2025UEG/ESNM慢性惡心嘔吐臨床管理共識指南解讀精準(zhǔn)診療，優(yōu)化患者管理目錄第一章第二章第三章慢性惡心嘔吐概述診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估路徑病因分類與鑒別診斷目錄第四章第五章第六章治療策略：藥物干預(yù)治療策略：非藥物干預(yù)特殊人群與長期管理慢性惡心嘔吐概述1.定義與核心特征慢性惡心和嘔吐綜合征（CNVS）定義為惡心、嘔吐癥狀持續(xù)超過4周，需排除急性感染、代謝紊亂等短期誘因，屬于功能性胃腸病范疇。癥狀持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)患者可能表現(xiàn)為快速消散的短暫發(fā)作，也可能發(fā)展為持續(xù)性癥狀，常伴隨早飽、餐后腹脹等重疊癥狀，部分病例存在與腸腦互動障礙相關(guān)的特征性模式。臨床表現(xiàn)多樣性需通過羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)等工具與器質(zhì)性疾病鑒別，重點關(guān)注癥狀頻率、觸發(fā)因素及對生活質(zhì)量的影響程度，必要時結(jié)合胃排空檢查或食管測壓等輔助手段。診斷挑戰(zhàn)性人群分布特點CNVS在女性中的發(fā)病率顯著高于男性，可能與激素水平及中樞敏感性差異相關(guān)；年齡分布呈雙峰趨勢，青年群體（20-40歲）和更年期女性為高發(fā)人群。約30%-50%患者合并焦慮、抑郁等精神共病，40%存在偏頭痛病史，與腸易激綜合征、功能性消化不良的功能性胃腸病共病率高達60%。因反復(fù)急診就診、頻繁缺勤和生產(chǎn)力下降，CNVS患者年均醫(yī)療支出較普通人群高3-5倍，其中藥物費用和診斷檢查占主要成本。癥狀導(dǎo)致60%以上患者出現(xiàn)營養(yǎng)吸收障礙，30%伴有體重下降，社交回避和飲食恐懼等心理后果顯著降低SF-36量表各維度評分。共病情況復(fù)雜經(jīng)濟負擔(dān)沉重生活質(zhì)量影響流行病學(xué)與疾病負擔(dān)中樞整合異常涉及孤束核、最后區(qū)等嘔吐中樞的敏化狀態(tài)，以及前扣帶回皮層等情感調(diào)節(jié)區(qū)域的功能連接改變，導(dǎo)致對正常胃腸信號的錯誤解讀。外周動力紊亂胃慢波節(jié)律失常（如胃動過速/過緩）、胃底容受性舒張障礙及幽門痙攣等機制共同導(dǎo)致胃排空延遲，約40%患者經(jīng)胃電圖檢測到電節(jié)律異常。神經(jīng)遞質(zhì)失衡5-HT3、NK1、D2受體系統(tǒng)過度激活，同時伴有迷走神經(jīng)傳入通路中P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等神經(jīng)肽釋放異常，構(gòu)成藥物干預(yù)的分子靶點。主要病理生理機制診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估路徑2.重點排查大麻素劇吐綜合征（CHS）相關(guān)的大麻使用史，以及阿片類藥物、化療藥物等可能誘發(fā)嘔吐的毒副作用。藥物與毒物暴露史慢性惡心嘔吐（CNVS）的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)為癥狀持續(xù)超過4周，需排除急性或自限性病因。需詳細記錄發(fā)作頻率、誘因及伴隨癥狀（如腹痛、體重下降）。癥狀持續(xù)時間需評估是否存在腸腦相互作用障礙（如周期性嘔吐綜合征CVS、反芻綜合征）或器質(zhì)性疾?。ㄈ缥篙p癱、腸梗阻）。功能性病因常缺乏明確結(jié)構(gòu)異常。功能性與器質(zhì)性鑒別關(guān)鍵診斷要素輸入標(biāo)題神經(jīng)系統(tǒng)疾病胃腸道疾病需排除胃食管反流?。℅ERD）、胃輕癱、腸梗阻等，通過胃排空試驗、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查確認是否存在機械性梗阻或動力障礙。功能性嘔吐可能與焦慮、抑郁或軀體化障礙相關(guān)，需結(jié)合心理評估工具（如HADS量表）輔助診斷。甲狀腺功能亢進/減退、腎上腺功能不全、尿毒癥等均可導(dǎo)致慢性嘔吐，需通過實驗室檢查（如甲狀腺功能、電解質(zhì)）篩查。如偏頭痛相關(guān)嘔吐、顱內(nèi)壓增高（需腦影像學(xué)排除腫瘤或腦積水）、前庭功能障礙（伴眩暈癥狀）。精神心理因素代謝與內(nèi)分泌異常必要的鑒別診斷初步實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、尿毒理學(xué)（排查CHS）及妊娠試驗（育齡女性）。影像學(xué)與內(nèi)鏡評估根據(jù)疑似病因選擇腹部超聲、CT/MRI（排除梗阻或占位）或胃鏡檢查（評估黏膜病變、胃排空情況）。功能檢測對疑似胃輕癱患者進行胃排空閃爍掃描或無線動力膠囊檢測；對反芻綜合征可行高分辨率食管測壓評估下括約肌功能。推薦診斷檢查流程病因分類與鑒別診斷3.中樞性病因由腦腫瘤、腦積水或顱內(nèi)出血引起，通過直接刺激延髓嘔吐中樞導(dǎo)致頑固性嘔吐，常伴隨頭痛、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)體征，需通過影像學(xué)檢查確診。顱內(nèi)高壓多見于兒童和青少年，嘔吐發(fā)作與頭痛癥狀同步或交替出現(xiàn)，可能與三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活及5-HT能通路異常有關(guān)，需結(jié)合病史和發(fā)作特點診斷。偏頭痛相關(guān)性嘔吐梅尼埃病或迷路炎引發(fā)的前庭刺激通過前庭-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-嘔吐中樞通路導(dǎo)致眩暈伴嘔吐，特征性表現(xiàn)為體位改變誘發(fā)癥狀加重，可通過冷熱試驗等前庭功能檢查評估。前庭功能障礙包括慢性惡心嘔吐綜合征(CNVS)和周期性嘔吐綜合征(CVS)，與腦-腸軸調(diào)節(jié)異常相關(guān)，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性嘔吐而無器質(zhì)性病變，診斷需排除其他病因后依據(jù)羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。功能性胃腸病糖尿病或術(shù)后迷走神經(jīng)損傷導(dǎo)致胃排空延遲，典型表現(xiàn)為餐后飽脹、早飽及嘔吐未消化食物，可通過胃排空閃爍掃描確診。胃輕癱潰瘍瘢痕或腫瘤引起的機械性梗阻表現(xiàn)為噴射性嘔吐，嘔吐物含隔夜宿食，上消化道造影或內(nèi)鏡檢查可明確狹窄部位。幽門梗阻十二指腸受壓導(dǎo)致間歇性梗阻，特征性表現(xiàn)為餐后俯臥位可緩解嘔吐，CT血管成像顯示腸系膜上動脈與腹主動脈夾角<20°有診斷價值。腸系膜上動脈壓迫綜合征胃腸道源性病因藥物誘導(dǎo)性嘔吐阿片類藥物通過激活化學(xué)觸發(fā)帶(CTZ)的μ受體誘發(fā)嘔吐，GLP-1激動劑則通過延緩胃排空導(dǎo)致惡心，需詳細詢問用藥史并評估時程相關(guān)性。甲狀腺功能亢進高代謝狀態(tài)加速胃腸蠕動引發(fā)嘔吐，同時可伴心悸、體重下降等表現(xiàn)，甲狀腺功能檢查顯示TSH降低及FT3/FT4升高。腎上腺皮質(zhì)功能不全低鈉血癥和高鉀血癥刺激嘔吐中樞，同時伴有皮膚色素沉著、低血壓等表現(xiàn)，ACTH刺激試驗可確診皮質(zhì)醇分泌不足。代謝/內(nèi)分泌/藥物性病因治療策略：藥物干預(yù)4.一線藥物選擇與應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）：作為急性期首選藥物，通過阻斷中樞及外周血清素受體快速緩解惡心嘔吐癥狀，尤其適用于化療后或術(shù)后嘔吐。需注意劑量調(diào)整以避免QT間期延長等副作用。多巴胺D2受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）：適用于胃輕癱或功能性消化不良相關(guān)的惡心嘔吐，可促進胃排空。但長期使用需警惕錐體外系反應(yīng)，建議短期療程。NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）：針對高致吐風(fēng)險患者（如化療后），聯(lián)合5-HT3拮抗劑和地塞米松可顯著提高療效。推薦首日80-125mg，后續(xù)減量維持。01用于周期性嘔吐綜合征（CVS）的預(yù)防，需從低劑量（10mg/晚）起始逐步滴定至有效劑量（可達100mg/日），可減少發(fā)作頻率。三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）02對偏頭痛相關(guān)CVS發(fā)作有快速中止作用（有效率83%），通過激活5-HT1B/1D受體緩解癥狀，但需注意心血管禁忌癥。曲坦類藥物（如舒馬曲坦）03難治性CNVS的備選方案，可能通過CB1受體調(diào)節(jié)嘔吐反射，但證據(jù)有限且需警惕精神副作用。大麻素（如屈大麻酚）04通過增強食管下括約肌壓力減少反流發(fā)作（降低68%），初始劑量5mgtid，需監(jiān)測嗜睡及肌張力影響。巴氯芬（用于反芻綜合征）二線及難治性藥物方案要點三加巴噴丁：適用于功能性嘔吐或中樞敏感化患者，通過調(diào)節(jié)鈣通道減少神經(jīng)元異常放電，起始劑量100-300mg/日，可漸增至1800mg/日。要點一要點二奧氮平（非典型抗精神病藥）：對難治性惡心嘔吐可能有效，通過多受體（5-HT2A/D2）拮抗作用緩解癥狀，但需權(quán)衡代謝綜合征風(fēng)險。局部辣椒素（CHS急性期）：可能通過耗竭P物質(zhì)減輕癥狀，但療效存在爭議，需避免與阿片類藥物聯(lián)用以防加重腸功能障礙。要點三神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的使用治療策略：非藥物干預(yù)5.行為與膳食調(diào)整建議患者采用少量、高頻次的進食方式，避免胃部過度充盈，減少胃內(nèi)壓力波動對嘔吐反射的刺激。少食多餐高脂肪和辛辣食物會延緩胃排空并刺激胃黏膜，需推薦低脂、清淡且易消化的食物如燕麥、香蕉等。避免高脂/辛辣食物進食后保持直立位30分鐘以上，通過重力作用促進胃排空，降低反流風(fēng)險，尤其適用于合并胃輕癱的患者。餐后體位管理認知行為療法（CBT）針對功能性嘔吐患者，通過識別并修正錯誤進食觀念（如“必須清空餐盤”），建立漸進式暴露訓(xùn)練，逐步適應(yīng)觸發(fā)食物。每周2-3次結(jié)構(gòu)化會談，持續(xù)8-12周。應(yīng)激管理計劃針對焦慮誘發(fā)的嘔吐，制定個性化應(yīng)對策略，如正念冥想、短暫隔離應(yīng)激源。記錄嘔吐日記，關(guān)聯(lián)情緒事件與癥狀發(fā)作頻率，識別高危情境。家庭參與干預(yù)對兒童或依賴型患者，培訓(xùn)家屬避免過度關(guān)注嘔吐行為，采用中性態(tài)度處理癥狀。建立獎勵機制強化正向進食行為，減少條件反射性嘔吐。放松訓(xùn)練整合指導(dǎo)患者進行腹式呼吸（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒）或漸進性肌肉放松，每日練習(xí)2次，每次10分鐘，降低自主神經(jīng)興奮性。可聯(lián)合生物反饋設(shè)備監(jiān)測肌電變化。心理干預(yù)措施胃輕癱綜合征01推薦促動力劑（多巴胺D2拮抗劑甲氧氯普胺10mgtid）聯(lián)合飲食調(diào)整（低殘渣流食）。頑固性病例可考慮胃電刺激或幽門肉毒桿菌毒素注射。周期性嘔吐綜合征（CVS）02急性期使用5-HT3拮抗劑（昂丹司瓊8mg靜脈注射）聯(lián)合NK1拮抗劑（阿瑞匹坦125mg首日）。預(yù)防期首選三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林10-100mg/晚），需監(jiān)測QT間期。腸系膜上動脈壓迫03建議側(cè)臥位進食，補充高熱量營養(yǎng)制劑。嚴重者行十二指腸空腸吻合術(shù)，術(shù)后聯(lián)合胰酶替代治療改善吸收不良相關(guān)嘔吐。特定病因的靶向治療特殊人群與長期管理6.妊娠相關(guān)惡心嘔吐管理妊娠期惡心嘔吐（NVP）的普遍性：NVP在孕早期發(fā)生率高達50%-80%，其中妊娠劇吐（HG）占0.3%-3.6%，嚴重影響孕婦生活質(zhì)量及胎兒發(fā)育，需早期干預(yù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：2024年指南強調(diào)以患者為中心的主觀標(biāo)準(zhǔn)（如日?；顒邮芟?、飲食障礙）替代傳統(tǒng)客觀指標(biāo)（如體重下降、酮癥），提高HG的早期識別率。治療策略的優(yōu)化：一線藥物（多西拉敏/維生素B6、抗組胺藥）安全性明確，二線藥物（昂丹司瓊、甲氧氯普胺）需權(quán)衡風(fēng)險，補液首選含鉀0.9%氯化鈉溶液并監(jiān)測電解質(zhì)。預(yù)防性用藥三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）是CVS預(yù)防的一線藥物，需從低劑量（10mg/日）逐步調(diào)整至有效劑量（可達100mg/日）。非藥物干預(yù)心理支持、規(guī)律飲食及避免誘因（如應(yīng)激、睡眠不足）是長期管理的關(guān)鍵。急性期治療首選昂丹司瓊（5-HT3拮抗劑），舒馬曲坦對CVS發(fā)作中止有效率達83%，阿瑞匹坦（NK-1拮抗劑）可作為備選。兒童青少年管理要點