(2025年)不良事件培訓考核試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項屬于醫(yī)療不良事件中的“警告事件”？A.患者住院期間發(fā)生Ⅱ度壓瘡B.手術患者體內遺留止血紗布（已取出）C.患者因誤輸血型不符血液導致死亡D.護士未按醫(yī)囑執(zhí)行霧化吸入（未造成后果）2.根據(jù)2025年版《醫(yī)療機構不良事件分級管理指南》，非預期的患者死亡或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失屬于：A.Ⅰ級事件（警告事件）B.Ⅱ級事件（不良后果事件）C.Ⅲ級事件（未造成后果事件）D.Ⅳ級事件（隱患事件）3.某科室發(fā)現(xiàn)患者用藥錯誤（患者出現(xiàn)輕度惡心，2小時后緩解），應在多長時間內通過醫(yī)院不良事件信息系統(tǒng)完成初始報告？A.立即（30分鐘內）B.2小時內C.6小時內D.24小時內4.下列哪項不屬于護理不良事件的核心范疇？A.患者跌倒導致股骨頸骨折B.靜脈輸液外滲造成局部組織壞死C.手術中器械清點不符（最終確認未遺留）D.輸血前未雙人核對導致血袋標簽錯誤（未輸注）5.不良事件根本原因分析（RCA）的關鍵步驟不包括：A.事件經(jīng)過還原B.直接原因歸類C.懲罰責任個人D.系統(tǒng)改進建議6.某急診科夜間收治一名意識模糊患者，護士未核對腕帶即執(zhí)行靜脈穿刺，導致誤入動脈（患者未出現(xiàn)嚴重后果）。該事件應判定為：A.Ⅰ級事件B.Ⅱ級事件C.Ⅲ級事件D.Ⅳ級事件7.根據(jù)《醫(yī)療質量安全改進目標（2025-2027）》，醫(yī)療機構不良事件報告率應達到：A.≥80件/千住院人次B.≥120件/千住院人次C.≥150件/千住院人次D.≥200件/千住院人次8.患者因“急性闌尾炎”入院，術前未完成凝血功能檢查即行手術，術后出現(xiàn)切口滲血不止（經(jīng)治療后好轉）。該事件的主要責任主體是：A.首診醫(yī)師B.手術室護士C.檢驗科室D.值班二線醫(yī)師9.下列哪項符合“無責報告”原則的要求？A.對主動報告的低風險事件免于處罰B.所有事件均需追究直接責任人C.隱瞞不報者僅給予口頭警告D.Ⅱ級以上事件必須公開通報批評10.某醫(yī)院推行“不良事件雙軌報告制”，其中“雙軌”指的是：A.紙質報告與電子系統(tǒng)報告并行B.科室內部報告與院級監(jiān)管部門報告C.當事人報告與旁觀者報告D.事件發(fā)生時報告與72小時補充報告二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.醫(yī)療不良事件的“四不放過”原則包括：A.事件原因未查清不放過B.責任人員未處理不放過C.整改措施未落實不放過D.有關人員未受教育不放過2.屬于Ⅳ級（隱患事件）的情形有：A.護士拿錯藥品但在給藥前發(fā)現(xiàn)B.手術患者體位擺放不當?shù)丛斐蓧函廋.患者跌倒后經(jīng)評估無損傷D.輸血前發(fā)現(xiàn)血袋標簽與病歷不符3.不良事件報告內容應包含：A.事件發(fā)生時間、地點、涉及人員B.患者當前病情及損害程度C.已采取的補救措施D.對責任人員的處理建議4.預防用藥錯誤的關鍵措施包括：A.推行“雙人核對+掃碼確認”給藥流程B.高警示藥品單獨存放并標識C.護士可憑記憶執(zhí)行口頭醫(yī)囑（非搶救時）D.建立藥品通用名與商品名對照表5.2025年新版《不良事件管理手冊》新增的管理要求有：A.增加“人工智能預警”數(shù)據(jù)接口B.要求門診不良事件報告率不低于住院部的60%C.對Ⅲ級及以上事件強制開展多學科RCAD.將患者及家屬反饋納入事件來源渠道三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.患者自行拔管導致導管脫出（未造成感染或出血）屬于Ⅲ級事件。（）2.夜間值班時發(fā)現(xiàn)不良事件，可待次日晨交班后再報告。（）3.實習醫(yī)護人員造成的不良事件，由帶教老師承擔主要報告責任。（）4.同一患者住院期間發(fā)生同類不良事件2次以上，需啟動“根本原因分析”。（）5.為保護患者隱私，不良事件報告中可省略患者姓名等身份信息。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述醫(yī)療不良事件的四級分類標準及核心特征。2.列舉5項臨床科室在不良事件處置中的關鍵職責。3.說明“根本原因分析（RCA）”與常規(guī)事件總結的主要區(qū)別。4.結合2025年醫(yī)療質量安全管理要求，闡述“非懲罰性報告文化”對不良事件管理的意義。五、案例分析題（23分）【案例】2025年3月15日19:30，某三甲醫(yī)院神經(jīng)內科：78歲患者王××（診斷：腦梗死、高血壓3級）遵醫(yī)囑需靜脈輸注“注射用阿替普酶（rt-PA）”進行溶栓治療。責任護士張××核對醫(yī)囑時，誤將“0.9mg/kg”劑量理解為“0.9g”（患者體重60kg，正確劑量應為54mg），實際配置了900mg藥液（濃度超標16.7倍）。19:45，護士張××與實習護士李××雙人核對時，李××發(fā)現(xiàn)藥品標簽標注“每支50mg”，提出“900mg需要18支，是否過多？”張××回應：“醫(yī)囑寫的是0.9g，按醫(yī)囑執(zhí)行”，未進一步核查即開始輸注。19:55，患者出現(xiàn)牙齦出血、穿刺點滲血，值班醫(yī)師立即停止輸注，急查凝血功能提示PT延長至32秒（正常11-14秒），經(jīng)輸注新鮮冰凍血漿等處理后，21:30出血傾向緩解，未發(fā)生顱內出血等嚴重并發(fā)癥。請根據(jù)上述案例，回答以下問題：（1）判定該事件的等級并說明依據(jù)（5分）。（2）指出事件報告的關鍵時間節(jié)點及報告內容要求（6分）。（3）分析導致事件發(fā)生的直接原因與系統(tǒng)原因（6分）。（4）提出至少4項針對性的改進措施（6分）。答案一、單項選擇題1.C2.A3.D4.C5.C6.C7.B8.A9.A10.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABD3.ABC4.ABD5.ACD三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×四、簡答題1.四級分類標準及核心特征：Ⅰ級（警告事件）：非預期的患者死亡或非疾病自然進展導致的永久性功能喪失；Ⅱ級（不良后果事件）：事件造成患者暫時性功能障礙或額外治療；Ⅲ級（未造成后果事件）：事件未造成患者損害，但存在錯誤事實；Ⅳ級（隱患事件）：事件未發(fā)生錯誤事實，但存在潛在風險。2.臨床科室關鍵職責：①立即采取補救措施，減輕患者損害；②24小時內完成初始報告并72小時內提交補充報告；③組織科室內部討論，初步分析事件原因；④落實院級整改要求，修訂本科室操作流程；⑤對相關人員進行針對性培訓。3.RCA與常規(guī)總結的區(qū)別：常規(guī)總結側重事件經(jīng)過描述和直接責任人處理；RCA通過系統(tǒng)分析（如魚骨圖、5Why法），聚焦流程漏洞、制度缺陷、環(huán)境因素等根本原因，強調系統(tǒng)性改進而非個人追責。4.非懲罰性報告文化的意義：①消除醫(yī)務人員顧慮，提高主動報告率；②促進事件數(shù)據(jù)的全面收集，為系統(tǒng)改進提供依據(jù)；③營造安全學習氛圍，減少同類事件重復發(fā)生；④符合2025年“患者安全文化建設”核心要求，提升整體醫(yī)療質量。五、案例分析題（1）事件等級判定：Ⅱ級（不良后果事件）。依據(jù)：患者因用藥錯誤出現(xiàn)牙齦出血、凝血功能異常，需額外輸注血漿治療，屬于“造成患者暫時性功能障礙或額外治療”。（2）報告時間節(jié)點及內容要求：①立即（發(fā)現(xiàn)事件后30分鐘內）口頭報告科室主任/護士長及醫(yī)務部；②24小時內通過信息系統(tǒng)完成初始報告（內容包括：患者信息、事件經(jīng)過、損害程度、已采取措施）；③72小時內提交補充報告（含科室初步分析、改進建議）；④事件處理結束后5個工作日內提交最終報告（含RCA結果、系統(tǒng)性整改措施）。（3）直接原因與系統(tǒng)原因：直接原因：護士張××未正確換算劑量單位（g與mg混淆）；雙人核對時未執(zhí)行“劑量計算公式復現(xiàn)”；對異常劑量未啟動“懷疑即?！绷鞒?。系統(tǒng)原因：醫(yī)囑未使用“mg”國際單位標注（僅寫“0.9g”）；護理培訓中缺乏高警示藥品劑量換算專項考核；信息系統(tǒng)未設置“rt-PA劑量超限預警”功能；實習護士的質疑未被有效重視（帶教流程缺陷）。（4）改進措施：①信息系統(tǒng)升級：對溶栓藥物等特殊藥品設置“