醫(yī)院安全管理檢查細(xì)則一、總則1.目的：為規(guī)范醫(yī)院安全管理工作，防范各類安全事故，保障醫(yī)患人員生命財(cái)產(chǎn)安全及醫(yī)療秩序穩(wěn)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)，制定本細(xì)則。2.適用范圍：適用于醫(yī)院各部門、科室及所屬院區(qū)的安全管理檢查，涵蓋醫(yī)療、后勤、消防、設(shè)施等全領(lǐng)域安全管理環(huán)節(jié)。二、組織管理檢查（一）安全管理架構(gòu)核查醫(yī)院是否成立安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，涵蓋醫(yī)療、后勤、護(hù)理、保衛(wèi)等部門負(fù)責(zé)人，明確季度安全會(huì)議、隱患研判等議事機(jī)制。各科室需設(shè)置兼職安全員，負(fù)責(zé)本科室日常隱患排查與信息上報(bào)，人員名單及職責(zé)需公示并報(bào)院安全管理部門備案。（二）制度建設(shè)檢查醫(yī)院安全管理制度體系完整性，包括醫(yī)療質(zhì)量、消防、設(shè)備操作、院感防控、應(yīng)急處置等制度，需結(jié)合最新法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)更新（近3年有修訂記錄）。核查制度宣貫培訓(xùn)記錄：新員工入職培訓(xùn)需包含安全模塊，在崗員工年度安全培訓(xùn)覆蓋率≥95%，通過考核試卷確認(rèn)崗位制度知曉率。（三）責(zé)任落實(shí)檢查安全責(zé)任書簽訂情況：院級(jí)與科室、科室與個(gè)人逐級(jí)簽訂，責(zé)任書中明確安全目標(biāo)（如“全年零重大安全事故”“院感事件發(fā)生率≤0.5%”）。考核機(jī)制：安全管理納入績(jī)效考核，明確月度/季度考核周期、扣分標(biāo)準(zhǔn)（如消防設(shè)施損壞未報(bào)修扣5分/次）及獎(jiǎng)懲措施（如安全標(biāo)兵獎(jiǎng)勵(lì)、事故責(zé)任人問責(zé)）。三、設(shè)施安全檢查（一）建筑與環(huán)境安全建筑結(jié)構(gòu)：核查住院樓、門診樓等建筑的結(jié)構(gòu)安全鑒定報(bào)告（近5年有效），重點(diǎn)排查老舊建筑墻體裂縫、屋頂滲漏、樓梯扶手松動(dòng)等隱患。通行與環(huán)境：疏散通道無雜物堆積、門向疏散方向開啟；病房、走廊等濕滑區(qū)域防滑系數(shù)≥0.6；應(yīng)急照明與疏散標(biāo)識(shí)每20米1個(gè)，斷電后持續(xù)照明≥90分鐘。（二）設(shè)備安全管理醫(yī)療設(shè)備：抽查CT、呼吸機(jī)等重點(diǎn)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄（每月至少1次），計(jì)量校準(zhǔn)（如血壓計(jì)每年校準(zhǔn)）、故障報(bào)修時(shí)效（≤24小時(shí)響應(yīng)，疑難故障≤72小時(shí)解決）。特種設(shè)備：電梯、壓力容器（如滅菌鍋）需持年檢合格證，操作人員持證上崗；電梯應(yīng)急呼叫裝置暢通，壓力容器安全閥每年校驗(yàn)。電氣設(shè)備：配電箱標(biāo)識(shí)清晰、無過載運(yùn)行；醫(yī)療區(qū)域插座接地良好，使用年限超10年的線路需重新布線。（三）安防設(shè)施監(jiān)控系統(tǒng)：門診大廳、藥房、手術(shù)室等重點(diǎn)區(qū)域無盲區(qū)，存儲(chǔ)時(shí)長(zhǎng)≥30天，分辨率≥1080P。門禁與報(bào)警：住院部門禁系統(tǒng)限制非工作人員進(jìn)入，診室、收費(fèi)處一鍵報(bào)警裝置連通保衛(wèi)科，響應(yīng)時(shí)間≤2分鐘。四、醫(yī)療安全檢查（一）醫(yī)療質(zhì)量核心制度首診負(fù)責(zé)制：抽查急診、門診病歷，確認(rèn)首診醫(yī)師全程負(fù)責(zé)診療，疑難病例48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄。三級(jí)查房制度：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周查房≥2次，主治醫(yī)師每日查房，住院醫(yī)師早晚查房，查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)病情分析與診療計(jì)劃調(diào)整。病歷管理：運(yùn)行病歷完整性（入院記錄≤24小時(shí)，手術(shù)記錄≤24小時(shí)），歸檔病歷合格率≥98%（無涂改、缺項(xiàng)，簽名真實(shí)）。（二）用藥安全處方審核：藥師審核率100%，重點(diǎn)核查抗菌藥物、麻精藥品處方合理性，不合理處方整改率100%。藥品管理：藥庫溫濕度監(jiān)控（冷藏藥品2-8℃，陰涼區(qū)≤20℃），近效期藥品（有效期＜3個(gè)月）啟動(dòng)預(yù)警，麻精藥品落實(shí)“五?！惫芾?。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：醫(yī)護(hù)人員藥品不良反應(yīng)識(shí)別率≥90%，上報(bào)及時(shí)率（發(fā)現(xiàn)后≤15個(gè)工作日）、報(bào)告完整率≥95%。（三）院感防控消毒隔離：治療室、手術(shù)室等區(qū)域每日空氣消毒，醫(yī)療器械滅菌合格率100%，多重耐藥菌患者采取單間/床旁隔離，標(biāo)識(shí)清晰。職業(yè)防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率≥90%，銳器傷處置流程（擠壓、沖洗、消毒、上報(bào)）執(zhí)行率100%，高風(fēng)險(xiǎn)科室防護(hù)用品儲(chǔ)備充足。醫(yī)療廢物管理：分類收集、暫存處雙人雙鎖，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄完整（重量、去向、時(shí)間），暫存時(shí)間≤48小時(shí)。五、消防安全檢查（一）消防設(shè)施滅火器材：每層樓按每50㎡1具4公斤干粉滅火器配置，壓力正常（指針綠區(qū)），年檢標(biāo)簽清晰（每年1次檢測(cè)），擺放無遮擋。消火栓系統(tǒng)：消火栓箱門開啟靈活，水帶無破損；消防泵每月啟動(dòng)測(cè)試（≥5分鐘），管網(wǎng)壓力≥0.15MPa?；馂?zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)：煙感、溫感探測(cè)器模擬報(bào)警響應(yīng)時(shí)間≤30秒，消防控制室24小時(shí)專人值班（持證上崗）。（二）消防通道與標(biāo)識(shí)通道暢通：消防通道寬度≥1.1米（病房樓）、≥1.4米（門診樓），無占用、堵塞；常閉式防火門關(guān)閉嚴(yán)密，閉門器、順序器完好。標(biāo)識(shí)清晰：疏散指示標(biāo)識(shí)距地≤1米，應(yīng)急照明照度≥10勒克斯（樓梯間≥5勒克斯），安全出口標(biāo)識(shí)夜間可見度良好。（三）消防管理動(dòng)火管理：手術(shù)室、檢驗(yàn)科等動(dòng)火區(qū)域需審批《動(dòng)火許可證》，現(xiàn)場(chǎng)配滅火器材，作業(yè)后專人巡查≥1小時(shí)。培訓(xùn)與演練：?jiǎn)T工年度消防培訓(xùn)覆蓋率100%，每半年組織1次全員消防演練，演練后形成總結(jié)與改進(jìn)措施。六、后勤安全檢查（一）水電氣管理供水系統(tǒng)：二次供水水箱每季度清洗消毒，水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告（每年2次）合格；管道無滲漏（地下管網(wǎng)每月巡查，地上管網(wǎng)每周巡查）。供電系統(tǒng)：備用電源（發(fā)電機(jī)）每周試運(yùn)行≥30分鐘，柴油儲(chǔ)備量滿足滿負(fù)荷運(yùn)行≥8小時(shí)；配電房通風(fēng)、防鼠設(shè)施完善。氧氣供應(yīng)：中心供氧系統(tǒng)壓力穩(wěn)定（0.4-0.6MPa），氧氣瓶存放處通風(fēng)、防曬，與易燃物間距≥5米，搬運(yùn)時(shí)防傾倒。（二）食堂安全食品采購：索證索票齊全（供應(yīng)商資質(zhì)、檢驗(yàn)報(bào)告），禁止采購“三無”食品、過期食材，采購記錄可追溯（保存≥2年）。衛(wèi)生管理：從業(yè)人員持健康證上崗（每年體檢），操作間生熟分開，餐具高溫消毒（≥100℃，≥15分鐘），食堂每日清潔無油污。食品留樣：每餐次主副食品留樣量≥125g，冷藏保存≥48小時(shí)，留樣記錄（時(shí)間、品種、人員）完整。（三）物資管理危險(xiǎn)化學(xué)品：酒精、甲醛等實(shí)行“雙人收發(fā)、雙人保管”，儲(chǔ)存柜防爆、通風(fēng)，使用登記（用量、用途、剩余量）清晰，空瓶回收記錄完整。毒麻藥品：除“五?！惫芾硗猓褂脮r(shí)雙人核對(duì)，處方留存≥3年，殘余藥液按規(guī)定處置（如麻精藥品注射后空安瓿回收計(jì)數(shù)）。七、應(yīng)急管理檢查（一）預(yù)案制定應(yīng)急預(yù)案體系：涵蓋醫(yī)療急救、火災(zāi)、地震、傳染病暴發(fā)、醫(yī)療糾紛等場(chǎng)景，明確組織指揮、處置流程、責(zé)任分工，每2年修訂1次（或按需及時(shí)修訂）。預(yù)案可操作性：抽查《火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案》，疏散路線圖與實(shí)際布局一致，應(yīng)急小組聯(lián)系方式近3個(gè)月內(nèi)測(cè)試通訊暢通。（二）應(yīng)急演練演練頻率：醫(yī)療急救演練每季度1次（如心肺復(fù)蘇、批量傷員救治），消防演練每半年1次，其他專項(xiàng)演練每年1次（如地震逃生、傳染病防控）。演練評(píng)估：每次演練后形成評(píng)估報(bào)告，分析不足（如疏散速度慢、急救技能不熟練），提出改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)。（三）應(yīng)急物資儲(chǔ)備情況：急救箱（包）配置到科室（含止血帶、紗布、急救藥品），消防應(yīng)急包（手電筒、防毒面具、逃生繩）按樓層配備，防護(hù)物資儲(chǔ)備量滿足30天應(yīng)急需求。物資管理：應(yīng)急物資臺(tái)賬清晰（名稱、數(shù)量、有效期），每月檢查，過期物資及時(shí)更換，存放位置便于快速取用。八、檢查與改進(jìn)機(jī)制（一）檢查實(shí)施定期檢查：院級(jí)安全檢查每月1次（覆蓋所有科室），科室自查每周1次（重點(diǎn)查本區(qū)域隱患），檢查人員填寫《安全檢查記錄表》，記錄隱患位置、類型、整改建議。專項(xiàng)檢查：針對(duì)節(jié)假日、季節(jié)變化（如冬季防火、夏季防汛）、新設(shè)備啟用等開展專項(xiàng)檢查，檢查前制定方案，明確重點(diǎn)（如暑期空調(diào)用電安全）。（二）問題整改隱患臺(tái)賬：對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，建立“隱患-責(zé)任-整改-復(fù)查”閉環(huán)臺(tái)賬，重大隱患（如建筑結(jié)構(gòu)安全、重大院感風(fēng)險(xiǎn)）實(shí)行掛牌督辦，整改期限≤7天，一般隱患≤3天。復(fù)查驗(yàn)證：整改完成后，檢查人員現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查，確認(rèn)隱患消除；未按期整改的科室，啟動(dòng)約談機(jī)制（科室負(fù)責(zé)人、安全員），并扣減績(jī)效考核分。（三）持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)分析：每季度召開安全管理分析會(huì)，匯總隱患數(shù)據(jù)（如消防隱患占比、醫(yī)療差錯(cuò)類型），分析趨勢(shì)（如某科室設(shè)備故障頻發(fā)），提出系統(tǒng)性改進(jìn)措