2025年村醫(yī)生醫(yī)保自查自糾報(bào)告總結(jié)2025年，我村衛(wèi)生室嚴(yán)格按照縣醫(yī)保局《關(guān)于開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)自查工作的通知》要求，對(duì)照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》等文件，對(duì)2023年1月至2024年12月期間醫(yī)保基金使用情況開展全面自查自糾?，F(xiàn)將具體情況總結(jié)如下：自查覆蓋2023年以來全部醫(yī)保就診患者1276人次，重點(diǎn)核查門診統(tǒng)籌報(bào)銷、一般診療費(fèi)收取、藥品使用及進(jìn)銷存管理、處方規(guī)范、臺(tái)賬登記等5類23項(xiàng)內(nèi)容。通過調(diào)取醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)、逐份查閱門診日志（含電子和紙質(zhì)）、核對(duì)處方與收費(fèi)明細(xì)、抽查藥品出入庫記錄、訪談部分就診村民等方式，共梳理問題12項(xiàng)，涉及具體案例28例。一、具體問題梳理（一）診療行為規(guī)范性不足。抽查320份處方中，發(fā)現(xiàn)4例存在超適應(yīng)癥用藥問題：如2024年5月患者李某診斷為病毒性上呼吸道感染（無白細(xì)胞升高、無膿痰等細(xì)菌感染指征），處方開具頭孢克肟分散片，涉及醫(yī)?；鹬С?2.6元；2例未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療，將普通高血壓隨訪（血壓控制平穩(wěn)）患者重復(fù)開具心電圖檢查，涉及費(fèi)用50元。（二）醫(yī)保臺(tái)賬登記不完整。2023年11月至2024年3月期間，87份門診統(tǒng)籌報(bào)銷臺(tái)賬未記錄患者聯(lián)系方式（僅登記姓名、身份證號(hào)），12份臺(tái)賬藥品名稱登記為通用名簡稱（如"阿莫"代替"阿莫西林膠囊"），導(dǎo)致后期追溯困難。（三）藥品管理存在漏洞。2024年6月藥品盤點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，感冒靈顆粒（醫(yī)保甲類）實(shí)際庫存比系統(tǒng)登記少12盒，經(jīng)核查為2024年3月某患者就診時(shí)，因系統(tǒng)故障未及時(shí)錄入出庫記錄，后續(xù)未補(bǔ)登；另有3種中成藥（板藍(lán)根顆粒、雙黃連口服液）存在近效期藥品未單獨(dú)存放標(biāo)識(shí)問題，涉及數(shù)量28盒。（四）費(fèi)用收取不規(guī)范。2023年7月至2024年2月，對(duì)15名65歲以上參保村民收取一般診療費(fèi)（按政策應(yīng)全額由醫(yī)?；鹬Ц叮?，合計(jì)多收75元；2例患者因使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時(shí)系統(tǒng)卡頓，重復(fù)收取診查費(fèi)10元/次，未及時(shí)退還。二、整改措施與落實(shí)情況（一）針對(duì)診療行為問題，2025年3月邀請鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科骨干開展"基層合理用藥"專題培訓(xùn)2次，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》，建立處方預(yù)審制度——每日下班前由村醫(yī)交叉檢查當(dāng)日處方，不符合規(guī)范的當(dāng)場修正；4月起與鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂"遠(yuǎn)程審方"協(xié)議，疑難處方通過微信拍照上傳，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后再發(fā)藥，截至5月底已審核處方189份，攔截超適應(yīng)癥用藥3例。（二）規(guī)范臺(tái)賬登記。4月統(tǒng)一使用縣醫(yī)保局制定的《村衛(wèi)生室醫(yī)保門診臺(tái)賬模板》，新增"聯(lián)系方式""藥品通用名全稱"等必填項(xiàng)，每月5日前由村醫(yī)互查上月臺(tái)賬，發(fā)現(xiàn)漏登、簡寫問題立即補(bǔ)正；5月對(duì)20232024年問題臺(tái)賬進(jìn)行集中補(bǔ)錄，目前歷史臺(tái)賬完整率達(dá)100%。（三）強(qiáng)化藥品管理。4月起實(shí)行"雙人雙鎖"藥品管理制度，村醫(yī)張某負(fù)責(zé)系統(tǒng)錄入，村醫(yī)李某負(fù)責(zé)實(shí)物保管，每日下班前核對(duì)系統(tǒng)庫存與實(shí)物；設(shè)置近效期藥品專用柜（標(biāo)注"6個(gè)月內(nèi)到期"），每月25日盤點(diǎn)時(shí)重點(diǎn)檢查，5月已將28盒近效期中成藥調(diào)配至鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一處理，未再出現(xiàn)庫存不符情況。（四）嚴(yán)格費(fèi)用收取。4月組織村醫(yī)重新學(xué)習(xí)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策》，明確一般診療費(fèi)由醫(yī)?；鹑~支付，不得向患者收取；設(shè)立"費(fèi)用退還專用賬戶"，對(duì)20232024年多收的75元診療費(fèi)及20元重復(fù)診查費(fèi)，通過上門退還、微信轉(zhuǎn)賬等方式于4月15日前全部返還患者，留存收款憑證備查。三、整改成效與后續(xù)計(jì)劃截至2025年5月底，自查發(fā)現(xiàn)的12項(xiàng)問題已全部整改到位。5月隨機(jī)抽查50份處方，均符合合理用藥規(guī)范；醫(yī)保臺(tái)賬完整率、藥品賬實(shí)相符率均達(dá)100%；未再發(fā)生多收、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。下一步，將建立"月自查+季抽查"長效機(jī)制，每月10日前完成