鐘由2名護(hù)士輪換，交接時(shí)停頓＜5秒（我們用秒表計(jì)時(shí)）。同步通氣：按壓與通氣比30:2（氣管插管后改為持續(xù)按壓，每6秒通氣1次），避免過(guò)度通氣（潮氣量500-600ml，防止胸內(nèi)壓過(guò)高影響回流）。監(jiān)測(cè)按壓質(zhì)量：使用按壓反饋裝置（如LUCAS機(jī)械按壓儀），實(shí)時(shí)顯示深度、頻率、回彈情況（王某某搶救時(shí)因設(shè)備緊張，我們通過(guò)觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)和觀察監(jiān)護(hù)儀波形輔助判斷——有效按壓時(shí)，監(jiān)護(hù)儀顯示收縮壓可達(dá)60-80mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)自主呼吸，逐步脫離機(jī)械通氣措施：維持氧供：機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-14次/分），監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄍ跄衬呈状窝獨(dú)猓簆H7.12，PaCO?65mmHg，提示代謝性酸中毒，予碳酸氫鈉糾酸）。腦保護(hù)：亞低溫治療（目標(biāo)體溫32-34℃），降低腦代謝（王某某轉(zhuǎn)入ICU后予冰毯降溫，監(jiān)測(cè)肛溫）。目標(biāo)3：住院期間皮膚保持完整措施：按壓時(shí)在患者背部墊軟枕（硬度適中），分散壓力；每2小時(shí)檢查胸壁皮膚（王某某搶救后第2天，胸骨中段出現(xiàn)2×3cm淤血，予喜遼妥軟膏外敷，3天后消退）；恢復(fù)期協(xié)助翻身，使用氣墊床預(yù)防壓瘡。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)緩解家屬焦慮措施：搶救時(shí)留1名護(hù)士與家屬溝通，每10分鐘告知進(jìn)展（“現(xiàn)在患者恢復(fù)了心跳，血壓正在回升”）；搶救后安排家屬短暫探視（穿隔離衣，避免刺激患者）；目標(biāo)3：住院期間皮膚保持完整氣管插管后予胃腸減壓（留置胃管，防止反流誤吸）。發(fā)放《心臟驟?；颊呒覍夙氈?，解釋后續(xù)治療計(jì)劃（如ICU觀察、康復(fù)訓(xùn)練）。目標(biāo)5：預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生措施：按壓時(shí)控制深度（肥胖患者不超過(guò)6cm），避免暴力按壓；聽(tīng)診雙肺呼吸音（王某某搶救后雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，無(wú)氣胸表現(xiàn)）；03040506010206并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸外按壓雖為救命操作，但可能引發(fā)并發(fā)癥，護(hù)理人員需“眼觀六路”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：肋骨或胸骨骨折表現(xiàn)：按壓后患者胸壁局部腫脹、壓痛，呼吸時(shí)疼痛加重；嚴(yán)重時(shí)可觸及骨擦感。護(hù)理：輕度骨折：減少按壓時(shí)的沖擊力（調(diào)整按壓位置至胸骨中下段），疼痛明顯時(shí)予止痛藥（如布洛芬）；重度骨折（伴氣胸、血胸）：立即停止按壓，行胸腔閉式引流，機(jī)械通氣支持。肺損傷（氣胸、血胸）表現(xiàn)：呼吸急促、血氧下降、患側(cè)呼吸音減弱，胸片可見(jiàn)肺壓縮。護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度（每15分鐘1次）；氣胸＞30%時(shí)，協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺或置管引流（王某某未出現(xiàn)此并發(fā)癥，但我們?cè)趽尵群蟪Ｒ?guī)行床旁胸片確認(rèn)）。胃內(nèi)容物反流與誤吸誤吸后立即吸引氣道，予生理鹽水沖洗，使用廣譜抗生素預(yù)防感染。已氣管插管者，確認(rèn)氣囊充氣（壓力25-30cmH?O），防止反流物進(jìn)入氣道；按壓前將患者頭偏向一側(cè)（無(wú)頸椎損傷時(shí)）；護(hù)理：表現(xiàn)：按壓時(shí)胃內(nèi)壓升高，嘔吐物反流入氣道，導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。DCBAE肝脾破裂（罕見(jiàn)但致命）表現(xiàn)：按壓后患者腹部膨隆、壓痛，血紅蛋白進(jìn)行性下降，腹腔穿刺抽出血性液體。護(hù)理：快速補(bǔ)液糾正休克；聯(lián)系外科緊急手術(shù)（脾破裂需脾切除，肝破裂需縫合或介入栓塞）。這些并發(fā)癥的觀察需要護(hù)理人員具備“全局思維”——既要專(zhuān)注按壓質(zhì)量，又要留意患者全身反應(yīng)。記得有次搶救一位70歲的骨質(zhì)疏松患者，按壓2分鐘后患者胸廓出現(xiàn)異?；顒?dòng)，我們立即調(diào)整按壓深度，并在后續(xù)治療中加強(qiáng)胸部固定，最終患者康復(fù)出院。07健康教育健康教育胸外按壓的成功，不僅依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員，更需要公眾的參與。作為急診護(hù)士，我常參與社區(qū)急救培訓(xùn)，以下是我總結(jié)的健康教育重點(diǎn)：對(duì)患者及家屬的教育疾病預(yù)防：王某某出院時(shí)，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高血壓管理（規(guī)律服藥、監(jiān)測(cè)血壓）、戒煙限酒、低鹽低脂飲食的重要性；自救互救：告知“胸痛預(yù)警信號(hào)”（如持續(xù)＞15分鐘的胸骨后疼痛、伴大汗），需立即撥打120；家庭備藥：指導(dǎo)家屬掌握硝酸甘油的正確使用（胸痛時(shí)舌下含服，若5分鐘不緩解可重復(fù)1次，最多3次）。對(duì)公眾的教育識(shí)別心臟驟停：“拍肩呼喚無(wú)反應(yīng)+無(wú)正常呼吸（僅喘息不算）”=立即呼救；胸外按壓步驟：①暴露胸壁，定位兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)；②掌根重疊，雙臂垂直，用身體重量下壓（深度5-6cm，頻率100-120次/分）；③持續(xù)按壓至AED到達(dá)或?qū)I(yè)人員接手；消除誤區(qū)：很多人擔(dān)心“按斷肋骨”而不敢施救，但數(shù)據(jù)顯示：即使發(fā)生肋骨骨折，存活患者的生活質(zhì)量也遠(yuǎn)高于未接受按壓者?！睹穹ǖ洹访鞔_“好人法”，鼓勵(lì)公眾無(wú)過(guò)錯(cuò)施救。每次培訓(xùn)看到學(xué)員們從“不敢按”到“敢按、會(huì)按”，我都特別欣慰——因?yàn)樗麄兊拿恳淮螄L試，都可能是別人的“第二次生命”。08總結(jié)總結(jié)從王某某的搶救到康復(fù)，我始終記得護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)的那句話(huà)：“胸外按壓是技術(shù)，更是溫度?！彼粌H需要我們掌握深度、頻率的“硬指標(biāo)”，更需要理解“時(shí)間就是大腦”的緊迫感，關(guān)注患者和家屬的“軟需求”。這