(頸肩腰腿痛科)項(xiàng)痹(頸椎病)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第10版）項(xiàng)痹病以頸項(xiàng)部疼痛、僵硬、活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)，可伴肩背酸痛、上肢麻木或疼痛、頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、視物模糊等癥狀。主癥：①頸項(xiàng)部疼痛、僵硬，活動(dòng)受限；②肩背或上肢放射痛、麻木；③頭暈、頭痛（與頸部活動(dòng)相關(guān)）。次癥：①惡心嘔吐（與頸部體位變化相關(guān)）；②耳鳴、視物模糊；③心悸、汗出（交感神經(jīng)癥狀）；④握力減退或下肢無力（脊髓受壓表現(xiàn)）。舌脈：舌淡或紫暗，苔薄白或膩，脈弦緊、弦細(xì)或沉澀。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《頸椎病分型及治療指南（2021）》）1.神經(jīng)根型頸椎?。孩兕i肩痛伴單側(cè)或雙側(cè)上肢放射性疼痛、麻木；②臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）、壓頂試驗(yàn)（+）；③頸椎X線示生理曲度變直、椎間隙變窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生；MRI示神經(jīng)根受壓。2.脊髓型頸椎?。孩兕i痛不明顯，以四肢麻木、無力為主，伴行走不穩(wěn)、踩棉感；②霍夫曼征（+）、巴賓斯基征（+）；③MRI示脊髓受壓、變性。3.椎動(dòng)脈型頸椎病：①轉(zhuǎn)頭時(shí)突發(fā)眩暈、惡心，可伴猝倒；②椎動(dòng)脈超聲示血流速度減低；頸椎X線示鉤椎關(guān)節(jié)增生、橫突孔狹窄。4.交感神經(jīng)型頸椎病：①頭暈、頭痛、心悸、汗出、視物模糊等交感神經(jīng)癥狀，與頸部活動(dòng)相關(guān)；②排除心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③頸椎MRI示椎間盤退變、節(jié)段不穩(wěn)。二、辨證論治（一）風(fēng)寒濕阻證主癥：頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肩背冷痛，得溫痛減，遇寒加重；上肢麻木、重著。次癥：口淡不渴，四肢欠溫；舌淡，苔白膩，脈弦緊或濡緩。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方藥：羌活勝濕湯加減（羌活12g、獨(dú)活12g、藁本10g、防風(fēng)10g、川芎10g、蔓荊子10g、炙甘草6g）。加減：寒象明顯加制川烏（先煎）6g、桂枝10g；濕重加蒼術(shù)12g、茯苓15g；痛劇加延胡索15g、姜黃10g。（二）氣滯血瘀證主癥：頸項(xiàng)刺痛，痛有定處，夜間加重；肩背或上肢麻木、刺痛；頸部活動(dòng)受限。次癥：面色暗滯，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減（秦艽10g、川芎12g、桃仁10g、紅花10g、甘草6g、羌活10g、沒藥6g、當(dāng)歸12g、五靈脂10g、香附10g、牛膝15g、地龍10g）。加減：氣虛加黃芪30g、黨參15g；痛甚加乳香6g、全蝎3g（研末沖服）；兼寒加細(xì)辛3g、桂枝10g。（三）痰濕阻絡(luò)證主癥：頸項(xiàng)重痛，肩背酸沉；頭暈?zāi)垦?，頭重如裹；上肢麻木、困重。次癥：胸脘痞悶，惡心嘔吐，納呆；舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。治法：燥濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減（半夏12g、白術(shù)15g、天麻10g、茯苓15g、陳皮10g、甘草6g、生姜3片、大棗5枚）。加減：痰郁化熱加竹茹10g、黃芩10g；肢體困重加蒼術(shù)12g、薏苡仁30g；頭暈甚加澤瀉15g、蔓荊子10g。（四）肝腎不足證主癥：頸項(xiàng)隱痛，酸軟無力；頭暈耳鳴，腰膝酸軟；上肢麻木、乏力。次癥：失眠多夢(mèng)，健忘；舌紅少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方藥：左歸丸加減（熟地黃20g、山藥15g、枸杞子15g、山茱萸12g、川牛膝15g、菟絲子15g、鹿角膠（烊化）10g、龜甲膠（烊化）10g）。加減：偏陽(yáng)虛加杜仲15g、巴戟天12g；偏陰虛加女貞子15g、墨旱蓮15g；頭暈加天麻10g、鉤藤（后下）15g。（五）氣血虧虛證主癥：頸項(xiàng)隱痛，綿綿不休；頭暈?zāi)垦?，神疲乏力；上肢麻木、遇勞加重。次癥：面色蒼白，心悸氣短；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。方藥：黃芪桂枝五物湯加減（黃芪30g、桂枝10g、白芍15g、生姜3片、大棗5枚、當(dāng)歸12g、雞血藤30g）。加減：血虛明顯加熟地黃20g、阿膠（烊化）10g；氣虛加黨參15g、白術(shù)12g；麻木甚加桑枝15g、地龍10g。三、中醫(yī)特色療法（一）中藥外治法1.中藥膏藥貼敷：選用自制“頸痛貼”（由川烏、草烏、乳香、沒藥、川芎、透骨草等組成，打成細(xì)粉，加蜂蜜調(diào)膏），貼敷大椎、風(fēng)池、阿是穴，每日1次，每次6-8小時(shí)，10次為1療程。2.中藥熏洗：方用“頸痹熏洗方”（艾葉30g、伸筋草30g、透骨草30g、川芎20g、紅花15g、蘇木20g），加水2000ml煎煮，取藥汽熏蒸頸部，待水溫40-45℃時(shí)熱敷，每次20分鐘，每日1次，10次為1療程。3.中藥溻漬：將上述熏洗方藥液浸濕紗布，敷于頸部，覆蓋保鮮膜，加熱墊保溫，每次30分鐘，每日1次，10次為1療程。（二）針灸療法主穴：頸夾脊（C3-C7）、風(fēng)池、天柱、大椎、肩井。配穴：神經(jīng)根型加曲池、外關(guān)；椎動(dòng)脈型加百會(huì)、太陽(yáng)；交感神經(jīng)型加內(nèi)關(guān)、神門；脊髓型加合谷、足三里。操作：頸夾脊穴向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉；風(fēng)池穴向?qū)?cè)眼球方向斜刺1.0-1.2寸，以酸脹感擴(kuò)散至顳部為佳；大椎穴直刺1.0-1.5寸，可加灸。每日1次，每次留針30分鐘，10次為1療程。電針選頸夾脊與肩井、風(fēng)池與天柱，用疏密波，頻率2/100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。（三）推拿療法1.松解手法：用?法、揉法在頸肩背部操作5-10分鐘，重點(diǎn)放松斜方肌、肩胛提肌、崗上肌。2.整復(fù)手法：采用“頸椎旋轉(zhuǎn)定位扳法”（患者坐位，術(shù)者一手托下頜，一手拇指頂推偏歪棘突，緩慢旋轉(zhuǎn)至最大角度后瞬間發(fā)力），僅用于明確存在頸椎小關(guān)節(jié)紊亂者，操作前需排除脊髓型頸椎病。3.結(jié)束手法：拿風(fēng)池、肩井，點(diǎn)按天宗、曲池，最后用拍法放松頸肩部。每日1次，10次為1療程（脊髓型頸椎病慎用整復(fù)手法）。（四）小針刀療法適應(yīng)癥：頸項(xiàng)部肌肉、韌帶粘連（如項(xiàng)韌帶鈣化、斜方肌止點(diǎn)炎）。操作：定位壓痛點(diǎn)或粘連處，常規(guī)消毒，局麻后針刀垂直刺入，切割松解粘連，出針后按壓止血。每5-7天1次，3次為1療程（避開大血管、神經(jīng)，脊髓型頸椎病禁用）。（五）牽引療法采用坐位頜枕帶牽引，重量3-8kg（根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整），角度前屈15-20°（神經(jīng)根型）或中立位（脊髓型），每次20-30分鐘，每日1次，10次為1療程。牽引過程中密切觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)頭暈、惡心立即停止。（六）其他療法1.穴位注射：取頸夾脊、阿是穴，用復(fù)方當(dāng)歸注射液2ml+甲鈷胺注射液0.5mg混合，每穴注射0.5-1ml，每周2次，5次為1療程。2.拔罐療法：在頸肩背部走罐（涂凡士林潤(rùn)滑），至皮膚潮紅，或在大椎、肩井留罐10分鐘，每日或隔日1次。3.刮痧療法：沿督脈（大椎至至陽(yáng)）、膀胱經(jīng)（天柱至膈俞）刮痧，用牛角板45°角單向刮動(dòng)，以出痧為度，每周1次（皮膚破損者禁用）。四、西醫(yī)常規(guī)治療（一）一般治療急性發(fā)作期需頸托制動(dòng)，減少頸部活動(dòng)；避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（每次不超過30分鐘），睡眠時(shí)使用高度8-12cm的記憶棉枕。（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥：雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，每日1次（餐后服），用于緩解疼痛（療程≤2周）。2.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：甲鈷胺片0.5mg，每日3次；維生素B1片10mg，每日3次，用于神經(jīng)損傷修復(fù)。3.脫水劑：20%甘露醇125ml靜滴，每日2次（連用3-5天），用于脊髓或神經(jīng)根急性水腫（需監(jiān)測(cè)腎功能）。（三）物理治療1.超短波療法：頸后對(duì)置法，微熱量，每次20分鐘，每日1次，10次為1療程。2.磁療：脈沖磁療儀，頻率20Hz，強(qiáng)度0.3T，作用于頸肩部，每次30分鐘，每日1次，10次為1療程。（四）手術(shù)治療適應(yīng)癥：脊髓型頸椎?。ǔ霈F(xiàn)進(jìn)行性四肢無力、行走不穩(wěn)）；神經(jīng)根型頸椎病（保守治療3個(gè)月無效，或出現(xiàn)肌肉萎縮）；椎動(dòng)脈型頸椎病（反復(fù)猝倒）。五、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》）（一）臨床療效分級(jí)1.治愈：頸項(xiàng)疼痛、麻木等癥狀消失，頸椎活動(dòng)正常，VAS評(píng)分≤2分，NDI（頸椎功能障礙指數(shù)）≤10%。2.顯效：癥狀明顯減輕，頸椎活動(dòng)基本正常，VAS評(píng)分3-4分，NDI11%-20%。3.有效：癥狀有所減輕，頸椎活動(dòng)改善，VAS評(píng)分5-6分，NDI21%-40%。4.無效：癥狀無改善或加重，VAS評(píng)分≥7分，NDI＞40%。（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.癥狀評(píng)分：采用VAS（視覺模擬評(píng)分）評(píng)估疼痛程度（0-10分）；NDI評(píng)估頸椎功能障礙（0-100分）。2.體征評(píng)估：頸椎前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度（正常范圍：前屈35°-45°，后伸35°-45°，旋轉(zhuǎn)60°-80°）。3.影像學(xué)評(píng)估：治療前后頸椎X線、MRI對(duì)比，觀察生理曲度、椎間盤突出、脊髓/神經(jīng)根受壓改善情況。六、調(diào)護(hù)指導(dǎo)（一）生活調(diào)攝1.姿勢(shì)管理：避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，每30分鐘活動(dòng)頸部（做“米字操”：頭前屈、后伸、左偏、右偏、左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)，幅度由小到大）。2.睡眠指導(dǎo)：選擇低枕（高度為一拳豎放），側(cè)臥時(shí)枕頭高度與肩同寬，保持頸椎中立位。3.避風(fēng)寒濕：頸部注意保暖，夏季避免空調(diào)直吹，冬季佩戴圍巾。（二）功能鍛煉1.抗阻訓(xùn)練：雙手交叉放于后枕部，頭后伸與手對(duì)抗，持續(xù)5秒，重復(fù)10次；或雙手放于前額，頭前屈與手對(duì)抗，方法同上（每日2組）。2.肌肉拉伸：坐位，左手放于右耳，輕輕向左側(cè)拉，感受右側(cè)頸部拉伸，保持15秒，左右交替，重復(fù)5次（每日2組）。（三）飲食調(diào)理1.風(fēng)寒濕阻證：宜溫經(jīng)散寒，如姜棗茶（生姜3片、紅棗5枚煮水）、羊肉湯（加當(dāng)歸、桂枝）。2.氣滯血瘀證：宜活血通絡(luò)，如桃仁粥（桃仁10g、粳米50g煮粥）、山楂泡水。3