2026年醫(yī)療糾紛調(diào)解合同協(xié)議簽訂日期：2026年月日簽訂地點：協(xié)議雙方甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：全稱：____________________地址：____________________法定代表人/授權(quán)代表：_______職務(wù)：____________________聯(lián)系方式：__________________乙方（患者或其法定代表人/授權(quán)代表）：姓名/名稱：__________________地址：____________________法定代表人/授權(quán)代表：_______職務(wù)：____________________聯(lián)系方式：__________________調(diào)解組織信息（若適用）調(diào)解委員會/中心名稱：____________________地址：____________________協(xié)議編號：（若適用）____________________約首甲乙雙方于_______年_______月_______日在_______（地點）就_______（患者姓名，就診時間，診療行為，糾紛事由簡述）醫(yī)療糾紛事宜進行調(diào)解。在自愿、平等、公平的基礎(chǔ)上，并經(jīng)（調(diào)解組織名稱）（若適用：主持）調(diào)解，雙方達成如下協(xié)議，以茲共同遵守：第一條糾紛事由概述甲乙雙方確認，就乙方作為患者因在甲方處接受_______（診療行為）過程中產(chǎn)生的_______（糾紛事由）爭議，經(jīng)充分協(xié)商，達成一致解決方案。第二條醫(yī)療責任認定甲乙雙方一致確認并同意，就本次醫(yī)療糾紛中甲方的醫(yī)療行為責任認定如下：____________________（例如：甲方承擔_______%責任，乙方承擔_______%責任，或甲方無責任等，具體寫明雙方認可的責任劃分）。第三條賠償與補償方案1.甲方同意向乙方支付賠償/補償費用總計人民幣_______元（大寫：____________________元整）。2.賠償/補償費用具體項目及金額明細如下：（1）醫(yī)療費用：人民幣_______元；（2）誤工費：人民幣_______元；（3）護理費：人民幣_______元；（4）交通費：人民幣_______元；（5）住宿費：人民幣_______元；（6）住院伙食補助費：人民幣_______元；（7）營養(yǎng)費：人民幣_______元；（8）殘疾賠償金：人民幣_______元；（9）死亡賠償金：人民幣_______元；（10）喪葬費：人民幣_______元；（11）精神損害撫慰金：人民幣_______元；（12）其他：人民幣_______元。（注：根據(jù)實際情況增刪項目）3.支付方式：甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)，一次性將上述全部賠償/補償費用支付至乙方指定的以下銀行賬戶：開戶名：____________________開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________4.甲方支付款項后，乙方應(yīng)向甲方提供等額有效票據(jù)。第四條雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方義務(wù)：（1）甲方應(yīng)按照本協(xié)議第三條約定的金額、方式和時間，足額、無條件地支付乙方賠償/補償費用。（2）甲方支付完畢全部款項后，乙方應(yīng)向甲方出具收訖確認書。（3）甲方不得就本協(xié)議約定的醫(yī)療糾紛事項再向乙方主張任何權(quán)利，或就同一糾紛向其他任何第三方主張權(quán)利。（4）甲方應(yīng)確保支付方式合法合規(guī)。2.乙方義務(wù)：（1）乙方應(yīng)按照本協(xié)議第三條約定的金額、方式和時間，完整接收甲方支付的賠償/補償費用。（2）乙方收到全部款項后，應(yīng)向甲方出具收訖確認書。（3）乙方自愿放棄就本協(xié)議約定的醫(yī)療糾紛事項向甲方提出的任何其他索賠權(quán)利，包括但不限于后續(xù)可能出現(xiàn)的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費等各項費用，以及精神損害撫慰金等。（4）乙方不得就本協(xié)議約定的醫(yī)療糾紛事項再向甲方主張任何權(quán)利，或就同一糾紛向任何其他第三方提起訴訟、仲裁或申請行政復議、進行行政投訴或采取其他任何法律及類似途徑解決。第五條調(diào)解組織角色確認（若適用）（調(diào)解組織名稱）確認甲乙雙方達成上述協(xié)議，并對協(xié)議內(nèi)容的合法性、合理性和雙方簽字蓋章的真實性予以確認。本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。第六條違約責任1.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。2.若甲方未按本協(xié)議第三條約定的金額、方式或時間支付賠償/補償費用，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的_______%向乙方支付違約金。逾期超過_______日，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留向甲方請求賠償損失的權(quán)利。3.若乙方未按本協(xié)議第三條約定的時間接收甲方支付的賠償/補償費用，每逾期一日，應(yīng)按未接收金額的_______%向甲方支付違約金。逾期超過_______日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留向乙方請求賠償損失的權(quán)利。4.任何一方違反本協(xié)議第四條第（3）款約定，就本協(xié)議約定的醫(yī)療糾紛事項再向?qū)Ψ交虻谌街鲝垯?quán)利的，視為嚴重違約，應(yīng)賠償因此給對方造成的全部損失。第七條爭議解決因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條保密條款甲乙雙方確認，在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人信息及其他不愿為第三方知曉的信息，均有義務(wù)予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。第九條法律效力本協(xié)議是在雙方平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂的，內(nèi)容不違反任何適用的法律法規(guī)。本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，具有法律約束力，是解決本協(xié)議首部所述醫(yī)療糾紛的最終解決方案。第十條其他約定1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議一式_______份，甲方執(zhí)_______份，乙方執(zhí)_______份，（調(diào)解組織名稱）（若適用）執(zhí)_______份