甲方（來訪者）：姓名：__________性別：__________聯(lián)系方式：__________住址：__________乙方（心理咨詢服務(wù)提供方）：機(jī)構(gòu)名稱：__________統(tǒng)一社會信用代碼：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方存在心理咨詢服務(wù)需求，乙方具備提供心理咨詢服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)及服務(wù)能力，雙方經(jīng)平等協(xié)商，就心理咨詢服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與目標(biāo)1.1乙方為甲方提供心理咨詢服務(wù)，服務(wù)范圍包括但不限于情緒管理、人際關(guān)系調(diào)適、職業(yè)發(fā)展困惑、親子關(guān)系改善、心理創(chuàng)傷修復(fù)等領(lǐng)域的心理支持與疏導(dǎo)。1.2雙方共同確認(rèn)的咨詢目標(biāo)為：__________（可結(jié)合實(shí)際需求填寫，如“緩解焦慮情緒”“改善親子溝通模式”“建立健康自我認(rèn)知”等）。第二條服務(wù)方式與期限2.1服務(wù)形式：□面對面咨詢□線上咨詢（視頻/語音/文字，具體方式：__________）。2.2服務(wù)地點(diǎn)：若為面對面咨詢，地點(diǎn)為乙方指定咨詢室（地址：__________）；若為線上咨詢，通過雙方確認(rèn)的合法合規(guī)網(wǎng)絡(luò)平臺開展。2.3服務(wù)頻次及時長：每周____次，每次咨詢時長為____分鐘（常規(guī)為50分鐘/次，特殊情況雙方協(xié)商調(diào)整）。2.4服務(wù)期限：自____年____月____日起至____年____月____日止（或至咨詢目標(biāo)達(dá)成時終止，以先到者為準(zhǔn)），共計____次咨詢。第三條服務(wù)費(fèi)用及支付方式3.1咨詢服務(wù)費(fèi)用：每次咨詢費(fèi)用為人民幣____元（大寫：__________），共計____次，總費(fèi)用為人民幣____元（大寫：__________）。若涉及心理評估、心理測驗(yàn)等附加服務(wù)，費(fèi)用為人民幣____元（大寫：__________），需另行支付。3.2支付方式：甲方應(yīng)在____（如“首次咨詢前”“每次咨詢后”“合同簽訂后3日內(nèi)”）以□銀行轉(zhuǎn)賬□微信支付□支付寶□現(xiàn)金的方式，將費(fèi)用支付至乙方指定賬戶（賬戶信息：__________）。3.3若因甲方原因提前終止咨詢，已支付費(fèi)用不予退還；若因乙方原因無法繼續(xù)服務(wù)，乙方應(yīng)退還甲方未使用的咨詢費(fèi)用。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方安排具備合法心理咨詢資質(zhì)的專業(yè)人員提供服務(wù)，且乙方應(yīng)向甲方出示咨詢師的執(zhí)業(yè)證書或相關(guān)資質(zhì)證明；（2）有權(quán)了解咨詢方案的制定依據(jù)、實(shí)施步驟及預(yù)期效果；（3）若對咨詢師的服務(wù)方式、專業(yè)能力存疑，有權(quán)要求乙方更換咨詢師（需說明合理理由，經(jīng)雙方協(xié)商一致后執(zhí)行）。4.2甲方的義務(wù)（1）應(yīng)如實(shí)向乙方及咨詢師告知自身心理狀況、過往經(jīng)歷、家庭背景等信息，不得隱瞞或提供虛假內(nèi)容；（2）應(yīng)遵守咨詢設(shè)置，按時到達(dá)咨詢地點(diǎn)（或按時上線）；如需變更咨詢時間，應(yīng)提前____小時（如24小時）通知乙方；（3）應(yīng)尊重咨詢師的專業(yè)工作，遵守咨詢室規(guī)章制度，不得干擾咨詢工作正常開展；（4）應(yīng)按本合同約定及時支付服務(wù)費(fèi)用。4.3乙方的權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方如實(shí)提供相關(guān)信息，配合咨詢工作開展；（2）有權(quán)按本合同約定收取服務(wù)費(fèi)用；（3）若甲方出現(xiàn)威脅自身/他人生命安全、違反法律法規(guī)或咨詢倫理等情形，有權(quán)暫停或終止咨詢服務(wù)。4.4乙方的義務(wù)（1）應(yīng)指派具備國家認(rèn)可的心理咨詢師資質(zhì)（或相關(guān)專業(yè)背景及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)）的人員為甲方服務(wù)，咨詢師需遵守《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》等行業(yè)規(guī)范；（2）應(yīng)保護(hù)甲方隱私及個人信息安全，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露甲方的咨詢內(nèi)容、個人信息（法律法規(guī)另有規(guī)定或本合同另有約定的除外）；（3）應(yīng)根據(jù)甲方實(shí)際情況制定科學(xué)合理的咨詢方案，并在咨詢過程中根據(jù)甲方反饋及時調(diào)整；（4）應(yīng)向甲方說明咨詢的局限性、潛在風(fēng)險及可能效果，不得夸大效果或作出虛假承諾。第五條保密條款5.1乙方及咨詢師應(yīng)對咨詢過程中知悉的甲方個人信息、心理狀態(tài)、咨詢內(nèi)容、咨詢記錄等所有相關(guān)信息嚴(yán)格保密，該保密義務(wù)不因本合同終止而免除。5.2保密例外情形：（1）甲方存在傷害自身/他人生命安全的現(xiàn)實(shí)危險，且無法通過其他方式有效避免時，乙方及咨詢師可向相關(guān)部門/人員披露必要信息以采取保護(hù)措施；（2）甲方行為涉嫌違法犯罪，且法律要求乙方及咨詢師配合調(diào)查時，應(yīng)按法律規(guī)定提供相關(guān)信息；（3）經(jīng)甲方書面同意披露的信息。第六條違約責(zé)任6.1若甲方未按本合同約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的____‰（如萬分之三，不超過法定上限）向乙方支付違約金；逾期超過____日（如15日）的，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付拖欠費(fèi)用及違約金。6.2若乙方未按本合同約定提供服務(wù)（如擅自更換咨詢師、泄露甲方隱私、未按約定時間提供咨詢等），應(yīng)退還甲方相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，并按總費(fèi)用的____%（如10%，不超過法定上限）向甲方支付違約金；給甲方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。6.3任何一方違反本合同其他約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任（賠償范圍包括直接損失和合理間接損失）。第七條爭議解決雙方履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向__________（乙方所在地人民法院或____仲裁委員會，二選一）提起訴訟或申請仲裁。第八條其他條款8.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.2本合同的變更、補(bǔ)充須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。8.3如因不可抗力（如自然災(zāi)害、政府行為、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明，雙方應(yīng)協(xié)商變更或解除合同。8.4本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商約定。甲方（簽字/蓋章）：__________日期：____年____月____日乙方（蓋